病人自費(fèi)支付協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（病人或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方作為病人在甲方接受醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)實(shí)際情況，雙方就乙方自費(fèi)支付醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說(shuō)明1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于診斷、治療、護(hù)理、檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)、藥品使用等具體醫(yī)療行為，詳細(xì)服務(wù)內(nèi)容以甲方為乙方實(shí)際開(kāi)展的醫(yī)療項(xiàng)目為準(zhǔn)。2.費(fèi)用明細(xì)乙方此次接受醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)將根據(jù)甲方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核算。甲方應(yīng)在提供服務(wù)過(guò)程中，按照規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)向乙方明示各項(xiàng)費(fèi)用，并出具相應(yīng)的收費(fèi)憑證。二、支付方式及時(shí)間1.支付方式乙方同意以[具體支付方式，如現(xiàn)金、銀行卡轉(zhuǎn)賬、微信支付、支付寶支付等]方式向甲方支付醫(yī)療費(fèi)用。2.支付時(shí)間（1）乙方應(yīng)在接受甲方醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，按照甲方的要求及時(shí)支付相關(guān)費(fèi)用。對(duì)于門(mén)診治療，乙方應(yīng)在每次就診結(jié)束時(shí)支付本次就診所產(chǎn)生的費(fèi)用；對(duì)于住院治療，乙方應(yīng)按照甲方的通知，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)繳納住院押金及后續(xù)產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用。（2）如乙方需要進(jìn)行特殊檢查、檢驗(yàn)、治療或手術(shù)等，甲方應(yīng)提前告知乙方相關(guān)費(fèi)用，并在實(shí)施前要求乙方支付相應(yīng)費(fèi)用。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成支付，以便甲方能夠及時(shí)安排相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）按照國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范及本協(xié)議約定，向乙方提供醫(yī)療服務(wù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。（2）根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理安排醫(yī)療檢查、治療等項(xiàng)目，并有權(quán)要求乙方配合完成相關(guān)醫(yī)療流程。（3）在乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)的非緊急必要醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方。2.義務(wù)（1）嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、合理的醫(yī)療服務(wù)。（2）在提供醫(yī)療服務(wù)前，向乙方充分說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息，確保乙方充分了解并同意接受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。（3）按照規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用，并向乙方出具合法有效的收費(fèi)憑證。（4）妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，按照國(guó)家規(guī)定的期限進(jìn)行保存。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。（2）在充分了解醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等相關(guān)信息后，自主決定是否接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。（3）對(duì)甲方收取的醫(yī)療費(fèi)用有異議時(shí)，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋和說(shuō)明。2.義務(wù)（1）如實(shí)向甲方陳述病情，配合甲方進(jìn)行必要的檢查、檢驗(yàn)及治療，按照甲方的要求提供相關(guān)個(gè)人信息及病歷資料等。（2）按照本協(xié)議約定的支付方式和時(shí)間，及時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用。（3）在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，遵守甲方的規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)療秩序。四、費(fèi)用調(diào)整及結(jié)算1.費(fèi)用調(diào)整（1）在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因乙方病情變化需要增加或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方相關(guān)費(fèi)用的變化情況。乙方應(yīng)根據(jù)調(diào)整后的費(fèi)用及時(shí)支付。（2）如遇國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整或醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變更等不可抗力因素導(dǎo)致甲方收費(fèi)發(fā)生變化，甲方應(yīng)按照新的標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取費(fèi)用，并及時(shí)告知乙方。2.費(fèi)用結(jié)算（1）甲方應(yīng)定期與乙方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，結(jié)算周期為[具體結(jié)算周期，如每日、每周、每月等]。結(jié)算時(shí)，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，包括收費(fèi)項(xiàng)目、金額、日期等信息。（2）乙方應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。如乙方對(duì)費(fèi)用清單無(wú)異議，應(yīng)按照清單上的金額進(jìn)行支付；如乙方對(duì)費(fèi)用清單有異議，應(yīng)在收到清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)以書(shū)面形式向甲方提出，甲方應(yīng)在收到乙方異議后的[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行核實(shí)并給予答復(fù)。經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后，乙方應(yīng)及時(shí)支付相應(yīng)費(fèi)用。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任（1）若甲方未按照國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（2）如甲方違反本協(xié)議約定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或亂收費(fèi)的，乙方有權(quán)要求甲方退還多收的費(fèi)用，并按照多收費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。（3）若甲方未妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療文件，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常獲取或使用相關(guān)文件，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任（1）若乙方未按照本協(xié)議約定的支付方式和時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)的非緊急必要醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。（2）如乙方故意隱瞞病情或提供虛假信息，導(dǎo)致甲方在診斷、治療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。（3）若乙方違反甲方的規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用之日止。2