醫(yī)療自愿協(xié)議書范本甲方：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方自愿接受乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方接受乙方醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述乙方為甲方提供以下醫(yī)療服務(wù)：1.診斷服務(wù)：乙方將對甲方的身體狀況進行全面檢查和診斷，包括但不限于病史詢問、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，以確定甲方的病情和健康狀況。2.治療方案制定：根據(jù)診斷結(jié)果，乙方為甲方制定個性化的治療方案，明確治療目標、治療方法、治療周期等。3.治療服務(wù)：乙方按照制定的治療方案為甲方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。4.護理服務(wù)：在治療期間，乙方為甲方提供必要的護理服務(wù)，包括病情觀察、生活護理、心理護理等，以促進甲方的康復(fù)。5.健康指導(dǎo)：乙方為甲方提供健康指導(dǎo)，包括飲食、運動、休息、心理調(diào)節(jié)等方面的建議，幫助甲方提高健康意識，改善生活方式。二、甲方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)了解乙方的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備狀況等信息。2.有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)。3.有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。4.在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如對治療方案、治療效果等存在疑問，有權(quán)向乙方咨詢并要求解釋。5.如因乙方的醫(yī)療服務(wù)過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，有權(quán)要求乙方承擔相應(yīng)的賠償責任。（二）義務(wù)1.如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情有關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。2.按照乙方的要求進行各項檢查、治療和護理，積極配合乙方的醫(yī)療服務(wù)工作。3.按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用。4.在醫(yī)療服務(wù)過程中，遵守乙方的規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)務(wù)人員。5.不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，不得侮辱、誹謗、威脅乙方的醫(yī)務(wù)人員。三、乙方權(quán)利義務(wù)（一）權(quán)利1.有權(quán)要求甲方如實告知病情相關(guān)信息。2.有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費用。3.有權(quán)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，合理調(diào)整治療方案。4.在緊急情況下，為保護甲方的生命健康，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施。（二）義務(wù)1.具備合法的醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求。2.按照本協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.對甲方的病情和隱私予以保密，不得泄露甲方的個人信息和醫(yī)療情況。4.向甲方詳細說明治療方案、治療風險、注意事項等內(nèi)容，確保甲方充分理解并同意。5.定期對甲方的治療效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整治療方案。6.如因乙方的過錯導(dǎo)致甲方人身損害或財產(chǎn)損失，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。四、醫(yī)療費用及支付方式（一）醫(yī)療費用甲方應(yīng)支付的醫(yī)療費用包括診斷費、治療費、藥費、護理費、檢查費、手術(shù)費等各項費用，具體金額以乙方出具的收費清單為準。（二）支付方式甲方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前或按照乙方的要求及時支付醫(yī)療費用。支付方式可選擇現(xiàn)金支付、銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等方式，具體支付方式由雙方協(xié)商確定。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的醫(yī)療費用及違約金。2.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知病情相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，甲方應(yīng)承擔由此給乙方造成的全部損失。3.若甲方干擾乙方的正常醫(yī)療秩序，侮辱、誹謗、威脅乙方的醫(yī)務(wù)人員，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，乙方應(yīng)承擔違約責任，退還甲方已支付的醫(yī)療費用，并按照已支付費用的[X]%向甲方支付違約金。如因乙方的違約行為給甲方造成人身損害或財產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任。2.若乙方泄露甲方的個人信息和醫(yī)療情況，乙方應(yīng)承擔違約責任，向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方接受完乙方提供的全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份