2025年病歷書寫規(guī)范考試試題(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范（2023年修訂版）》，住院病歷中入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時2.門急診病歷中“主訴”的書寫要求是：A.患者感受最痛苦的癥狀或體征+持續(xù)時間B.醫(yī)生對疾病的初步判斷C.實驗室檢查的異常結(jié)果D.既往治療經(jīng)過3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間？A.2小時B.4小時C.6小時D.12小時4.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？A.第一助手，24小時B.手術(shù)者，24小時C.麻醉醫(yī)師，12小時D.巡回護(hù)士，8小時5.關(guān)于電子病歷的修改，以下符合規(guī)范的是：A.實習(xí)醫(yī)生可直接修改上級醫(yī)師已簽名的病歷B.修改時需保留原內(nèi)容并標(biāo)注修改人、修改時間C.為保持病歷整潔，可刪除錯誤內(nèi)容后重新錄入D.僅需在電子系統(tǒng)中備注“已修改”即可6.首次病程記錄中“擬診討論”部分不包括：A.鑒別診斷依據(jù)B.初步診斷及依據(jù)C.患者社會關(guān)系分析D.診斷尚不明確時的進(jìn)一步檢查計劃7.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時8.門診病歷中“處理意見”不包括：A.開具的藥物名稱及用法B.建議的檢查項目C.患者家屬聯(lián)系方式D.隨診要求及時間9.住院患者的體溫單中，“手術(shù)（操作）后天數(shù)”應(yīng)從何時開始記錄？A.手術(shù)結(jié)束時B.術(shù)后返回病房時C.手術(shù)當(dāng)日D.術(shù)后第1天10.關(guān)于病歷簽名規(guī)范，以下正確的是：A.進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷無需帶教老師審核簽名B.電子病歷需使用經(jīng)認(rèn)證的電子簽名C.實習(xí)醫(yī)生可代上級醫(yī)師簽名D.簽名只需寫姓氏，無需全名11.新生兒病歷中“胎次、產(chǎn)次”的記錄應(yīng)：A.僅記錄本次妊娠情況B.記錄母親所有妊娠及分娩史C.僅記錄活產(chǎn)次數(shù)D.由護(hù)士單獨(dú)填寫12.急診留觀病歷的記錄頻率要求是：A.每4小時記錄1次B.病情穩(wěn)定者每日至少記錄1次C.僅記錄首次及離觀時情況D.每2小時記錄1次13.輸血記錄中無需包含的內(nèi)容是：A.輸血前評估（如血紅蛋白值）B.輸血品種及量C.輸血過程觀察（如有無不良反應(yīng)）D.供血者姓名及血型14.有創(chuàng)操作記錄應(yīng)在操作結(jié)束后幾小時內(nèi)完成？A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時15.中醫(yī)病歷中“舌脈”的記錄要求是：A.僅記錄典型舌象，脈診可省略B.描述舌色、舌形、舌苔及脈象特征C.由實習(xí)醫(yī)生代記，無需確認(rèn)D.僅記錄“舌淡紅，苔薄白，脈弦”等固定術(shù)語16.病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)：A.每日至少記錄1次B.每12小時記錄1次C.根據(jù)病情變化隨時記錄D.僅記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容17.病歷中“既往史”不包括：A.傳染病史B.預(yù)防接種史C.食物過敏史D.配偶健康狀況18.影像檢查報告應(yīng)在檢查完成后幾小時內(nèi)歸入病歷？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時19.關(guān)于死亡病例討論記錄，以下錯誤的是：A.應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成B.記錄內(nèi)容包括死亡原因、診療過程總結(jié)C.僅需經(jīng)治醫(yī)師參與討論D.討論記錄需主持人簽名20.電子病歷系統(tǒng)需具備的核心功能不包括：A.防篡改技術(shù)B.結(jié)構(gòu)化錄入模板C.患者隱私保護(hù)D.自動生成診斷結(jié)論二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀B.真實C.及時D.美觀2.需要上級醫(yī)師審核并簽名的病歷記錄有：A.入院記錄B.手術(shù)記錄C.日常病程記錄D.死亡記錄3.門急診病歷應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.主訴B.現(xiàn)病史C.輔助檢查結(jié)果D.診斷及處理意見4.電子病歷的保存要求包括：A.長期保存B.至少保存30年C.符合國家電子數(shù)據(jù)存儲規(guī)范D.可隨時覆蓋舊版本5.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括：A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況6.手術(shù)安全核查記錄中需三方核對的內(nèi)容有：A.患者身份（姓名、性別、年齡）B.手術(shù)方式及部位C.麻醉方式D.手術(shù)器械清點結(jié)果7.中醫(yī)病歷中“辨證分析”應(yīng)包含：A.四診摘要B.證型及依據(jù)C.中醫(yī)治法D.西醫(yī)診斷8.病危患者的病程記錄需重點記錄：A.生命體征變化B.搶救措施及效果C.上級醫(yī)師會診意見D.患者心理狀態(tài)9.病歷中“家族史”應(yīng)記錄：A.父母健康狀況B.兄弟姐妹健康狀況C.子女健康狀況D.配偶健康狀況10.病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括：A.書寫及時性B.內(nèi)容完整性C.術(shù)語規(guī)范性D.簽名有效性三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷可獨(dú)立歸檔。（）2.搶救記錄補(bǔ)記時需注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時間。（）3.電子病歷修改后，原內(nèi)容可完全刪除。（）4.手術(shù)記錄中需記錄術(shù)中出血量、輸血量及用藥情況。（）5.門診病歷中“現(xiàn)病史”可僅記錄本次發(fā)病情況，無需追溯既往類似癥狀。（）6.死亡記錄需包含死亡前的搶救過程及死亡時間。（）7.中醫(yī)病歷中“辨證”可直接使用“氣滯血瘀”等證型，無需描述依據(jù)。（）8.輸血記錄中需記錄輸血前患者的血型及交叉配血結(jié)果。（）9.急診留觀病歷中，病情穩(wěn)定患者可2日記錄1次。（）10.病歷中“主訴”可用診斷性術(shù)語（如“冠心病3年”）。（）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷在書寫規(guī)范上的主要異同點。2.首次病程記錄的“病例特點”應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？3.手術(shù)記錄的必填內(nèi)容包括哪些？（至少列出6項）4.門急診病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要求有哪些？5.死亡病例討論記錄的內(nèi)容應(yīng)包括哪些部分？五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：患者張某，女，55歲，因“間斷胸痛3天，加重2小時”于2024年12月10日10:00就診于某醫(yī)院急診科。實習(xí)醫(yī)生小王接診后，記錄如下：“患者胸痛，開心電圖檢查，結(jié)果示ST段抬高，診斷為急性心梗，予硝酸甘油舌下含服?！蔽刺顚懹涗洉r間，無醫(yī)師簽名。問題：指出該門急診病歷書寫中的不規(guī)范之處，并說明正確做法。案例2：某患者因“胃癌”于2024年11月20日14:00入院，經(jīng)治醫(yī)師李某于11月21日15:00完成入院記錄（未上級醫(yī)師審核）。首次病程記錄內(nèi)容為：“患者老年女性，胃癌病史，予完善檢查?！睙o鑒別診斷。11月25日10:00行胃癌根治術(shù)，手術(shù)記錄由第一助手書寫，未記錄術(shù)中出血量。11月28日患者突發(fā)心跳驟停，搶救至11:30成功，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日18:00補(bǔ)記搶救記錄（未注明補(bǔ)記時間）。12月5日患者死亡，死亡記錄于12月7日完成，無上級醫(yī)師簽名。問題：指出該住院病歷中的5處以上不規(guī)范內(nèi)容，并說明依據(jù)。參考答案一、單項選擇題1.C2.A3.C4.B5.B6.C7.C8.C9.C10.B11.B12.B13.D14.A15.B16.C17.D18.D19.C20.D二、多項選擇題1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.×四、簡答題1.主要異同點：相同點：均需遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范原則；內(nèi)容要素（主訴、現(xiàn)病史等）一致；需經(jīng)合法授權(quán)人員簽名。不同點：電子病歷需使用結(jié)構(gòu)化模板，修改時保留原內(nèi)容及修改痕跡；采用電子簽名（需符合《電子簽名法》）；存儲需符合國家電子數(shù)據(jù)管理規(guī)范（至少30年）；紙質(zhì)病歷需手寫或打印后手寫簽名，修改時劃雙線并簽名。2.病例特點應(yīng)提煉患者的關(guān)鍵信息，包括：①年齡、性別等一般情況；②主訴及現(xiàn)病史的核心癥狀（如胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間）；③陽性體征（如心臟雜音、腹部壓痛）；④關(guān)鍵輔助檢查結(jié)果（如心電圖ST段抬高、心肌酶升高）；⑤既往史中與本次疾病相關(guān)的重要病史（如高血壓、糖尿?。虎抻需b別意義的陰性癥狀/體征（如無咳嗽、無外傷史）。3.手術(shù)記錄必填內(nèi)容：①手術(shù)日期、時間、地點；②患者姓名、性別、年齡、住院號；③手術(shù)者、助手、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士姓名；④麻醉方式及效果；⑤手術(shù)切口部位、方式、長度；⑥術(shù)中探查情況（如腫瘤大小、位置、浸潤范圍）；⑦手術(shù)步驟（如切除范圍、吻合方式）；⑧術(shù)中出血量、輸血量、補(bǔ)液量；⑨術(shù)中用藥及特殊處理（如血管活性藥物使用）；⑩術(shù)后標(biāo)本送檢情況；?術(shù)后患者生命體征及去向（如送ICU）。4.門急診“現(xiàn)病史”書寫要求：①起病時間、誘因（如勞累、情緒激動）；②癥狀特點（部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、加重/緩解因素）；③伴隨癥狀（如胸痛伴大汗、惡心）；④診療經(jīng)過（外院檢查、用藥及效果）；⑤一般情況（飲食、睡眠、二便）；⑥與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀（如無發(fā)熱、無呼吸困難）；⑦記錄需具體、連貫，避免籠統(tǒng)描述（如“癥狀加重”需說明如何加重）。5.死亡病例討論記錄內(nèi)容：①討論時間、地點、主持人及參加人員（姓名、職稱）；②患者一般信息（姓名、年齡、住院號、入院時間）；③入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄關(guān)鍵檢查、治療措施及效果）；④死亡時間、直接死因及根本死因分析；⑤診療過程中的經(jīng)驗總結(jié)（如診斷是否及時、治療是否規(guī)范）；⑥存在的問題及改進(jìn)措施（如檢查延遲、溝通不足）；⑦記錄人及主持人簽名。五、案例分析題案例1不規(guī)范之處及正確做法：①無主訴：應(yīng)記錄“間斷胸痛3天，加重2小時”；②現(xiàn)病史不完整：未描述胸痛性質(zhì)（如壓榨性）、部位（心前區(qū)）、伴隨癥狀（如大汗）、緩解因素（休息是否緩解）；③無輔助檢查結(jié)果具體描述：應(yīng)記錄心電圖具體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高情況（如V1V4導(dǎo)聯(lián)）；④無處理意見細(xì)節(jié)：應(yīng)注明硝酸甘油劑量（如0.5mg）及給藥方式；⑤未填寫記錄時間：需記錄接診時間（10:00）及記錄完成時間；⑥無醫(yī)師簽名：實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并簽名。案例2不規(guī)范內(nèi)容及依據(jù)：①入院記錄未在24小時內(nèi)完成：患者11月20日14:00入院，入院記錄應(yīng)于11月21日14:00前完成，實際15:00完成（超時1小時）；②入院記錄無上級醫(yī)師審核簽名：入院記錄需經(jīng)主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審核并簽名；③首次病程記錄無鑒別診斷：需列出可能的鑒別診斷（如心絞痛、主動脈夾層）及依據(jù)；④手術(shù)記錄由第一助手書寫：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者本人書寫