多學(xué)科協(xié)作下妊娠期甲狀腺異常的個(gè)體化用藥方案演講人01多學(xué)科協(xié)作下妊娠期甲狀腺異常的個(gè)體化用藥方案02引言：妊娠期甲狀腺異常的多學(xué)科協(xié)作背景與臨床意義03多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與核心職責(zé)04妊娠期甲狀腺異常的個(gè)體化用藥方案制定05個(gè)體化用藥的全程管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整06典型案例：多學(xué)科協(xié)作下的個(gè)體化用藥實(shí)踐07總結(jié)與展望目錄01多學(xué)科協(xié)作下妊娠期甲狀腺異常的個(gè)體化用藥方案02引言：妊娠期甲狀腺異常的多學(xué)科協(xié)作背景與臨床意義引言：妊娠期甲狀腺異常的多學(xué)科協(xié)作背景與臨床意義妊娠期甲狀腺功能異常（包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥及甲狀腺自身抗體陽(yáng)性）是妊娠期常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，全球患病率約2%-15%，其中臨床甲減約0.3%-0.5%，亞臨床甲減約2%-5%，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（如TPOAb、TgAb）約5%-15%。這類疾病不僅增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝等不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，還可能導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩、智力下降等遠(yuǎn)期影響。例如，妊娠早期未控制的臨床甲減可使胎兒智力發(fā)育受損的風(fēng)險(xiǎn)增加7-8倍，亞臨床甲減合并TPOAb陽(yáng)性者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。妊娠期甲狀腺功能的管理具有特殊性：一方面，妊娠期雌激素水平升高導(dǎo)致甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增加，人絨毛膜促性腺激素（hCG）刺激甲狀腺激素（TH）分泌，使甲狀腺處于“生理性亢進(jìn)”狀態(tài)；另一方面，胎兒甲狀腺在孕12周前完全依賴母體提供TH，孕中晚期胎兒甲狀腺功能逐漸成熟但仍需母體碘供應(yīng)。這一生理變化使得甲狀腺功能的評(píng)估與用藥調(diào)整需兼顧母體與胎兒雙重需求。引言：妊娠期甲狀腺異常的多學(xué)科協(xié)作背景與臨床意義傳統(tǒng)的單一科室管理模式（如內(nèi)分泌科或產(chǎn)科獨(dú)立處理）難以全面覆蓋妊娠期甲狀腺異常的復(fù)雜性。例如，產(chǎn)科醫(yī)生可能更關(guān)注妊娠結(jié)局而對(duì)甲狀腺藥物的長(zhǎng)期使用經(jīng)驗(yàn)不足，內(nèi)分泌科醫(yī)生對(duì)妊娠期甲狀腺功能的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及胎兒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在局限。因此，多學(xué)科協(xié)作（Multi-DisciplinaryTeam,MDT）模式應(yīng)運(yùn)而生，其通過(guò)整合內(nèi)分泌科、產(chǎn)科、核醫(yī)學(xué)科、兒科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科及遺傳科等專業(yè)資源，為妊娠期甲狀腺異常患者提供“一站式”個(gè)體化診療方案，是實(shí)現(xiàn)母嬰安全的核心保障。在臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到MDT模式的價(jià)值：一位合并Graves病甲亢的孕婦，在產(chǎn)科評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況的同時(shí)，需內(nèi)分泌科調(diào)整抗甲狀腺藥物（ATD）劑量，核醫(yī)學(xué)科監(jiān)測(cè)TRAb水平以預(yù)測(cè)新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)，兒科做好新生兒救治準(zhǔn)備，營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)高熱量、高蛋白飲食以糾正代謝消耗——各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的疏漏都可能影響結(jié)局。本文將從妊娠期甲狀腺異常的病理生理特點(diǎn)、MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、個(gè)體化用藥方案制定、全程管理策略及典型案例出發(fā)，系統(tǒng)闡述多學(xué)科協(xié)作在該領(lǐng)域的實(shí)踐與思考。03多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與核心職責(zé)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與核心職責(zé)多學(xué)科協(xié)作的有效性依賴于團(tuán)隊(duì)的科學(xué)構(gòu)建與成員間的緊密配合。妊娠期甲狀腺異常MDT團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)以“患者為中心”，明確各學(xué)科角色定位，建立標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作流程，確保診療決策的全面性與個(gè)體化。1團(tuán)隊(duì)核心組成與職責(zé)分工1.1內(nèi)分泌科：甲狀腺功能異常診療的主導(dǎo)學(xué)科-核心職責(zé)：（1）確診甲狀腺功能異常類型（臨床/亞臨床甲亢、甲減，妊娠期甲狀腺毒癥，產(chǎn)后甲狀腺炎等），鑒別病因（Graves病、橋本甲狀腺炎、妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥等）；（2）制定個(gè)體化藥物治療方案（ATD選擇與劑量調(diào)整、L-T4替代治療方案），監(jiān)測(cè)藥物療效與不良反應(yīng)；（3）管理妊娠期特殊并發(fā)癥（如ATD導(dǎo)致的肝功能損害、粒細(xì)胞減少，甲亢危象的預(yù)防與處理）；1團(tuán)隊(duì)核心組成與職責(zé)分工1.1內(nèi)分泌科：甲狀腺功能異常診療的主導(dǎo)學(xué)科（4）產(chǎn)后甲狀腺功能評(píng)估及長(zhǎng)期隨訪。-臨床實(shí)踐要點(diǎn)：需結(jié)合妊娠期甲狀腺功能參考范圍（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)[ATA]推薦：孕早期TSH0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L），避免“一刀切”的診療標(biāo)準(zhǔn)。例如，孕前甲減患者妊娠期L-T4劑量需較孕前增加25%-50%，而孕前甲亢患者妊娠期ATD劑量可能需減少30%-50%。1團(tuán)隊(duì)核心組成與職責(zé)分工1.2產(chǎn)科：妊娠全程管理與母嬰安全的核心-核心職責(zé)：（1）評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)（如甲狀腺異常對(duì)胎盤(pán)功能、胎兒生長(zhǎng)的影響）；（2）制定產(chǎn)前監(jiān)測(cè)計(jì)劃（包括甲狀腺功能、胎兒超聲、胎心監(jiān)護(hù)等）；（3）管理分娩時(shí)機(jī)與方式，預(yù)防妊娠期并發(fā)癥（如子癇前期、甲亢危象）；（4）產(chǎn)后母嬰隨訪與母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。-臨床實(shí)踐要點(diǎn)：對(duì)于合并重度甲減或未控制甲亢的孕婦，需加強(qiáng)產(chǎn)前檢查頻率（每2-4周1次），孕晚期每周胎心監(jiān)護(hù)，警惕胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）和胎兒窘迫。分娩時(shí)需配備新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)，避免新生兒窒息。1團(tuán)隊(duì)核心組成與職責(zé)分工1.3核醫(yī)學(xué)科：特殊檢查與放射性治療的安全保障-核心職責(zé)：（1）妊娠期放射性碘治療的絕對(duì)禁忌評(píng)估（放射性碘可致胎兒甲狀腺功能減退，禁用于妊娠及備孕期女性）；（2）TRAb（TSH受體抗體）監(jiān)測(cè)：Graves病孕婦孕24-28周及分娩前需檢測(cè)TRAb，若TRAb>3倍正常上限或高于5IU/L，提示新生兒發(fā)生甲亢風(fēng)險(xiǎn)增加，需兒科共同管理；（3）甲狀腺超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）：妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性時(shí)，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，避免輻射風(fēng)險(xiǎn)。1團(tuán)隊(duì)核心組成與職責(zé)分工1.4兒科：新生兒甲狀腺功能的早期干預(yù)-核心職責(zé)：（1）妊娠期甲狀腺異常孕婦的新生兒出生后72小時(shí)內(nèi)采集足跟血進(jìn)行TSH篩查，必要時(shí)靜脈血檢測(cè)FT4、TSH；（2）新生兒甲狀腺功能異常的診治（如先天性甲減、新生兒暫時(shí)性甲亢）；（3）長(zhǎng)期隨訪神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，早期干預(yù)智力落后風(fēng)險(xiǎn)。1團(tuán)隊(duì)核心組成與職責(zé)分工1.5營(yíng)養(yǎng)科：代謝支持與碘營(yíng)養(yǎng)管理-核心職責(zé)：（1）評(píng)估孕婦碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：妊娠期每日碘攝入量需增至250μg（正常成人150μg），避免碘缺乏（導(dǎo)致胎兒甲減）或過(guò)量（誘發(fā)甲亢）；（2）制定個(gè)體化飲食方案：甲亢患者需高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免含碘食物（如海帶、紫菜）；甲減患者需適量增加硒、鋅等微量元素?cái)z入（如堅(jiān)果、瘦肉）；（3）體重管理：避免甲狀腺功能異常與體重增長(zhǎng)過(guò)快/過(guò)慢疊加不良影響。1團(tuán)隊(duì)核心組成與職責(zé)分工1.6心理科與遺傳科：全人關(guān)懷與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-心理科：妊娠期甲狀腺疾病易伴發(fā)焦慮、抑郁（如甲亢患者因心慌、手抖擔(dān)憂胎兒，甲減患者因乏力、情緒低落影響生活質(zhì)量），需通過(guò)心理評(píng)估與干預(yù)（如認(rèn)知行為療法）改善治療依從性。-遺傳科：對(duì)于合并甲狀腺髓樣癌或有家族遺傳傾向（如多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型，MEN2）的孕婦，提供遺傳咨詢，必要時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)（如RET基因突變），指導(dǎo)生育決策。2多學(xué)科協(xié)作的運(yùn)行機(jī)制2.2.1定期MDT會(huì)診：每周固定時(shí)間召開(kāi)病例討論會(huì)，針對(duì)復(fù)雜病例（如合并甲狀腺功能異常的妊娠期高血壓疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)疑似惡性、ATD治療不理想等）共同制定診療方案。012.2.2信息共享平臺(tái)：建立電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)甲狀腺功能、用藥記錄、超聲結(jié)果、胎兒監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)同步，確保各科室掌握患者最新情況。022.2.3轉(zhuǎn)診與隨訪流程：基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)妊娠期甲狀腺異?；颊吆螅D(zhuǎn)診至具備MDT能力的綜合醫(yī)院；分娩后由產(chǎn)后康復(fù)科銜接，完成甲狀腺功能評(píng)估及哺乳期用藥調(diào)整。0304妊娠期甲狀腺異常的個(gè)體化用藥方案制定妊娠期甲狀腺異常的個(gè)體化用藥方案制定個(gè)體化用藥是多學(xué)科協(xié)作的核心目標(biāo)，需結(jié)合患者病情嚴(yán)重程度、病因、孕周、藥物安全性及患者意愿綜合制定。以下按常見(jiàn)類型分述。1妊娠期甲狀腺功能減退癥（甲減）的用藥方案3.1.1臨床甲減（TSH>妊娠期參考值上限，且FT4降低）-首選藥物：左甲狀腺素鈉（L-T4），人工合成的T4，與內(nèi)源性甲狀腺激素結(jié)構(gòu)相同，妊娠期使用安全性高，不通過(guò)胎盤(pán)（少量透過(guò)但對(duì)胎兒無(wú)影響）。-起始劑量：（1）孕前未治療的臨床甲減患者：起始劑量為1.6-2.0μg/kgd（如60kg孕婦，起始96-128μg/d）；（2）孕前已治療的臨床甲減患者：妊娠期L-T4劑量較孕前增加25%-50%（如孕前劑量75μg/d，妊娠期調(diào)整為100-112μg/d）。-劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)：1妊娠期甲狀腺功能減退癥（甲減）的用藥方案（1）調(diào)整時(shí)機(jī)：確診妊娠后立即調(diào)整劑量，此后每2-4周檢測(cè)TSH，達(dá)標(biāo)后每4-6周檢測(cè)1次；（2）目標(biāo)值：ATA推薦孕早期TSH0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L；（3）特殊人群：合并TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減患者，目標(biāo)TSH應(yīng)更嚴(yán)格（孕早期<2.5mIU/L，孕中晚期<3.0mIU/L）。-注意事項(xiàng)：（1）L-T4需空腹服用（早餐前1小時(shí)或睡前2-3小時(shí)），避免與鈣劑、鐵劑、維生素等藥物同服（間隔4小時(shí)以上），以防影響吸收；1妊娠期甲狀腺功能減退癥（甲減）的用藥方案（2）若患者漏服，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后立即補(bǔ)服，若接近下次服藥時(shí)間，則跳過(guò)本次劑量，下次按原劑量服用，避免雙倍劑量導(dǎo)致藥物過(guò)量。3.1.2亞臨床甲減（TSH>妊娠期參考值上限，F(xiàn)T4正常）-治療指征：（1）TSH>10mIU/L，無(wú)論TPOAb是否陽(yáng)性，推薦L-T4治療；（2）TSH>2.5mIU/L且TPOAb陽(yáng)性，建議L-T4治療（降低流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）；（3）TSH2.5-10mIU/L且TPOAb陰性，可定期監(jiān)測(cè)TSH，暫不治療（若TSH持續(xù)升高或>8mIU/L，啟動(dòng)治療）。-用藥方案：劑量較臨床甲減減少，起始25-50μg/d，根據(jù)TSH調(diào)整目標(biāo)值同臨床甲減。1妊娠期甲狀腺功能減退癥（甲減）的用藥方案1.3低甲狀腺激素血癥（FT4降低，TSH正常）-治療指征：目前尚無(wú)明確共識(shí)，若FT4低于妊娠期參考值下限10%以上，或有不良妊娠史（如recurrentmiscarriage），可考慮小劑量L-T4治療（25-50μg/d），定期監(jiān)測(cè)FT4。2妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的用藥方案2.1病因分類與治療原則-Graves病甲亢：妊娠期最常見(jiàn)的甲亢病因（占85%），與TRAb陽(yáng)性相關(guān)，需積極治療以預(yù)防甲亢危象及胎兒不良結(jié)局。1-妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）：與hCG水平升高相關(guān)（如妊娠劇吐、多胎妊娠），通常無(wú)需ATD治療，支持治療（補(bǔ)液、止吐）后可自行緩解。2-甲狀腺炎：包括亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎，甲亢期多為自限性，癥狀嚴(yán)重時(shí)可短期使用β受體阻滯劑（如普萘洛爾）。32妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的用藥方案2.2抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇與使用-藥物選擇：（1）孕早期（孕12周前）：首選丙硫氧嘧啶（PTU），因其胎盤(pán)透過(guò)率低（約10%），MMI（甲巰咪唑）可能導(dǎo)致胎兒皮膚發(fā)育不全（如頭皮下囊腫）、食管氣管瘺等畸形（風(fēng)險(xiǎn)約2%-3%）；（2）孕中晚期（孕12周后）：換用MMI，PTU可能引起嚴(yán)重肝毒性（發(fā)生率約0.1%-0.2%），需定期監(jiān)測(cè)肝功能。-起始劑量：（1）輕度甲亢（TSH降低，F(xiàn)T4輕度升高）：PTU50-100mg，每8小時(shí)1次；MMI5-10mg，每12小時(shí)1次；（2）中重度甲亢（FT4明顯升高或FT3升高）：PTU100-150mg，每82妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的用藥方案2.2抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇與使用小時(shí)1次；MMI10-20mg，每12小時(shí)1次。-劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)：（1）監(jiān)測(cè)頻率：每2-4周檢測(cè)TSH、FT4、FT3，目標(biāo)為維持FT4在正常范圍上限的1/3左右（避免藥物性甲減）；（2）減量時(shí)機(jī)：當(dāng)甲亢癥狀控制、甲狀腺功能正常后，逐漸減量（PTU每次減50mg，MMI每次減5mg），最小維持劑量為PTU50mg/d或MMI5mg/d；（3）停藥時(shí)機(jī)：孕中晚期病情穩(wěn)定者可嘗試停藥，但產(chǎn)后約50%患者復(fù)發(fā)，需密切監(jiān)測(cè)。-注意事項(xiàng)：2妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的用藥方案2.2抗甲狀腺藥物（ATD）的選擇與使用03（3）β受體阻滯劑（如普萘洛爾）可用于控制甲亢癥狀（如心慌、手抖），但長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、低血糖，僅短期使用（療程<4周）。02（2）ATD可致胎兒頭皮下囊腫、aplasiacutis（皮膚發(fā)育不全），MMI還可能引起胎兒粒細(xì)胞缺乏，需定期產(chǎn)前超聲檢查；01（1）PTU需監(jiān)測(cè)肝功能（用藥前及用藥后每2周1次），若ALT>3倍正常上限或出現(xiàn)黃疸、乏力、惡心等癥狀，立即停藥并改用MMI；2妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的用藥方案2.3特殊情況的處理-ATD治療不理想或嚴(yán)重不良反應(yīng)：若患者對(duì)PTU和MMI均不耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重肝損、粒細(xì)胞減少，可考慮甲狀腺次全切除術(shù)（孕中期，孕16-24周為最佳時(shí)機(jī)），術(shù)后需補(bǔ)充L-T4維持甲狀腺功能。-甲亢危象的預(yù)防與處理：誘因包括感染、分娩、手術(shù)、停藥等，表現(xiàn)為高熱（>39℃）、心動(dòng)過(guò)速（>140次/分）、大汗、煩躁、嘔吐、腹瀉等，需立即處理：（1）PTU600mg口服（或鼻胃管注入），后150mg每8小時(shí)1次；（2）普萘洛爾20-40mg口服，每4-6小時(shí)1次（或1mg靜脈注射，5分鐘1次，總量不超過(guò)10mg）；（3）氫化可的松100mg靜脈滴注，每8小時(shí)1次；（4）降溫、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)血液凈化治療。3甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的用藥方案3.1TPOAb陽(yáng)性甲狀腺功能正常者-治療指征：ATA推薦對(duì)于TPOAb陽(yáng)性且TSH>2.5mIU/L的孕婦，給予L-T4治療（降低流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)）；對(duì)于TSH0.1-2.5mIU/L者，可考慮小劑量L-T4（25-50μg/d）或左旋甲狀腺素（硒酵母，每日100μg），尤其有不良妊娠史（如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)）者。-作用機(jī)制：L-T4可能通過(guò)糾正輕度甲狀腺功能不足、調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境，降低抗體的致病性。3甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的用藥方案3.2TgAb陽(yáng)性（TPOAb陰性）-目前尚無(wú)明確證據(jù)支持TgAb陽(yáng)性需藥物治療，但需定期監(jiān)測(cè)TSH，若出現(xiàn)亞臨床/臨床甲減，按相應(yīng)方案治療。05個(gè)體化用藥的全程管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整個(gè)體化用藥的全程管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整妊娠期甲狀腺異常的用藥并非“一成不變”，需根據(jù)孕周、病情變化、藥物反應(yīng)等動(dòng)態(tài)調(diào)整，覆蓋孕前、孕期、分娩及產(chǎn)后全程。1孕前管理：為妊娠做好充分準(zhǔn)備-孕前咨詢與評(píng)估：甲狀腺功能異常（尤其是甲亢、甲減）患者計(jì)劃妊娠前，應(yīng)先調(diào)整甲狀腺功能至正常范圍（TSH控制在2.5mIU/L以下，甲亢患者ATD劑量最小化），停用MMI、PTU（若需妊娠，至少停藥1個(gè)月），改用L-T4（甲亢患者放射性碘治療后需至少6個(gè)月才能妊娠）。-藥物調(diào)整：甲減患者孕前L-T4劑量穩(wěn)定，妊娠期提前增加25%-50%；甲亢患者若病情控制穩(wěn)定，可嘗試停藥或減至最小劑量，妊娠后密切監(jiān)測(cè)。2孕期管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與個(gè)體化調(diào)整-監(jiān)測(cè)頻率：（1）孕早期（<12周）：每2-4周檢測(cè)TSH、FT4（因hCG水平波動(dòng)大，甲狀腺功能變化快）；（2）孕中期（13-27周）：每4周檢測(cè)1次，調(diào)整藥物劑量；（3）孕晚期（28周后）：每2-4周檢測(cè)1次，警惕甲亢/甲減復(fù)發(fā)或加重。-特殊孕周的關(guān)注：（1）孕8-10周：胎兒甲狀腺開(kāi)始形成，此時(shí)母體甲狀腺功能對(duì)胎兒發(fā)育至關(guān)重要，需確保TSH達(dá)標(biāo)；（2）孕24-28周：Graves病孕婦需檢測(cè)TRAb，評(píng)估新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)；（3）孕32-34周：評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況，警惕FGR（甲減未控制者發(fā)生率增加30%）。3分娩期管理：預(yù)防并發(fā)癥與保障母嬰安全-分娩時(shí)機(jī)：（1）甲減控制良好者，無(wú)需提前終止妊娠，足月自然分娩；（2）甲亢未控制或合并重度子癇前期、甲亢危象者，需提前終止妊娠（孕34-37周），促胎肺成熟后終止。-分娩方式：甲狀腺功能穩(wěn)定者，可陰道試產(chǎn)；若合并甲亢危象、心功能不全或胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)指征適當(dāng)放寬。-新生兒處理：（1）出生后立即檢測(cè)心率、呼吸、反應(yīng)，評(píng)估有無(wú)甲亢/甲減表現(xiàn)（甲亢：心動(dòng)過(guò)速、易激惹、甲狀腺腫大；甲減：黃疸延遲、喂養(yǎng)困難、嗜睡）；3分娩期管理：預(yù)防并發(fā)癥與保障母嬰安全（2）足跟血TSH篩查：出生后72小時(shí)內(nèi)完成，若TSH>10mIU/L，需靜脈血檢測(cè)FT4、TSH，確診后立即開(kāi)始L-T4治療（起始10-15μg/d，根據(jù)體重調(diào)整）；（3）Graves病孕婦新生兒需監(jiān)測(cè)TRAb陽(yáng)性者的甲狀腺功能，持續(xù)4-12周。4產(chǎn)后管理：母體功能恢復(fù)與哺乳安全-產(chǎn)后甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：（1）產(chǎn)后6周內(nèi)，每1-2個(gè)月檢測(cè)TSH、FT4，部分患者（尤其是TPOAb陽(yáng)性者）可能出現(xiàn)產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT），表現(xiàn)為產(chǎn)后1-3個(gè)月甲亢（FT4升高，TSH降低），3-6個(gè)月甲減（FT4降低，TSH升高）；（2）PPT所致甲亢多為自限性，癥狀嚴(yán)重時(shí)可短期用β受體阻滯劑；甲減期需L-T4治療，劑量同妊娠期甲減，多數(shù)在產(chǎn)后1年恢復(fù)。-哺乳期用藥安全性：（1）L-T4：安全性高，哺乳期使用不影響嬰兒甲狀腺功能，無(wú)需調(diào)整劑量；4產(chǎn)后管理：母體功能恢復(fù)與哺乳安全（2）ATD：PTU在乳汁中濃度低（約為母體血濃度的0.025%），哺乳期使用相對(duì)安全（推薦劑量<300mg/d）；MMI在乳汁中濃度較高（約為母體血濃度的10%），若需使用，建議小劑量（MMI10mg/d，分2次服），且哺乳后服藥，間隔3-4小時(shí)再哺乳；（3）β受體阻滯劑：普萘洛爾在乳汁中濃度低，短期使用（<1周）安全，避免長(zhǎng)期使用（可能影響嬰兒血糖、心率）。06典型案例：多學(xué)科協(xié)作下的個(gè)體化用藥實(shí)踐1病例1：妊娠合并臨床甲減的全程管理患者基本信息：28歲，G2P0，孕8周+2天，因“乏力、怕冷1月”就診。既往孕6周自然流產(chǎn)1次，甲狀腺超聲：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，TPOAb120U/mL（正常<35U/mL）。入院檢查：TSH12.5mIU/L（孕早期參考值0.1-2.5mIU/L），F(xiàn)T410.2pmol/L（參考值12-22pmol/L），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）85U/mL（正常<60U/mL）。診斷：妊娠合并臨床甲減，橋本甲狀腺炎。MDT協(xié)作方案：-內(nèi)分泌科：?jiǎn)?dòng)L-T4治療，起始劑量100μg/d，空腹早餐前1小時(shí)服用，2周后復(fù)查T(mén)SH、FT4；1病例1：妊娠合并臨床甲減的全程管理-產(chǎn)科：評(píng)估流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（TSH升高、TPOAb陽(yáng)性、不良孕史），建議每周監(jiān)測(cè)孕酮、β-hCG，超聲確認(rèn)胎心搏動(dòng)；-營(yíng)養(yǎng)科：指導(dǎo)碘營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（加碘鹽，每周1次海帶紫菜湯），避免高碘食物；-心理科：評(píng)估焦慮狀態(tài)（患者因流產(chǎn)史擔(dān)心胎兒預(yù)后），進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕壓力。治療過(guò)程：孕10周復(fù)查T(mén)SH8.2mIU/L，F(xiàn)T412.5pmol/L，L-T4劑量增至112μg/d；孕14周TSH3.0mIU/L，F(xiàn)T415.8pmol/L，達(dá)標(biāo)后每4周檢測(cè)1次；孕30周TSH2.8mIU/L，超聲示胎兒大小與孕周相符。妊娠結(jié)局：孕39周自然分娩一男嬰，Apgar評(píng)分9-10分，出生體重3200g，足跟血TSH3.2mIU/L，甲狀腺功能正常。產(chǎn)后6周復(fù)查T(mén)SH2.5mIU/L，L-T4劑量恢復(fù)至孕前75μg/d。1病例1：妊娠合并臨床甲減的全程管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對(duì)于合并TPOAb陽(yáng)性的臨床甲減患者，早期啟動(dòng)L-T4治療、動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，并聯(lián)合產(chǎn)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科管理，可有效改善妊娠結(jié)局。2病例2：妊娠合并Graves病甲亢的藥物調(diào)整患者基本信息：32歲，G1P0，孕16周+5天，因“心慌、手抖、多汗2月，加重1周”就診。既往Graves病病史3年，孕前服用MMI10mg/d，甲狀腺功能正常2年后停藥。入院檢查：TSH<0.01mIU/L，F(xiàn)T435.2pmol/L（參考值12-22pmol/L），F(xiàn)T312.8pmol/L（參考值3.1-6.8pmol/L），TRAb8.5IU/L（正常<1.75IU/L）。心率110次/分，甲狀腺Ⅱ度腫大。診斷：妊娠合并Graves病甲亢（中重度）。MDT協(xié)作方案：-內(nèi)分泌科：孕12周前換用PTU150mg，每8小時(shí)1次（450mg/d），監(jiān)測(cè)肝功能（每周1次）；2病例2：妊娠合并Graves病甲亢的藥物調(diào)整-產(chǎn)科：每周胎心監(jiān)護(hù)，超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)，警惕FGR；-核醫(yī)學(xué)科：檢測(cè)TRAb水平（8.5IU/L，>3倍正常上限），告知新生兒甲亢風(fēng)險(xiǎn)；-兒科：新生兒出生后立即備好丙硫氧嘧啶溶液（5mg/kgd），監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能。治療過(guò)程：孕20周患者出現(xiàn)惡心、食欲減退，復(fù)查ALT120U/L（正常<40U/L），立即停用PTU，換用MMI