醫(yī)療糾紛退錢協(xié)議書甲方（患者方）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲乙雙方就[具體醫(yī)療糾紛事項]產(chǎn)生爭議，經(jīng)友好協(xié)商，雙方達成如下退錢協(xié)議：一、糾紛概述患者[甲方姓名]于[就診時間]因[具體病情]前往乙方醫(yī)療機構(gòu)就診，接受了[具體醫(yī)療服務(wù)項目]。在治療過程中，雙方因[詳細爭議原因，如治療效果、醫(yī)療操作規(guī)范等]產(chǎn)生分歧，引發(fā)糾紛。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療費用明細甲方在乙方處就診期間，產(chǎn)生的各項醫(yī)療費用總計為人民幣[X]元，具體費用明細如下：掛號費：人民幣[X]元檢查費：人民幣[X]元，包含[各項檢查名稱及費用]治療費：人民幣[X]元，涉及[具體治療項目及費用]藥費：人民幣[X]元，所開藥品清單為[詳細藥品名稱及數(shù)量、單價]其他費用：人民幣[X]元，注明[費用產(chǎn)生原因及金額]2.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于診斷、檢查、治療、護理等。具體服務(wù)內(nèi)容如下：診斷：乙方醫(yī)生根據(jù)甲方癥狀及檢查結(jié)果，診斷為[具體病癥名稱]。檢查：進行了[詳細檢查項目，如血液檢查、影像學(xué)檢查等]，以輔助診斷病情。治療：采取了[具體治療手段，如藥物治療、手術(shù)治療等]，并記錄了治療過程中的用藥情況、治療時間、治療效果等。護理：為甲方提供了相應(yīng)的護理服務(wù)，包括[護理級別及具體護理內(nèi)容]。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對醫(yī)療糾紛進行合理說明和解釋。有權(quán)知曉乙方在醫(yī)療過程中所采取的各項措施及依據(jù)。有權(quán)根據(jù)本協(xié)議要求乙方退還相應(yīng)費用。2.義務(wù)如實向乙方陳述病情及自身健康狀況，提供真實有效的個人信息。按照乙方要求配合進行各項檢查、治療及護理。在協(xié)議履行過程中，不得故意干擾乙方正常工作秩序。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的疑問進行合理說明和解釋。有權(quán)要求甲方配合提供相關(guān)資料以核實糾紛情況。在甲方存在違約行為時，有權(quán)依據(jù)本協(xié)議追究甲方責(zé)任。2.義務(wù)向甲方詳細說明醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、流程及風(fēng)險。妥善保管甲方的病歷、檢查報告等相關(guān)資料，確保資料的真實性和完整性。根據(jù)本協(xié)議約定，及時、足額地向甲方退還相應(yīng)費用。四、費用退還約定1.退還金額經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方退還醫(yī)療費用共計人民幣[X]元。此金額為扣除因甲方自身病情需要且已實際發(fā)生的必要醫(yī)療費用后的余額。具體扣除明細如下：已實際發(fā)生且合理必要的檢查費用：人民幣[X]元，涉及檢查項目為[詳細檢查項目]。已實際發(fā)生且合理必要的治療費用：人民幣[X]元，治療項目包括[具體治療項目]。已實際發(fā)生且合理必要的藥費：人民幣[X]元，藥品清單為[詳細藥品名稱及數(shù)量、單價]。其他已實際發(fā)生且合理必要費用：人民幣[X]元，注明費用產(chǎn)生原因及金額。2.退還方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將上述退還金額以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：3.退還期限如乙方未在約定的[X]個工作日內(nèi)完成費用退還，每逾期一日，應(yīng)按照未退還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部退還金額及違約金。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞病情或提供虛假信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下進行了不必要的醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)承擔(dān)因此產(chǎn)生的全部費用，并按照費用總額的[X%]向乙方支付違約金。甲方不得在未經(jīng)乙方同意的情況下，將本協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方，否則應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定及時、足額地向甲方退還費用，除應(yīng)按照本協(xié)議約定支付違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方因此產(chǎn)生的其他合理費用，如訴訟費、律師費（如有）等。乙方不得擅自篡改或銷毀與醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷、檢查報告等資料，否則應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議受《中華人民共和國民法典》相關(guān)法條的約束。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩