中國(guó)老年糖尿病診療指南2024一、指南目的本指南旨在為臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員提供全面、科學(xué)、實(shí)用的老年糖尿病診療指導(dǎo)，以提高老年糖尿病的診斷準(zhǔn)確性、治療有效性和管理規(guī)范性，改善老年糖尿病患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者壽命。同時(shí)，也為老年糖尿病患者及其家屬提供健康教育和自我管理的參考，促進(jìn)患者積極參與疾病的管理。二、前置條件1.專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)參與老年糖尿病診療的醫(yī)生應(yīng)具備扎實(shí)的內(nèi)分泌學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的糖尿病診療培訓(xùn)，熟悉糖尿病的診斷、治療和管理原則。護(hù)士應(yīng)掌握糖尿病護(hù)理技能，包括血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技術(shù)、低血糖處理等，能夠?yàn)榛颊咛峁?zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)。營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)熟悉糖尿病飲食治療原則，能夠根據(jù)患者的個(gè)體情況制定合理的飲食計(jì)劃。2.診療設(shè)備和藥品醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備完善的血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備，如血糖儀、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等，確保能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地監(jiān)測(cè)患者血糖。擁有糖化血紅蛋白檢測(cè)設(shè)備，以便定期評(píng)估患者的血糖控制情況。儲(chǔ)備常用的降糖藥物，包括口服降糖藥和胰島素等，以及治療糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)藥物。3.患者基本信息了解患者的年齡、性別、身高、體重、生活方式（如飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等）、既往病史（包括是否有其他慢性疾病）、家族病史（尤其是糖尿病家族史）等基本信息。掌握患者目前的血糖水平、糖化血紅蛋白水平、肝腎功能、血脂等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。三、老年糖尿病的診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病具有典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。無(wú)典型糖尿病癥狀時(shí)，需另日復(fù)查核實(shí)。若兩次不同時(shí)間的血糖檢測(cè)結(jié)果均達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為糖尿病。2.糖尿病前期空腹血糖受損（IFG）：FPG6.1～＜7.0mmol/L，糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L。糖耐量減低（IGT）：FPG＜7.0mmol/L，糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖7.8～＜11.1mmol/L。（二）診斷流程1.病史采集詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的癥狀，如是否有口渴、多飲、多尿、乏力、視力模糊等，以及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度和變化情況。了解患者的生活方式，包括飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)量、吸煙、飲酒等情況。詢(xún)問(wèn)患者的既往病史，如是否有高血壓、冠心病、腦血管疾病、腎臟疾病等，以及是否有糖尿病家族史。2.體格檢查測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI=體重（kg）/身高（m）2），評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和肥胖程度。測(cè)量血壓，了解患者的血壓水平，因?yàn)楦哐獕菏翘悄虿〕Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥之一。檢查眼底，觀察是否有糖尿病視網(wǎng)膜病變。檢查足部，評(píng)估是否有糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)因素，如足部感覺(jué)減退、皮膚破損等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血糖檢測(cè)空腹血糖：患者至少禁食8小時(shí)后采集靜脈血檢測(cè)血糖。隨機(jī)血糖：任意時(shí)間采集靜脈血或指尖血檢測(cè)血糖。葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：當(dāng)空腹血糖或隨機(jī)血糖異常但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可進(jìn)行OGTT?；颊咴诳崭?fàn)顟B(tài)下口服含75g無(wú)水葡萄糖的水溶液300ml，分別于服糖前、服糖后1小時(shí)、2小時(shí)采集靜脈血檢測(cè)血糖。糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測(cè)：反映患者近2～3個(gè)月的平均血糖水平，是評(píng)估血糖控制情況的重要指標(biāo)。一般建議每3～6個(gè)月檢測(cè)一次。其他檢查：檢測(cè)血脂、肝腎功能、尿常規(guī)等，了解患者的代謝情況和是否存在糖尿病并發(fā)癥。四、老年糖尿病的治療（一）治療目標(biāo)1.血糖控制目標(biāo)對(duì)于大多數(shù)老年糖尿病患者，建議將HbA1c控制在7.0%～7.5%。但對(duì)于身體狀況較好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可考慮將HbA1c控制在7.0%以下；而對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命較短、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，HbA1c控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬至8.0%～8.5%?？崭寡强刂圃?.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～11.0mmol/L。2.其他代謝指標(biāo)控制目標(biāo)血壓：一般患者控制在130/80mmHg以下；對(duì)于年齡較大、存在心腦血管疾病等情況的患者，血壓可控制在140/90mmHg以下。血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）控制在2.6mmol/L以下；對(duì)于合并心血管疾病的患者，LDLC應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。（二）治療方法1.生活方式干預(yù)飲食治療控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量等計(jì)算每日所需的總熱量。一般來(lái)說(shuō)，輕體力活動(dòng)的老年患者每日每公斤理想體重所需熱量為25～30kcal，中體力活動(dòng)為30～35kcal，重體力活動(dòng)為35kcal以上。合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪：碳水化合物占總熱量的50%～60%，應(yīng)選擇復(fù)雜碳水化合物，如全麥面包、糙米等；蛋白質(zhì)占總熱量的15%～20%，以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)等；脂肪占總熱量的20%～30%，選擇不飽和脂肪酸，如橄欖油、魚(yú)油等。增加膳食纖維攝入：多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物，每日膳食纖維攝入量應(yīng)達(dá)到25～30g。合理安排餐次：建議少食多餐，定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食。一般可將每日總熱量分為三餐或五餐。運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)方式：選擇適合老年患者的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)能力而定。一般以運(yùn)動(dòng)時(shí)心率達(dá)到（170年齡）次/分為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可分5天進(jìn)行，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘左右。也可進(jìn)行一些抗阻運(yùn)動(dòng)，如舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練等，每周2～3次。注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臒嵘砘顒?dòng)，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行放松活動(dòng)。避免在空腹或血糖過(guò)高時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等低血糖癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并及時(shí)補(bǔ)充糖分。2.藥物治療口服降糖藥二甲雙胍：是治療2型糖尿病的一線(xiàn)藥物，可改善胰島素抵抗，降低肝糖輸出。常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等。腎功能不全（eGFR＜45ml/min/1.73m2）患者禁用?；请孱?lèi)藥物：通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖。常見(jiàn)藥物有格列本脲、格列齊特等。不良反應(yīng)主要是低血糖，使用時(shí)應(yīng)注意劑量調(diào)整。格列奈類(lèi)藥物：作用機(jī)制與磺脲類(lèi)相似，但起效快、作用時(shí)間短，可更好地模擬生理性胰島素分泌。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈等，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。α糖苷酶抑制劑：通過(guò)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖。常見(jiàn)藥物有阿卡波糖、伏格列波糖等。不良反應(yīng)主要為胃腸道脹氣、腹瀉等。噻唑烷二酮類(lèi)藥物：可增加胰島素敏感性，改善血糖控制。但可能會(huì)引起水鈉潴留、體重增加等不良反應(yīng)，有心力衰竭、活動(dòng)性肝病等患者禁用。二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑：通過(guò)抑制DPP4活性，減少胰高血糖素樣肽1（GLP1）的降解，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。常見(jiàn)藥物有西格列汀、沙格列汀等，安全性較好，不良反應(yīng)較少。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：通過(guò)抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液排出，降低血糖。還具有降低體重、血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等作用。常見(jiàn)藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈等?？赡軙?huì)引起泌尿生殖系統(tǒng)感染等不良反應(yīng)。胰島素治療當(dāng)口服降糖藥不能有效控制血糖或存在口服降糖藥使用禁忌時(shí)，可考慮使用胰島素治療。胰島素的種類(lèi)包括短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素等。根據(jù)患者的血糖情況和需求選擇合適的胰島素劑型和劑量。胰島素的使用方法包括皮下注射和胰島素泵治療。皮下注射時(shí)應(yīng)注意注射部位的輪換，避免局部脂肪萎縮或硬結(jié)形成。胰島素泵治療可更精確地模擬生理性胰島素分泌，提高血糖控制效果，但價(jià)格相對(duì)較高。3.血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者使用血糖儀進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖控制情況和治療方案確定監(jiān)測(cè)頻率。一般來(lái)說(shuō)，血糖控制較差或使用胰島素治療的患者應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，如每天監(jiān)測(cè)4～7次；血糖控制穩(wěn)定的患者可適當(dāng)減少監(jiān)測(cè)次數(shù)，如每周監(jiān)測(cè)2～3次。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)：對(duì)于血糖波動(dòng)較大、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高或難以解釋的血糖異常的患者，可考慮使用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者72小時(shí)的血糖變化，更全面地了解患者的血糖波動(dòng)情況。五、老年糖尿病并發(fā)癥的防治（一）糖尿病心血管并發(fā)癥1.冠心病控制危險(xiǎn)因素：嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。藥物治療：使用抗血小板藥物，如阿司匹林，預(yù)防血栓形成；使用他汀類(lèi)藥物降低血脂，穩(wěn)定斑塊；使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）改善心肌重構(gòu)，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。血運(yùn)重建治療：對(duì)于嚴(yán)重冠心病患者，可根據(jù)病情選擇冠狀動(dòng)脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。2.心力衰竭控制液體攝入：根據(jù)患者的病情和心功能情況，合理控制液體攝入量，避免水鈉潴留。藥物治療：使用利尿劑減輕水腫，使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等改善心肌重構(gòu)，降低死亡率。心臟再同步化治療（CRT）：對(duì)于符合適應(yīng)證的患者，可考慮CRT治療，改善心臟功能。（二）糖尿病腎病1.早期篩查：定期檢測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。一般建議每年檢測(cè)一次UACR和eGFR。2.控制血糖和血壓：嚴(yán)格控制血糖，使HbA1c達(dá)標(biāo)；血壓控制在130/80mmHg以下，可使用ACEI或ARB類(lèi)藥物降低尿蛋白，延緩腎病進(jìn)展。3.飲食調(diào)整：限制蛋白質(zhì)攝入，一般蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg·d），對(duì)于腎功能不全患者，可進(jìn)一步降低至0.6g/（kg·d），并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。4.腎臟替代治療：當(dāng)患者進(jìn)展到終末期腎病時(shí)，可根據(jù)患者的情況選擇血液透析、腹膜透析或腎移植等腎臟替代治療方法。（三）糖尿病視網(wǎng)膜病變1.定期篩查：建議老年糖尿病患者每年進(jìn)行一次眼底檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。對(duì)于有視力下降、視物模糊等癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行眼底檢查。2.控制血糖、血壓和血脂：良好的血糖、血壓和血脂控制可延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。3.藥物治療：對(duì)于早期視網(wǎng)膜病變，可使用改善微循環(huán)的藥物，如羥苯磺酸鈣等。4.激光治療和手術(shù)治療：對(duì)于增殖性視網(wǎng)膜病變或嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變，可進(jìn)行激光光凝治療；對(duì)于玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等情況，可考慮手術(shù)治療。（四）糖尿病足1.足部護(hù)理每天檢查足部，觀察是否有皮膚破損、水皰、紅腫等情況。保持足部清潔，每天用溫水洗腳，水溫不宜過(guò)高，避免燙傷。選擇合適的鞋襪，避免穿緊身鞋和高跟鞋，襪子應(yīng)選擇透氣性好的棉質(zhì)襪子。2.控制血糖和改善循環(huán)：嚴(yán)格控制血糖，使用改善微循環(huán)的藥物，如前列地爾等，促進(jìn)足部血液循環(huán)。3.預(yù)防感染：對(duì)于足部有破損或潰瘍的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)處理，并使用抗生素預(yù)防感染。4.手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重的糖尿病足患者，如足部壞疽等，可能需要進(jìn)行截肢手術(shù)。六、老年糖尿病的綜合管理1.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作組建由內(nèi)分泌科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、眼科醫(yī)生、腎內(nèi)科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同為老年糖尿病患者提供全面的診療服務(wù)。定期召開(kāi)多學(xué)科病例討論會(huì)，對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估和討論，制定個(gè)性化的治療方案。2.健康教育對(duì)患者及其家屬進(jìn)行糖尿病健康教育，包括糖尿病的基本知識(shí)、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防治等方面的內(nèi)容。通過(guò)舉辦糖尿病健康講座、發(fā)放宣傳資料、一對(duì)一指導(dǎo)等方式，提高患者及其家屬對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)和自我管理能力。3.定期隨訪建立患者隨訪檔案，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。一般建議每3個(gè)月進(jìn)行一次門(mén)診隨訪，了解患者的血糖控制情況、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生情況等，并根據(jù)患者的病情調(diào)整治療方案。對(duì)于病情不穩(wěn)定或有并發(fā)癥的患者，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。七、常見(jiàn)問(wèn)題與排錯(cuò)提示（一）低血糖問(wèn)題1.原因藥物劑量過(guò)大，尤其是使用磺脲類(lèi)藥物或胰島素時(shí)。飲食不規(guī)律，進(jìn)食過(guò)少或未按時(shí)進(jìn)餐。運(yùn)動(dòng)量過(guò)大。2.表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗、手抖、饑餓感等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)昏迷。3.處理方法立即給予患者含糖食物，如糖果、餅干、果汁等，以快速升高血糖。若患者意識(shí)不清，應(yīng)立即送往醫(yī)院，靜脈注射葡萄糖溶液。4.預(yù)防措施合理調(diào)整藥物劑量，避免藥物過(guò)量。規(guī)律飲食，定時(shí)定量進(jìn)餐。運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)增加碳水化合物的攝入，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)血糖。（二）血糖波動(dòng)大問(wèn)題1.原因飲食控制不佳，攝入過(guò)多高糖、高脂肪食物。運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，運(yùn)動(dòng)量忽大忽小。藥物治療方案不合理，藥物劑量不合適或藥物種類(lèi)選擇不當(dāng)。應(yīng)激狀態(tài)，如感染、外傷、情緒波動(dòng)等。2.處理方法調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制飲食。制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，保持運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性。評(píng)估藥物治療方案，根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整藥物劑