多學科協(xié)作下的個體化腦積水治療方案演講人01多學科協(xié)作下的個體化腦積水治療方案02引言：腦積水治療的復雜性與多學科協(xié)作的必然性引言：腦積水治療的復雜性與多學科協(xié)作的必然性腦積水作為一種因腦脊液循環(huán)障礙導致腦室系統(tǒng)擴大和顱內(nèi)壓異常增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其病因復雜（先天性、獲得性、感染性、腫瘤性等）、臨床表現(xiàn)多樣（頭痛、嘔吐、認知障礙、步態(tài)異常等），且患者年齡、基礎疾病、病理生理狀態(tài)存在顯著個體差異。傳統(tǒng)單一學科診療模式（如僅依賴神經(jīng)外科或神經(jīng)內(nèi)科）常因視角局限，難以全面評估患者病情，導致治療方案針對性不足、預后欠佳。例如，對于老年正常壓力腦積水（NPH）患者，若僅關注影像學上的腦室擴大而忽視認知功能評估，可能誤判手術適應癥；對于合并嚴重凝血功能障礙的腦積水患兒，神經(jīng)外科手術需聯(lián)合血液科制定圍手術期抗凝方案，以降低出血風險。作為臨床一線工作者，我曾接診過一位32歲女性患者，因頭部外傷后梗阻性腦積水在外院行腦室腹腔分流術，術后反復出現(xiàn)分流管堵管和感染，生活質(zhì)量嚴重下降。經(jīng)神經(jīng)外科、影像科、感染科、康復科MDT會診，發(fā)現(xiàn)其分流管位置不當、合并顱內(nèi)隱匿性感染，引言：腦積水治療的復雜性與多學科協(xié)作的必然性遂調(diào)整手術方式（改為內(nèi)鏡第三腦室造瘺術+抗感染治療），并結合康復訓練，最終患者恢復正常生活。這一案例深刻揭示：腦積水治療絕非單一手術操作，而是需要整合多學科智慧、以患者為中心的系統(tǒng)性工程。因此，構建多學科協(xié)作（MDT）模式下的個體化治療方案，是提升腦積水診療精準度、改善患者預后的必然選擇。03腦積水的病理基礎與臨床分型：個體化治療的前提病理生理機制的核心環(huán)節(jié)腦積水的本質(zhì)是腦脊液（CSF）循環(huán)動力學失衡，核心環(huán)節(jié)包括：1.生成過多：脈絡叢乳頭狀瘤、脈絡叢增生等疾病導致CSF分泌量超過正常分泌速率（成人約0.35ml/min，兒童約0.2ml/min）；2.吸收障礙：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、靜脈竇血栓等導致蛛網(wǎng)膜顆粒損傷或纖維化，影響CSF吸收（正常吸收率約80%）；3.循環(huán)梗阻：中腦導水管狹窄、第四腦室出口閉塞（如Dandy-Walker綜合征）、顱內(nèi)占位性病變等阻塞CSF循環(huán)通路（梗阻性腦積水的主要機制）。上述機制常并存或相互轉化，如外傷后腦室內(nèi)出血可導致急性梗阻，后期血塊吸收不fully則可能引起蛛網(wǎng)膜粘連導致交通性腦積水。理解這些病理生理過程，是制定個體化治療方案的基礎——例如，對CSF生成過多的患者，需優(yōu)先病因治療（如切除脈絡叢腫瘤），而非單純依賴分流手術。臨床分型與個體化診療的關聯(lián)基于病因、病理生理和影像學特征，腦積水可分為以下類型，每種類型的治療策略存在本質(zhì)差異：|分型|常見病因|核心特征|個體化治療要點||------------------|---------------------------------------|---------------------------------------|---------------------------------------------||梗阻性腦積水|中腦導水管狹窄、第四腦室腫瘤、Chiari畸形|腦室系統(tǒng)呈“asymmetric擴張”，梗阻部位近端腦室顯著擴大|解除梗阻（如ETV、腫瘤切除），避免不必要的分流|臨床分型與個體化診療的關聯(lián)|交通性腦積水|蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、靜脈竇血栓|全腦室擴大，蛛網(wǎng)膜下腔未見CSF流動受阻|以改善CSF吸收為主（如L-P分流、病因治療）||正常壓力腦積水|老年退行性病變、頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血|腦室擴大但顱內(nèi)壓正常，步態(tài)-認知-尿失禁三聯(lián)征|嚴格篩選手術適應癥（如CSF釋放試驗陽性）||復雜性腦積水|分流術后感染/堵管、腦脊液漏、反復分流依賴|多次手術史，合并感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥|個體化分流裝置選擇（如可調(diào)壓分流管），多學科圍手術期管理|臨床分型與個體化診療的關聯(lián)例如，對于梗阻性腦積水患兒，內(nèi)鏡第三腦室造瘺術（ETV）因避免腹腔并發(fā)癥成為首選；而對于交通性腦積水患者，ETV成功率較低（約30%-50%），需優(yōu)先考慮腦室腹腔分流術（VP）或腰大池腹腔分流術（L-P）。因此，精準的臨床分型是制定個體化方案的第一步，需結合影像學（MRI腦脊液電影成像、CT腦室造影）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查綜合判斷。04多學科協(xié)作的核心架構：從“單兵作戰(zhàn)”到“團隊整合”多學科協(xié)作的核心架構：從“單兵作戰(zhàn)”到“團隊整合”腦積水治療涉及多學科交叉，需構建以“患者為中心、神經(jīng)外科為主導、多學科協(xié)同”的MDT架構。各學科職責明確、信息互通，是實現(xiàn)個體化治療的關鍵。MDT團隊的學科組成與核心職責1.神經(jīng)外科：作為主導學科，負責手術方案制定（ETV、VP、L-P等）、術中神經(jīng)功能監(jiān)測（如體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位）及術后并發(fā)癥處理（如分流管調(diào)整、感染灶清除）。需結合患者年齡（兒童ETV成功率高于成人）、病因（腫瘤性腦積水需優(yōu)先切除病灶）和基礎狀態(tài)（如凝血功能）選擇術式。2.神經(jīng)內(nèi)科：負責腦積水的內(nèi)科評估與治療，包括：-與正常壓力腦積水、阿爾茨海默病等疾病的鑒別診斷（通過認知量表MMSE、MoCA，腦脊液Aβ、tau蛋白檢測）；-合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的處理（如癲癇患者需調(diào)整抗癲癇藥物，避免與抗凝藥物相互作用）；-術后神經(jīng)功能康復指導（如認知訓練、步態(tài)平衡訓練）。MDT團隊的學科組成與核心職責-結構影像：MRIT2加權像觀察腦室擴大程度，F(xiàn)LAIR序列判斷腦脊液流動信號；-功能影像：CT腦室造影（CTV）顯示分流管通暢性，相位對比MRI（PC-MRI）量化腦脊液流動動力學；-術中影像：神經(jīng)導航輔助下精準定位造瘺部位或分流管尖端位置。3.影像科：提供精準的影像學評估，包括：14.感染科：針對感染性腦積水（如腦膜炎后腦積水）或術后感染，制定抗感染方案，包括：-腦脊液病原學檢測（涂片、培養(yǎng)、宏基因組測序）；-抗菌藥物選擇（需透過血腦屏障，如萬古霉素、頭孢曲松）；-感染性分流管的處理（是否需要拔管及重新置管時機）。2MDT團隊的學科組成與核心職責5.康復科：負責圍手術期功能康復，包括：-運動功能：針對腦積水導致的肢體痙攣、步態(tài)異常，采用Bobath技術、PNF技術訓練；-認知功能：通過認知康復訓練（注意力、記憶力訓練）改善NPH患者的認知障礙；-生活質(zhì)量：指導日常生活活動（ADL）訓練，提高患者自理能力。6.護理團隊：實施全程化護理，包括：-術前評估：心理疏導（緩解患者對手術的恐懼）、營養(yǎng)支持（改善低蛋白血癥）；-術后護理：分流管護理（避免牽拉、感染）、并發(fā)癥觀察（如發(fā)熱、頭痛、嘔吐）；-出院指導：分流泵按壓方法、隨訪時間識別異常信號（如分流管皮下積液）。7.遺傳學與產(chǎn)前診斷科：針對先天性腦積水（如先天性中腦導水管狹窄），進行基因檢測（如L1CAM基因突變與X連鎖腦積水相關），為家族遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷提供依據(jù)。MDT的運行機制與決策流程MDT的有效運行需建立標準化流程，確保多學科意見整合與決策科學性：1.病例篩選與資料準備：由神經(jīng)外科主管醫(yī)師篩選復雜病例（如多次手術失敗、合并多系統(tǒng)疾?。?，收集完整資料（影像學、病史、檢驗結果、既往治療記錄）。2.多學科討論：每周固定時間召開MDT會議，各學科專家從專業(yè)角度發(fā)表意見：-神經(jīng)外科：評估手術指征、術式選擇及風險；-神經(jīng)內(nèi)科：鑒別診斷、內(nèi)科治療可行性；-影像科：解讀影像學特征、明確病因；-其他學科：提出圍手術期管理建議（如感染科預防性抗生素方案）。MDT的運行機制與決策流程3.決策共識與方案制定：通過投票或協(xié)商達成共識，形成個體化治療方案（如“對65歲NPH患者，先行CSF釋放試驗，若陽性則行可調(diào)壓VP分流術，術后由康復科指導認知訓練”）。4.方案執(zhí)行與反饋：由主管醫(yī)師執(zhí)行方案，MDT團隊定期隨訪（術后1周、1個月、3個月），評估療效（影像學變化、臨床癥狀改善）并動態(tài)調(diào)整方案（如可調(diào)壓分流管壓力調(diào)整）。MDT模式的優(yōu)勢與實踐案例與傳統(tǒng)診療模式相比，MDT能顯著提升診療質(zhì)量。一項納入120例復雜性腦積水患者的研究顯示，MDT治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率（18%vs35%）再手術率（12%vs28%）均顯著低于傳統(tǒng)治療組（P<0.05）。例如，我團隊曾收治一例28歲男性患者，因顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后交通性腦積水，合并癲癇和凝血功能障礙。MDT討論中，神經(jīng)外科提出“分期手術”：先由神經(jīng)內(nèi)科控制癲癇、血液科糾正凝血功能（INR控制在1.5-2.0），再行L-P分流術（避免VP分流導致的腹腔并發(fā)癥）；術后康復科指導抗癲癇藥物調(diào)整和認知訓練，患者6個月后恢復正常工作。這一案例充分體現(xiàn)了MDT“多學科協(xié)作、個體化決策”的優(yōu)勢。05個體化治療方案的制定流程：從評估到?jīng)Q策的系統(tǒng)化路徑個體化治療方案的制定流程：從評估到?jīng)Q策的系統(tǒng)化路徑個體化治療方案的制定需基于全面評估，結合患者具體情況（年齡、病因、合并癥、生活質(zhì)量期望）制定“量體裁衣”式的治療策略。具體流程如下：第一步：全面評估——個體化決策的基礎1.病史采集：-現(xiàn)病史：起病急緩（急性腦積水常表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐，慢性腦積水以認知障礙為主）、癥狀演變（如NPH患者的步態(tài)障礙從“拖步”發(fā)展為“無法行走”）、既往治療史（如分流次數(shù)、抗感染藥物使用史）。-既往史：重點關注凝血功能障礙、肝腎功能、糖尿?。ㄔ黾痈腥撅L險）、癲癇史（可能影響術后抗凝方案）。-家族史：先天性腦積水需詢問家族遺傳病史（如家族性中腦導水管狹窄）。第一步：全面評估——個體化決策的基礎2.影像學與功能評估：-影像學檢查：-頭顱CT：快速評估腦室擴大程度和急性梗阻（如腦室額角“尖角征”提示梗阻性腦積水）；-頭顱MRI（含腦脊液電影）：觀察腦室形態(tài)（梗阻性腦積水呈“典型三腦室擴張”）、腦脊液流動信號（如導水管區(qū)域無流動提示梗阻）、腦實質(zhì)情況（如白質(zhì)變性提示長期腦積水）；-CTV/MRV：排除靜脈竇血栓導致的交通性腦積水。-功能評估：第一步：全面評估——個體化決策的基礎-神經(jīng)功能：采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評估意識狀態(tài)，F(xiàn)ugl-Meyer量表評估運動功能；-認知功能：MMSE（簡易精神狀態(tài)檢查）、MoCA（蒙特利爾認知評估）篩查癡呆，NPH量表（步態(tài)、認知、尿失禁評分）評估NPH嚴重程度；-生活質(zhì)量：采用SF-36量表（健康調(diào)查簡表）評估患者生活質(zhì)量基線。3.實驗室檢查：-腦脊液檢查：壓力（正常70-200mmH?O）、常規(guī)（白細胞、蛋白，感染性腦積水白細胞升高）、生化（葡萄糖、氯化物）、病原學檢測（涂片、培養(yǎng)、NGS）；-血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能：評估手術耐受性；-遺傳學檢查：對疑似先天性腦積水患兒，進行全外顯子測序（如L1CAM、AGT基因檢測）。第二步：MDT討論——整合多學科意見完成評估后，MDT團隊圍繞以下核心問題展開討論：1.是否需要手術：-急性梗阻性腦積水（如導水管急性血栓）需急診手術（ETV或VP分流）；-慢性腦積水：根據(jù)癥狀和影像學表現(xiàn)，如NPH患者需結合CSF釋放試驗判斷手術指征（試驗后癥狀改善提示VP分流有效）。2.選擇何種術式：-兒童梗阻性腦積水：優(yōu)先ETV（避免腹腔并發(fā)癥，5年成功率約60%-70%）；-成人交通性腦積水：VP分流術（首選）或L-P分流術（合并腦室內(nèi)出血或感染風險高時）；-正常壓力腦積水：可調(diào)壓VP分流術（可根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整分流壓力，減少過度引流風險）。第二步：MDT討論——整合多學科意見-合并凝血功能障礙：術前糾正凝血功能（輸注血小板、新鮮冰凍血漿），術后密切觀察出血情況。-合并感染者：先控制感染（抗生素治療+可能時拔除分流管），再行分流術；3.如何處理合并癥：第三步：與患者及家屬溝通——尊重患者意愿MDT團隊需用通俗語言向患者及家屬解釋治療方案，包括：-手術必要性（如“不手術可能導致腦疝危及生命”）；-手術風險（如VP分流術后感染率約5%-10%，堵管率約10%-20%）；-替代方案（如NPH患者可選擇CSF釋放試驗，若陰性則放棄手術）；-預后預期（如“兒童梗阻性腦積水術后70%可恢復正常生活，但部分患者可能遺留認知障礙”）。例如，我曾遇到一位75歲NPH患者，家屬擔心手術風險拒絕手術，MDT團隊通過詳細解釋CSF釋放試驗的可行性（創(chuàng)傷小、可快速判斷效果）和術后康復計劃，最終同意手術，術后患者步態(tài)明顯改善，生活質(zhì)量顯著提升。第四步：制定個體化治療方案——動態(tài)調(diào)整的“路線圖”基于MDT討論結果和患者意愿，制定包含“術前準備-手術實施-術后管理-長期隨訪”的個體化方案：-術前準備：-營養(yǎng)支持：糾正低蛋白血癥（白蛋白>30g/L）；-合并癥控制：高血壓患者血壓<140/90mmHg，糖尿病患者血糖<8mmol/L；-心理干預：對焦慮患者進行心理疏導，必要時使用抗焦慮藥物。-手術實施：-術式選擇：如“65歲NPH患者，行右側額角穿刺可調(diào)壓VP分流術，分流管壓力設置120mmH?O”；第四步：制定個體化治療方案——動態(tài)調(diào)整的“路線圖”-技術細節(jié)：神經(jīng)導航輔助下穿刺（避免損傷血管），術中O型臂CT確認分流管位置。-術后管理：-并發(fā)癥預防：術后24h內(nèi)復查CT排除出血，預防性使用抗生素（頭孢曲松2gq24h×3d）；-分流管護理：指導患者避免劇烈活動和腰部負重，定期按壓分流泵（測試通暢性）。-長期隨訪：-時間節(jié)點：術后1周、1個月、3個月、6個月、1年（1年后每年1次）；-隨訪內(nèi)容：影像學（評估腦室大?。⑴R床癥狀（步態(tài)、認知）、生活質(zhì)量（SF-36評分）；-動態(tài)調(diào)整：如“術后3個月患者出現(xiàn)頭痛、MRI示腦室縮小，提示過度引流，需將分流管壓力調(diào)至140mmH?O”。06不同類型腦積水的個體化治療策略：精準施治的關鍵不同類型腦積水的個體化治療策略：精準施治的關鍵腦積水類型多樣，不同類型的治療目標和策略存在顯著差異。以下結合典型病例，闡述各類型腦積水的個體化治療要點。梗阻性腦積水：解除梗阻是核心特點：CSF循環(huán)通路機械性梗阻，常見于兒童先天性（中腦導水管狹窄）、成人獲得性（腫瘤、出血）疾病。個體化策略：-兒童先天性梗阻性腦積水：-首選ETV（成功率與年齡相關，1歲以下約40%，1-18歲約70%）；-若ETV失敗（如導水管膜閉鎖），可考慮ETV聯(lián)合脈絡叢燒灼術（減少CSF分泌）；-病因治療：如Chiari畸形合并腦積水，需行后顱窩減壓術。-案例：1男性患兒，因“頭圍增大、嘔吐3個月”就診，MRI示中腦導水管狹窄，行ETV術后腦室逐漸縮小，6個月后頭圍恢復正常。梗阻性腦積水：解除梗阻是核心1-成人獲得性梗阻性腦積水：2-病因優(yōu)先：如腫瘤導致的梗阻（如腦膜瘤、室管膜瘤），先切除腫瘤再評估是否需分流；3-急性梗阻：如腦室內(nèi)出血導致急性梗阻，急診行腦室外引流（EVD），待病情穩(wěn)定后行ETV或VP分流。交通性腦積水：改善吸收與循環(huán)平衡特點：CSF循環(huán)通路通暢，但吸收障礙，常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、靜脈竇血栓。個體化策略：-蛛網(wǎng)膜下腔出血后交通性腦積水：-急性期（1周內(nèi)）：若出現(xiàn)意識障礙、腦室擴大，行EVD降低顱內(nèi)壓；-慢性期（1個月后）：若出現(xiàn)認知障礙、步態(tài)異常，行L-P分流術（避免腹腔感染風險，因SAH患者可能存在腹腔粘連）。-感染性交通性腦積水：-抗感染治療：根據(jù)腦脊液藥敏結果選擇抗生素（如結核性腦積水使用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺）；-手術時機：感染控制后（腦脊液常規(guī)正常、培養(yǎng)陰性）再行VP分流，否則易導致分流管感染復發(fā)。正常壓力腦積水（NPH）：嚴格篩選與個體化術式特點：腦室擴大但顱內(nèi)壓正常，核心癥狀為步態(tài)障礙、認知障礙、尿失禁，需與阿爾茨海默病、帕金森病鑒別。個體化策略：-術前篩選：-臨床標準：典型三聯(lián)征+影像學腦室擴大（Evans指數(shù)>0.3）；-功能評估：CSF釋放試驗（腰穿釋放30mlCSF后，步態(tài)或認知改善提示手術有效）；-排除標準：阿爾茨海默病（腦脊液Aβ42降低、tau蛋白升高）、帕金森?。o止性震顫、強直）。-術式選擇：正常壓力腦積水（NPH）：嚴格篩選與個體化術式-可調(diào)壓VP分流術：優(yōu)勢在于可根據(jù)術后癥狀調(diào)整分流壓力（如步態(tài)改善但出現(xiàn)頭痛，提示過度引流，需調(diào)高壓力）；-ETV：對部分NPH患者有效（如合并腦萎縮、蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連），但成功率低于VP分流（約40%-60%）。-術后康復：認知訓練（如記憶游戲、拼圖）和步態(tài)訓練（如平衡杠練習）對改善預后至關重要。復雜性腦積水：多學科協(xié)作下的綜合管理特點：多次手術史、反復感染/堵管、合并嚴重基礎疾病，治療難度大。個體化策略：-感染性復雜性腦積水：-分流管處理：拔除原分流管，體外臨時引流（2-4周），待感染控制后再重新置管；-抗感染方案：靜脈抗生素+鞘內(nèi)注射（如萬古霉素10mg/次，每日1次）；-分流管選擇：使用抗生素涂層分流管（如rifampicin-coated分流管），降低感染復發(fā)率。-分流依賴性腦積水：-病因評估：如分流管位置不當（尖端位于腦室額角）、過度引流（低顱壓頭痛），調(diào)整分流管位置或壓力；復雜性腦積水：多學科協(xié)作下的綜合管理-替代方案：對于多次VP分流失敗者，可考慮ETV或神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術聯(lián)合脈絡叢燒灼術。07MDT模式下的療效評估與動態(tài)調(diào)整：全程化管理的保障MDT模式下的療效評估與動態(tài)調(diào)整：全程化管理的保障腦積水治療是“持續(xù)性過程”，需通過科學評估療效、動態(tài)調(diào)整方案，以實現(xiàn)最佳預后。療效評估的多維度指標1.影像學評估：-腦室大小：Evans指數(shù)（側腦室額角最大徑與顱內(nèi)最大徑比值）較術前減少>15%提示有效；-腦實質(zhì)形態(tài)：MRIT2加權像顯示腦溝加深、白質(zhì)水腫提示改善。2.臨床癥狀評估：-步態(tài)障礙：采用TimedUpandGoTest（TUGT，從坐起行走再坐下的時間）評估，時間縮短>20%為有效；-認知功能：MoCA評分較術前提高>2分提示認知改善；-尿失禁：尿墊使用量減少>50%為有效。療效評估的多維度指標3.生活質(zhì)量評估：-SF-36量表：生理功能、社會功能、情感職能等維度評分提高>10分提示生活質(zhì)量改善。4.并發(fā)癥評估：-分流相關并發(fā)癥：感染（體溫>38℃、腦脊液白細胞>10×10?/L）、堵管（影像學示分流管無造影劑通過）、過度引流（低顱壓頭痛、硬膜下積液）。動態(tài)調(diào)整的時機與策略-感染：若術后3天出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，立即行腦脊液檢查，必要時拔管并更換抗生素；-堵管：術后1周內(nèi)堵管多與分流管位置不當有關，需調(diào)整或重新置管；-過度引流：出現(xiàn)直立性頭痛，調(diào)高可調(diào)壓分流管壓力（如從120mmH?O調(diào)至140mmH?O）。1.術后短期調(diào)整（1周-1個月）：1-癥狀復發(fā)：如NPH患者術后3個月再次出現(xiàn)步態(tài)障礙，需復查CT評估是否堵管或過度引流，必要時調(diào)整分流壓力；-并發(fā)癥處理：如硬膜下血腫（過度引流導致），可先保守治療（臥床、補液），無效則手術鉆孔引流。2.術后長期調(diào)整（1-6個月）：2長期隨訪的重要性-健康教育：指導患者識別異常信號（如頭痛、嘔吐、分流管皮下積液），及時就醫(yī)。3124腦積水術后并發(fā)癥可發(fā)生在術后數(shù)月甚至數(shù)年，需建立長期隨訪制度：-隨訪頻率：術后1年內(nèi)每3個月1次，1年后每6個月1次；-隨訪內(nèi)容：臨床癥狀評估、影像學檢查、分流管功能測試（如按壓分流泵）；08挑戰(zhàn)與未來方向：邁向更精準的個體化治療挑戰(zhàn)與未來方向：邁向更精準的個體化治療盡管MDT模式下的個體化治療已顯著改善腦積水患者預后，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，未來需從以下方向突破：當前挑戰(zhàn)1.MDT機制不完善：部分醫(yī)院MDT流于形式，缺乏標準化流程和考核機制，多學科意見整合不足；3.醫(yī)療資源不均衡：基層醫(yī)院MDT團隊難以組建，導致復雜腦積水患者轉診困難；01032