2024ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)：急性脊柱損傷（更新版）解讀精準(zhǔn)診療指南與臨床實(shí)踐目錄第一章第二章第三章概述與背景引入影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用特殊人群考量目錄第四章第五章第六章影像表現(xiàn)判讀與損傷分類臨床處理流程建議臨床應(yīng)用總結(jié)與展望概述與背景引入1.損傷部位集中性：胸腰段（T12-L1）占脊柱骨折60%-70%，頸段（C4-6）次之，與生物力學(xué)薄弱區(qū)相關(guān)。機(jī)制與后果關(guān)聯(lián)：爆裂骨折軸向負(fù)荷致椎管侵占率最高，火器傷必伴脊髓損傷，壓縮骨折畸形程度與壓縮比正相關(guān)。特殊臨床征象：頸段脫位常見關(guān)節(jié)突跳躍征，胸腰段爆裂骨折易致完全性截癱，伸展型骨折椎板塌陷需緊急減壓。年齡性別差異：30-49歲男性為主（占49.7%），60歲以上女性比例反超，與骨質(zhì)疏松及外傷類型相關(guān)。診療優(yōu)先級(jí)：頸1-2損傷現(xiàn)場(chǎng)死亡率高需優(yōu)先固定，爆裂骨折伴神經(jīng)癥狀者需6小時(shí)內(nèi)手術(shù)減壓。損傷類型好發(fā)椎節(jié)脊髓損傷伴發(fā)率典型致傷機(jī)制臨床特點(diǎn)伸展型骨折頸4-6、胸段高（約25%）過伸性暴力關(guān)節(jié)突/椎板塌陷壓迫硬膜囊壓縮性骨折胸12-腰1中等（17%）垂直壓縮椎體前緣壓縮伴成角畸形爆裂性骨折胸10-腰2極高（>30%）軸向負(fù)荷骨塊突入椎管致截癱風(fēng)險(xiǎn)高脫位型損傷頸1-2、頸5-6極高（>50%）旋轉(zhuǎn)/剪切力常伴關(guān)節(jié)突跳躍征火器貫穿傷全脊柱100%直接穿透多節(jié)段損傷+神經(jīng)功能完全喪失急性脊柱損傷定義與流行病學(xué)基于多排CT（MDCT）和MRI技術(shù)進(jìn)步，新版標(biāo)準(zhǔn)重新評(píng)估了低劑量CT在初步篩查中的適用性。影像技術(shù)迭代針對(duì)過度檢查問題（如無指征的全脊柱CT），新增"臨床決策樹"模塊以優(yōu)化資源分配。臨床需求變化納入37項(xiàng)近5年高質(zhì)量研究，強(qiáng)化了兒童和老年人群的特殊檢查建議。循證醫(yī)學(xué)升級(jí)首次整合神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)和康復(fù)科專家意見，形成更全面的評(píng)估體系。多學(xué)科協(xié)作2024版ACR適宜性標(biāo)準(zhǔn)更新背景與意義標(biāo)準(zhǔn)制定方法與證據(jù)等級(jí)說明通過3輪專家匿名投票確定關(guān)鍵條款，爭(zhēng)議條目需達(dá)成≥80%一致性。Delphi共識(shí)流程采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)，將推薦強(qiáng)度分為"強(qiáng)推薦（1級(jí)）"和"弱推薦（2級(jí)）"，證據(jù)質(zhì)量分A（高）-D（極低）四級(jí)。證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)所有建議均通過模擬臨床場(chǎng)景測(cè)試，確?？刹僮餍?。臨床適用性驗(yàn)證影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)與應(yīng)用2.急性創(chuàng)傷評(píng)估CT是急性脊柱損傷的首選檢查方法，尤其適用于高能量創(chuàng)傷（如車禍、高處墜落），可快速評(píng)估骨折、脫位及椎管受累情況，分辨率優(yōu)于X線平片。復(fù)雜骨折診斷對(duì)于椎體爆裂性骨折、椎弓根斷裂等復(fù)雜骨折，CT的多平面重建（MPR）和三維重建技術(shù)能清晰顯示骨折線走向及骨片移位程度，指導(dǎo)手術(shù)規(guī)劃。術(shù)后隨訪脊柱內(nèi)固定術(shù)后需評(píng)估螺釘位置、植骨融合狀態(tài)時(shí)，CT能精準(zhǔn)顯示金屬植入物周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，減少偽影干擾。隱匿性損傷篩查對(duì)于臨床高度懷疑但X線陰性的病例（如老年骨質(zhì)疏松患者的隱匿性壓縮骨折），CT可發(fā)現(xiàn)微小骨皮質(zhì)中斷或椎體內(nèi)裂隙。01020304CT檢查適應(yīng)證與優(yōu)選場(chǎng)景對(duì)于亞急性或慢性脊柱損傷（如創(chuàng)傷后脊髓軟化、蛛網(wǎng)膜炎），MRI的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可區(qū)分活動(dòng)性病變與陳舊性瘢痕。慢性損傷鑒別MRI是評(píng)估脊髓損傷（如挫傷、出血、壓迫）的金標(biāo)準(zhǔn)，能清晰顯示脊髓信號(hào)異常、硬膜外血腫及韌帶撕裂（如后縱韌帶復(fù)合體損傷）。脊髓及軟組織評(píng)估當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀（如癱瘓、感覺障礙）時(shí)，MRI可定位脊髓受壓節(jié)段，鑒別髓內(nèi)病變（如水腫、空洞）與髓外壓迫（如椎間盤突出）。神經(jīng)功能缺損定位MRI檢查適應(yīng)證與關(guān)鍵作用初步篩查工具X線平片適用于低風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)傷的初步篩查（如青少年運(yùn)動(dòng)損傷），可快速排除明顯骨折或脫位，成本低且輻射量較小。動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性評(píng)估通過過伸過屈位X線可動(dòng)態(tài)評(píng)估脊柱穩(wěn)定性（如樞椎滑脫），但需患者配合且不適用于急性疼痛期。金屬植入物監(jiān)測(cè)對(duì)于非復(fù)雜內(nèi)固定術(shù)后隨訪（如單純椎弓根螺釘置入），X線可粗略觀察螺釘位置及骨融合進(jìn)展，但分辨率有限。局限性X線對(duì)軟組織損傷（如椎間盤突出、韌帶損傷）不敏感，且肥胖患者或頸椎上段（C1-C2）的顯示常受限，需結(jié)合CT/MRI進(jìn)一步檢查。X線平片檢查適宜性與局限性特殊人群考量3.脊髓損傷高風(fēng)險(xiǎn)兒童脊柱柔韌性強(qiáng)，脊椎骨移位后可自行復(fù)位，但脊髓易因過度拉伸導(dǎo)致無骨折脫位型損傷（如“下腰癱”），需優(yōu)先排查脊髓功能狀態(tài)。篩查手段選擇建議采用動(dòng)態(tài)脊柱超聲進(jìn)行初篩（靈敏度超90%），結(jié)合體態(tài)和足部評(píng)估，避免對(duì)發(fā)育期兒童頻繁使用放射性檢查。治療特殊性輕中度脊柱側(cè)彎可通過施羅斯療法、支具等非手術(shù)方式干預(yù)，需強(qiáng)調(diào)早期運(yùn)動(dòng)療法對(duì)青春期前患者的病情控制作用。兒童與青少年脊柱損傷評(píng)估要點(diǎn)骨質(zhì)疏松患者輕微外力即可導(dǎo)致椎體壓縮骨折，X線可能漏診，需結(jié)合MRI或CT確認(rèn)骨髓水腫征象。隱匿性骨折風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定性評(píng)估重點(diǎn)抗骨質(zhì)疏松同步治療手術(shù)決策權(quán)衡需特別關(guān)注椎體后壁完整性、椎管內(nèi)占位及后凸畸形程度，避免繼發(fā)性脊髓損傷。急性期處理后應(yīng)啟動(dòng)雙膦酸鹽等藥物干預(yù)，降低再骨折概率。需綜合評(píng)估骨密度、基礎(chǔ)疾病及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)可能更適合高齡患者。老年骨質(zhì)疏松性脊柱損傷注意事項(xiàng)影像表現(xiàn)判讀與損傷分類4.關(guān)鍵影像學(xué)表現(xiàn)識(shí)別要點(diǎn)重點(diǎn)關(guān)注椎體皮質(zhì)連續(xù)性中斷、椎體高度丟失或椎弓根間距增寬等直接征象，CT矢狀位重建對(duì)隱匿性骨折檢出率更高。骨折線識(shí)別MRI短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）可清晰顯示韌帶高信號(hào)、斷裂或增厚，尤其適用于判斷后縱韌帶復(fù)合體完整性。韌帶損傷評(píng)估通過T2加權(quán)像觀察脊髓信號(hào)異常（如高信號(hào)水腫或出血），結(jié)合椎管狹窄程度判斷神經(jīng)壓迫風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。脊髓受壓分析壓縮性骨折椎體前柱受累為主，表現(xiàn)為椎體前緣高度丟失，后緣皮質(zhì)完整；X線側(cè)位片可見楔形變，CT矢狀位重建顯示椎體上終板凹陷，MRI可評(píng)估骨髓水腫及軟組織損傷。爆裂性骨折椎體前中柱同時(shí)受累，CT軸位顯示椎體后壁骨折塊突入椎管，常伴椎弓根間距增寬；MRI可明確脊髓受壓程度及硬膜外血腫范圍，矢狀位可見椎體高度普遍降低。屈曲牽張性骨折多見于Chance骨折，X線側(cè)位顯示水平走行的椎體或附件骨折線，CT三維重建可見棘突間距增寬；MRI可鑒別韌帶撕裂（如后縱韌帶復(fù)合體損傷），表現(xiàn)為T2高信號(hào)帶。常見骨折類型（壓縮、爆裂、屈曲牽張等）影像特征脊髓及韌帶損傷的影像學(xué)評(píng)估椎間盤突出韌帶斷裂硬膜外血腫脊髓挫傷MRI表現(xiàn)為T2高信號(hào)、T1等/低信號(hào)，急性期彌散受限提示預(yù)后不良矢狀位MRI顯示髓核突破纖維環(huán)，需評(píng)估與硬膜囊/神經(jīng)根的關(guān)系MRI短T1信號(hào)血腫壓迫脊髓，需評(píng)估血腫縱向范圍及占位效應(yīng)T2加權(quán)像顯示韌帶連續(xù)性中斷伴高信號(hào)，尤以前縱韌帶/棘間韌帶為著臨床處理流程建議5.CT檢查的核心地位：多層螺旋CT因其高分辨率成為急性脊柱損傷的一線影像學(xué)工具，可清晰顯示骨折線、椎管受累情況及韌帶損傷程度，尤其適用于頸椎和胸腰椎創(chuàng)傷的快速評(píng)估。對(duì)于多發(fā)性創(chuàng)傷患者，全脊柱CT掃描可同步完成其他部位（如胸部、骨盆）的損傷篩查，顯著縮短急診評(píng)估時(shí)間。MRI的補(bǔ)充作用：當(dāng)CT顯示神經(jīng)功能缺損與影像結(jié)果不匹配時(shí)，MRI可精準(zhǔn)評(píng)估脊髓壓迫、水腫或出血，對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)（如椎間盤、韌帶）的損傷診斷具有不可替代性。兒童或孕婦等特殊人群需權(quán)衡電離輻射風(fēng)險(xiǎn)，MRI可作為無輻射替代方案，但需注意檢查時(shí)長(zhǎng)對(duì)急診處置的影響。影像檢查路徑選擇流程圖解多學(xué)科協(xié)作（急診、骨科、放射科）要點(diǎn)急診科初步評(píng)估：采用NEXUS或加拿大頸椎規(guī)則（CCR）等臨床決策工具篩選需影像學(xué)檢查的高危患者，避免過度檢查。穩(wěn)定生命體征的同時(shí)，優(yōu)先處理合并的顱腦或內(nèi)臟損傷，為后續(xù)專科治療創(chuàng)造條件。放射科與骨科協(xié)同：放射科需根據(jù)損傷機(jī)制（如屈曲-牽張、軸向壓縮）定制掃描方案，并標(biāo)注不穩(wěn)定骨折特征（如三柱理論中的中柱損傷）。骨科需結(jié)合影像學(xué)數(shù)據(jù)制定手術(shù)方案，例如前路/后路固定選擇，或非手術(shù)管理的適應(yīng)癥（如無神經(jīng)癥狀的穩(wěn)定性骨折）。多學(xué)科協(xié)作（急診、骨科、放射科）要點(diǎn)影像學(xué)穩(wěn)定性標(biāo)志骨性結(jié)構(gòu)完整性：椎體高度丟失＞50%、椎間關(guān)節(jié)脫位或椎弓根間距增寬提示機(jī)械不穩(wěn)定性，需手術(shù)干預(yù)。爆裂性骨折伴椎管占位＞40%時(shí)，即使無神經(jīng)癥狀也需考慮減壓手術(shù)。神經(jīng)功能與動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)損傷分級(jí)：采用ASIA分級(jí)系統(tǒng)量化脊髓損傷程度，A級(jí)（完全性損傷）患者需緊急手術(shù)減壓，而D/E級(jí)可嘗試保守治療。動(dòng)態(tài)MRI隨訪可監(jiān)測(cè)脊髓水腫消退或瘢痕形成，指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃調(diào)整。穩(wěn)定性評(píng)估與后續(xù)治療決策依據(jù)臨床應(yīng)用總結(jié)與展望6.標(biāo)準(zhǔn)核心推薦要點(diǎn)總結(jié)影像學(xué)檢查分層選擇：根據(jù)損傷機(jī)制和臨床表現(xiàn)分層推薦X線、CT或MRI檢查，高風(fēng)險(xiǎn)患者優(yōu)先選擇CT以明確骨折細(xì)節(jié)，神經(jīng)功能缺損者需補(bǔ)充MRI評(píng)估軟組織損傷。非手術(shù)與手術(shù)指征細(xì)化：明確穩(wěn)定性損傷的保守治療標(biāo)準(zhǔn)（如硬質(zhì)頸托固定），同時(shí)更新手術(shù)干預(yù)的絕對(duì)指征（如進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙或脊柱不穩(wěn)）。多學(xué)科協(xié)作流程優(yōu)化：強(qiáng)調(diào)急診科、放射科和脊柱外科的早期協(xié)同評(píng)估，縮短診斷至治療的時(shí)間窗，尤其針對(duì)脊髓損傷患者。避免對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者（如無高危機(jī)制、神經(jīng)癥狀）實(shí)施全脊柱CT篩查，應(yīng)嚴(yán)格遵循加拿大C-spine規(guī)則等臨床決策工具過度掃描問題急性期（<72小時(shí)）優(yōu)先選擇CT，而延遲性脊髓損傷評(píng)估需結(jié)合MRI，錯(cuò)誤的時(shí)間窗選擇可能導(dǎo)致漏診時(shí)機(jī)把握不當(dāng)需特別注意頸胸交界區(qū)（C7-T1）和上胸椎的解剖特殊性，該區(qū)域漏診率可達(dá)15%，建議采用薄層（≤1mm）重建影像解讀盲區(qū)對(duì)于復(fù)雜骨折合并脊髓損傷者，必須綜合CT骨窗、MRI-STIR序列及臨床神經(jīng)學(xué)檢查進(jìn)行分級(jí)診斷多模態(tài)整合不足臨床實(shí)踐中的常見誤區(qū)規(guī)