醫(yī)療自費協(xié)議書范本甲方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身健康需求，選擇在乙方醫(yī)療機構(gòu)接受特定的醫(yī)療服務(wù)，并同意自費承擔(dān)相關(guān)費用，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方接受醫(yī)療自費服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費用1.醫(yī)療服務(wù)具體描述乙方將為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：[詳細(xì)列舉醫(yī)療服務(wù)項目，如疾病診斷、治療方案、手術(shù)名稱、藥品使用、檢查檢驗項目等]2.費用明細(xì)甲方應(yīng)向乙方支付的醫(yī)療自費費用總計為人民幣[X]元，具體費用構(gòu)成如下：醫(yī)療服務(wù)費：包括掛號費、診療費、護(hù)理費等，共計人民幣[X]元。藥品費：乙方為甲方治療過程中所使用的各類藥品費用，總計人民幣[X]元。檢查檢驗費：涵蓋各項檢查、檢驗項目的費用，共計人民幣[X]元。治療費：如手術(shù)費、治療費等，共計人民幣[X]元。其他費用：[如有其他相關(guān)費用，詳細(xì)說明]，共計人民幣[X]元。二、甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費用清單，了解醫(yī)療服務(wù)的具體情況和收費標(biāo)準(zhǔn)。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療行為提出合理質(zhì)疑，并要求乙方作出解釋。若甲方認(rèn)為乙方的醫(yī)療服務(wù)存在過錯或造成損害，有權(quán)依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實向乙方告知自身的健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和治療。若因甲方故意隱瞞或不實告知導(dǎo)致的不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付醫(yī)療自費費用。甲方應(yīng)積極配合乙方的醫(yī)療服務(wù)安排，遵守乙方的規(guī)章制度和醫(yī)囑，按時接受治療和檢查。三、乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定向甲方收取醫(yī)療自費費用。乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需求，制定合理的醫(yī)療服務(wù)方案，并要求甲方配合實施。若甲方未按照協(xié)議約定支付費用或違反乙方規(guī)章制度，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，如暫停服務(wù)、要求甲方補繳費用等。2.義務(wù)乙方應(yīng)具備提供本協(xié)議約定醫(yī)療服務(wù)的合法資質(zhì)和專業(yè)能力，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險、注意事項等，并取得甲方的書面同意。乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，合理使用醫(yī)療資源，避免不必要的檢查和治療。乙方應(yīng)妥善保管甲方的病歷、檢查檢驗報告等醫(yī)療資料，保障甲方的隱私和信息安全。四、費用支付1.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付醫(yī)療自費費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。剩余費用在醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后[X]個工作日內(nèi)一次性結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：[開戶行名稱、賬號、戶名]現(xiàn)金支付：甲方可前往乙方財務(wù)部門以現(xiàn)金方式支付費用。2.費用調(diào)整若在醫(yī)療服務(wù)過程中，因病情變化需要增加醫(yī)療服務(wù)項目或調(diào)整治療方案導(dǎo)致費用增加，乙方應(yīng)提前告知甲方并取得甲方書面同意。甲方應(yīng)按照調(diào)整后的費用標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)費用。五、醫(yī)療風(fēng)險告知1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方充分告知醫(yī)療服務(wù)可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、治療效果不確定性等。甲方應(yīng)在充分了解風(fēng)險的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受醫(yī)療服務(wù)。2.若甲方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中因不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險導(dǎo)致不良后果，乙方應(yīng)積極采取措施進(jìn)行救治，并按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，但乙方已盡合理診療義務(wù)且無過錯的除外。六、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方違反乙方的規(guī)章制度或醫(yī)囑，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)無法正常進(jìn)行或造成不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方擅自終止本協(xié)議，已支付的費用不予退還，同時甲方應(yīng)按照協(xié)議總金額的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)，或因乙方過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未妥善保管甲方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致甲方醫(yī)療信息泄露或資料丟失，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的損失。若乙方擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目，甲方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)費用，并要求乙方退還多收款項。乙方應(yīng)按照多收款項的[X]倍向甲方支付違約金。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本協(xié)議約定的醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且費用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩