最全的院感制度——二十七項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度(核心制度)一、醫(yī)院感染管理組織與人員職責(zé)制度1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及專家組成，定期召開會(huì)議，每年至少召開4次。其主要職責(zé)是根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，制定醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面監(jiān)督和指導(dǎo)，定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行評(píng)估和分析，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施并督促落實(shí)。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，確保醫(yī)院感染管理工作的有效開展。2.醫(yī)院感染管理科職責(zé)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)警、預(yù)防與控制等日常工作。制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院感染病例及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)并發(fā)出預(yù)警。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，定期分析抗菌藥物使用情況，為合理用藥提供建議。3.臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)，制定本科室醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和教育，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告本科室的醫(yī)院感染病例，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染調(diào)查和控制工作。監(jiān)督本科室的清潔、消毒、滅菌工作，確保醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療用品的衛(wèi)生質(zhì)量。二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度1.病例監(jiān)測(cè)臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對(duì)上報(bào)的病例進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查，了解感染的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)等信息。定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、部位感染率等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理科定期對(duì)醫(yī)院的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。每月對(duì)重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室等）的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)其他科室進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如手術(shù)室空氣細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤4CFU/（15min·直徑9cm平皿）。當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因并采取相應(yīng)的整改措施。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等）應(yīng)定期進(jìn)行性能監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。壓力蒸汽滅菌器每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)，新安裝、移位、大修后應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。對(duì)使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)定期進(jìn)行有效成分含量監(jiān)測(cè)和染菌量監(jiān)測(cè)，確保其消毒滅菌效果。三、消毒隔離制度1.消毒原則進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，耐熱、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。2.隔離措施根據(jù)患者所患疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。對(duì)確診或疑似傳染病患者應(yīng)安置在隔離病房，限制患者的活動(dòng)范圍，減少與其他患者的接觸。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守防護(hù)要求，穿戴相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、手套、隔離衣等。隔離病房應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，患者的分泌物、排泄物等應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理要求進(jìn)行處理。3.重點(diǎn)部門消毒隔離手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，手術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)器械、物品進(jìn)行嚴(yán)格的滅菌處理，手術(shù)過程中應(yīng)保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)加強(qiáng)空氣凈化和物體表面消毒，定期對(duì)患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備進(jìn)行清潔、消毒。新生兒室應(yīng)保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜，對(duì)新生兒使用的奶瓶、奶嘴等應(yīng)一用一消毒。四、抗菌藥物合理使用管理制度1.抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。非限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物；限制使用級(jí)抗菌藥物是指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，但與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比，在安全性、療效、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響等方面存在局限性，價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物；特殊使用級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證。預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格控制用藥指征，一般不超過24小時(shí)，特殊情況不超過48小時(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行公示和誡勉談話，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的處罰。3.抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)臨床分離的病原菌進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)，分析病原菌的耐藥趨勢(shì)，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的防控措施，如加強(qiáng)消毒隔離、限制抗菌藥物的使用等。五、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1.采購管理醫(yī)院應(yīng)從具有合法資質(zhì)的生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，嚴(yán)格審核供應(yīng)商的資質(zhì)證明文件，如營(yíng)業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證等。采購部門應(yīng)與供應(yīng)商簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.驗(yàn)收管理一次性使用無菌醫(yī)療用品到貨后，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收。驗(yàn)收內(nèi)容包括產(chǎn)品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、有效期、包裝質(zhì)量等。對(duì)驗(yàn)收合格的產(chǎn)品應(yīng)及時(shí)入庫，做好登記和標(biāo)識(shí)；對(duì)驗(yàn)收不合格的產(chǎn)品應(yīng)及時(shí)退貨處理。3.儲(chǔ)存管理一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)儲(chǔ)存于陰涼、干燥、通風(fēng)良好的庫房?jī)?nèi)，按照產(chǎn)品的類別、規(guī)格、批次等進(jìn)行分類存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)。庫房應(yīng)定期進(jìn)行清潔、消毒，保持環(huán)境整潔。4.使用管理臨床科室在使用一次性使用無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)檢查產(chǎn)品的包裝是否完好、有效期是否符合要求等。使用過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性使用無菌醫(yī)療用品。使用后的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理要求進(jìn)行處理，不得隨意丟棄。六、醫(yī)療廢物管理制度1.分類收集醫(yī)療廢物應(yīng)按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物進(jìn)行分類收集。感染性廢物應(yīng)放置于黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，病理性廢物應(yīng)放置于專用的病理性廢物容器內(nèi)，損傷性廢物應(yīng)放置于利器盒內(nèi)。2.暫時(shí)貯存醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)，醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動(dòng)區(qū)和生活垃圾存放場(chǎng)所，有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物在暫時(shí)貯存點(diǎn)的貯存時(shí)間不得超過2天。3.運(yùn)送管理醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)運(yùn)送，運(yùn)送人員應(yīng)使用專用的運(yùn)送工具，按照規(guī)定的時(shí)間和路線將醫(yī)療廢物運(yùn)送到暫時(shí)貯存點(diǎn)。運(yùn)送過程中應(yīng)防止醫(yī)療廢物泄漏、遺撒，確保運(yùn)輸安全。4.處置管理醫(yī)院應(yīng)與具有醫(yī)療廢物處置資質(zhì)的單位簽訂醫(yī)療廢物處置協(xié)議，將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行集中處置。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行無害化處理。七、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度1.培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度醫(yī)院感染培訓(xùn)教育計(jì)劃，明確培訓(xùn)的內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)間、方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、消毒隔離、抗菌藥物合理使用等方面的知識(shí)。2.培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員、管理人員、后勤人員等。新入職的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在入職后1個(gè)月內(nèi)接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)。在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受不少于4學(xué)時(shí)的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。3.培訓(xùn)方式培訓(xùn)方式可采用集中授課、遠(yuǎn)程教育、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析等多種形式。集中授課可邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家進(jìn)行專題講座，遠(yuǎn)程教育可通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)播放培訓(xùn)視頻?，F(xiàn)場(chǎng)演示可在手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等場(chǎng)所進(jìn)行實(shí)際操作演示，讓醫(yī)務(wù)人員直觀地學(xué)習(xí)消毒滅菌技術(shù)和無菌操作技能。八、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置制度1.報(bào)告流程醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告?？h級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。省級(jí)衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。2.處置措施當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)立即成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)的處置工作。應(yīng)急處置小組應(yīng)及時(shí)開展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、傳播途徑和易感人群，采取相應(yīng)的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、暫停相關(guān)診療操作等。同時(shí)，應(yīng)積極救治感染患者，做好患者及家屬的溝通和解釋工作，避免引起不必要的恐慌。九、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度1.防護(hù)措施醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療、護(hù)理操作過程中，應(yīng)根據(jù)操作的危險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。如接觸患者的血液、體液、分泌物等時(shí)，應(yīng)戴手套；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。2.職業(yè)暴露后的處理當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的局部處理措施，如用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜等。然后及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，進(jìn)行評(píng)估和處理。根據(jù)暴露的類型和程度，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如注射乙肝免疫球蛋白、艾滋病病毒阻斷藥物等。同時(shí)，應(yīng)對(duì)暴露者進(jìn)行定期的隨訪和監(jiān)測(cè)。3.培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)意識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括職業(yè)暴露的危害、防護(hù)措施、暴露后的處理方法等。十、醫(yī)院感染管理考核與獎(jiǎng)懲制度1.考核內(nèi)容醫(yī)院感染管理考核內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理組織與人員職責(zé)落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作開展情況、消毒隔離措施執(zhí)行情況、抗菌藥物合理使用情況、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.考核方法醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核，考核方法可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、問卷調(diào)查等多種形式。對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分，作為科室和個(gè)人年度考核的重要依據(jù)。3.獎(jiǎng)懲措施對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)醫(yī)院感染管理工作不力、存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人，應(yīng)給予批評(píng)和處罰。處罰措施包括通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。十一、醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度1.質(zhì)量評(píng)估醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)制度、措施的執(zhí)行情況，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)的完成情況，醫(yī)院感染防控效果等。通過質(zhì)量評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作中存在的問題和不足。2.原因分析針對(duì)質(zhì)量評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員進(jìn)行原因分析，找出問題的根源。分析方法可采用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖法等。3.改進(jìn)措施根據(jù)原因分析的結(jié)果，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。改進(jìn)措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和有效性，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。4.效果評(píng)價(jià)對(duì)改進(jìn)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過對(duì)比改進(jìn)前后的相關(guān)指標(biāo)，判斷改進(jìn)措施是否有效。如果改進(jìn)效果不明顯，應(yīng)重新進(jìn)行原因分析，調(diào)整改進(jìn)措施，直至達(dá)到預(yù)期的效果。十二、醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)管理制度1.系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染病例報(bào)告、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集、分析等功能的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全、穩(wěn)定、可靠等特點(diǎn)，能夠滿足醫(yī)院感染管理工作的需求。2.數(shù)據(jù)錄入與審核臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地將醫(yī)院感染病例信息錄入信息系統(tǒng)。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。3.數(shù)據(jù)分析與利用醫(yī)院感染管理科應(yīng)利用信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表和圖表，為醫(yī)院感染管理決策提供依據(jù)。同時(shí)，應(yīng)將分析結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，指導(dǎo)臨床工作。4.系統(tǒng)維護(hù)與安全管理醫(yī)院應(yīng)安排專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。加強(qiáng)系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露和惡意攻擊。十三、醫(yī)院感染管理檔案管理制度1.檔案內(nèi)容醫(yī)院感染管理檔案包括醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作計(jì)劃、工作總結(jié)、監(jiān)測(cè)報(bào)告、培訓(xùn)資料、會(huì)議記錄、應(yīng)急處置預(yù)案等。2.檔案收集與整理醫(yī)院感染管理科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)檔案的收集和整理工作，及時(shí)將相關(guān)文件、資料進(jìn)行分類歸檔。檔案應(yīng)按照年度、類別等進(jìn)行分類存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)。3.檔案保管與查閱醫(yī)院感染管理檔案應(yīng)妥善保管，存放在專門的檔案柜或檔案室中，確保檔案的安全和完整。查閱檔案應(yīng)辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可查閱。十四、醫(yī)院感染管理多部門協(xié)作制度1.協(xié)作機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染管理多部門協(xié)作機(jī)制，明確各部門在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)和分工。各部門應(yīng)密切配合，形成工作合力，共同做好醫(yī)院感染管理工作。2.信息共享各部門之間應(yīng)建立信息共享機(jī)制，及時(shí)交流醫(yī)院感染管理工作中的相關(guān)信息。如醫(yī)院感染管理科應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室、藥劑科、設(shè)備科等部門；臨床科室應(yīng)將患者的病情變化、抗菌藥物使用情況等信息及時(shí)告知醫(yī)院感染管理科。3.聯(lián)合檢查定期組織多部門聯(lián)合檢查，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面檢查。檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理情況等。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，各部門應(yīng)共同研究解決措施，確保問題得到及時(shí)整改。十五、醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1.評(píng)估內(nèi)容對(duì)醫(yī)院感染管理工作中的各種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，包括醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、傳播風(fēng)險(xiǎn)、控制風(fēng)險(xiǎn)等。評(píng)估內(nèi)容涵蓋醫(yī)院的各個(gè)部門和環(huán)節(jié)，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心、藥房等。2.評(píng)估方法采用定性和定量相結(jié)合的方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。定性評(píng)估可通過專家咨詢、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查等方式，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的可能性和影響程度進(jìn)行判斷；定量評(píng)估可通過建立數(shù)學(xué)模型、統(tǒng)計(jì)分析等方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行量化評(píng)估。3.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)采取重點(diǎn)防控措施，如加強(qiáng)消毒隔離、增加監(jiān)測(cè)頻率等；對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)因素，可采取常規(guī)防控措施。同時(shí)，應(yīng)定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整。十六、醫(yī)院感染管理應(yīng)急演練制度1.演練計(jì)劃醫(yī)院感染管理科應(yīng)制定年度應(yīng)急演練計(jì)劃，明確演練的主題、時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員等。演練主題應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物泄漏等常見的應(yīng)急情況。2.演練實(shí)施按照演練計(jì)劃組織實(shí)施應(yīng)急演練，演練過程應(yīng)模擬真實(shí)的應(yīng)急場(chǎng)景，檢驗(yàn)和提高各部門和人員的應(yīng)急處置能力。演練結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)演練效果進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)。3.持續(xù)改進(jìn)根據(jù)演練評(píng)估和總結(jié)的結(jié)果，找出演練中存在的問題和不足，制定改進(jìn)措施，不斷完善應(yīng)急處置預(yù)案和流程。同時(shí)，應(yīng)定期組織應(yīng)急演練，確保各部門和人員對(duì)應(yīng)急處置工作的熟悉和掌握。十七、醫(yī)院感染管理新技術(shù)、新方法應(yīng)用管理制度1.評(píng)估與論證在引進(jìn)醫(yī)院感染管理新技術(shù)、新方法之前，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行評(píng)估和論證。評(píng)估內(nèi)容包括新技術(shù)、新方法的安全性、有效性、可行性等。只有經(jīng)過評(píng)估和論證認(rèn)為可行的新技術(shù)、新方法，方可在醫(yī)院推廣應(yīng)用。2.培訓(xùn)與指導(dǎo)在應(yīng)用新技術(shù)、新方法之前，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，使其掌握新技術(shù)、新方法的操作要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。培訓(xùn)可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式進(jìn)行。3.監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)在新技術(shù)、新方法應(yīng)用過程中，應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括新技術(shù)、新方法的應(yīng)用效果、對(duì)醫(yī)院感染防控的影響等。根據(jù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和完善應(yīng)用方案。十八、醫(yī)院感染管理與患者安全管理制度1.患者安全意識(shí)教育加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳教育，提高患者及家屬的自我防護(hù)意識(shí)。通過發(fā)放宣傳資料、舉辦健康講座等方式，向患者及家屬介紹醫(yī)院感染的危害、預(yù)防措施等。2.患者安全措施落實(shí)在醫(yī)療服務(wù)過程中，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)患者安全措施，如正確識(shí)別患者身份、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度等。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理和觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者的異常情況，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.患者投訴處理建立患者投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理患者及家屬對(duì)醫(yī)院感染管理工作的投訴和建議。對(duì)患者投訴的問題，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查和分析，采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，提高患者的滿意度。十九、醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)同制度1.協(xié)同機(jī)制建立建立醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)同機(jī)制，明確兩個(gè)部門在醫(yī)療質(zhì)量控制中的職責(zé)和分工。醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)工作，醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)關(guān)注醫(yī)院感染防控工作，共同推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提升。2.信息共享與溝通加強(qiáng)醫(yī)院感染管理部門與醫(yī)療質(zhì)量管理部門之間的信息共享與溝通。醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果、防控措施等信息反饋給醫(yī)療質(zhì)量管理部門；醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的與醫(yī)院感染相關(guān)的問題及時(shí)告知醫(yī)院感染管理科。3.聯(lián)合檢查與評(píng)估定期組織醫(yī)院感染管理與醫(yī)療質(zhì)量管理的聯(lián)合檢查和評(píng)估。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療操作規(guī)范、消毒隔離措施執(zhí)行情況、抗菌藥物合理使用情況等。通過聯(lián)合檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題，共同制定改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院感染防控水平。二十、醫(yī)院感染管理與護(hù)理質(zhì)量管理協(xié)同制度1.協(xié)同工作機(jī)制醫(yī)院感染管理科與護(hù)理部應(yīng)建立協(xié)同工作機(jī)制，明確雙方在護(hù)理工作中醫(yī)院感染防控的職責(zé)和任務(wù)。護(hù)理部應(yīng)將醫(yī)院感染防控納入護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.護(hù)理操作規(guī)范與感染防控護(hù)理人員在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則和消毒隔離制度。護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理人員的操作規(guī)范進(jìn)行考核，醫(yī)院感染管理科應(yīng)對(duì)護(hù)理操作中的感染防控措施進(jìn)行監(jiān)督和檢查。3.患者護(hù)理中的感染防控在患者護(hù)理過程中，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染的跡象。同時(shí)，應(yīng)做好患者的生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理等工作，保持患者的皮膚清潔、口腔衛(wèi)生等，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二十一、醫(yī)院感染管理與后勤保障管理協(xié)同制度1.協(xié)同管理機(jī)制醫(yī)院感染管理科與后勤保障部門應(yīng)建立協(xié)同管理機(jī)制，明確后勤保障部門在醫(yī)院感染防控中的職責(zé)和任務(wù)。后勤保障部門應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒供應(yīng)、醫(yī)療廢物處理等工作，確保醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境符合醫(yī)院感染防控要求。2.環(huán)境衛(wèi)生管理后勤保障部門應(yīng)制定詳細(xì)的環(huán)境衛(wèi)生清潔和消毒計(jì)劃，定期對(duì)醫(yī)院的公共區(qū)域、病房、手術(shù)室等進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不符合要求的情況及時(shí)提出整改意見。3.物資供應(yīng)與保障后勤保障部門應(yīng)確保醫(yī)院感染防控所需的物資供應(yīng)，如消毒用品、一次性使用無菌醫(yī)療用品等。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)物資的質(zhì)量控制，確保物資的安全性和有效性。醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與物資的采購和驗(yàn)收工作，對(duì)物資的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。二十二、醫(yī)院感染管理與臨床檢驗(yàn)管理協(xié)同制度1.標(biāo)本采集與運(yùn)送臨床檢驗(yàn)部門應(yīng)與臨床科室密切配合，規(guī)范標(biāo)本的采集和運(yùn)送工作。臨床科室應(yīng)按照要求正確采集標(biāo)本，及時(shí)將標(biāo)本送往檢驗(yàn)部門。檢驗(yàn)部門應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。2.病原菌檢測(cè)與耐藥監(jiān)測(cè)臨床檢驗(yàn)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病原菌的檢測(cè)和耐藥監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)向醫(yī)院感染管理科和臨床科室反饋檢測(cè)結(jié)果。醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，采取有效的防控措施。3.檢驗(yàn)質(zhì)量控制與感染防控臨床檢驗(yàn)部門應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)質(zhì)量控制，確保檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性。同時(shí)，應(yīng)做好檢驗(yàn)室的消毒隔離工作，防止交叉感染。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)檢驗(yàn)室的感染防控工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。二十三、醫(yī)院感染管理與藥劑管理協(xié)同制度1.抗菌藥物管理協(xié)同醫(yī)院感染管理科與藥劑科應(yīng)共同做好抗菌藥物的管理工作。藥劑科應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理的要求，做好抗菌藥物的采購、供應(yīng)和調(diào)配工作。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)臨床抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，與藥劑科共同制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。2.藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與感染防控藥劑科應(yīng)加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告與抗菌藥物使用相關(guān)的不良反應(yīng)。醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與藥品不良反應(yīng)的調(diào)查和處理，分析不良反應(yīng)與醫(yī)院感染的關(guān)系，采取相應(yīng)的防控措施。3.特殊藥品管理與感染防控對(duì)于一些特殊藥品，如生物制品、血液制品等，藥劑科應(yīng)嚴(yán)格按照儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用的要求進(jìn)行管理。醫(yī)院感染管理科應(yīng)監(jiān)督特殊藥品的使用過程，防止因藥品使用不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。二十四、醫(yī)院感染管理與設(shè)備管理協(xié)同制度1.設(shè)備采購與選型醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)療設(shè)備的采購和選型工作，對(duì)設(shè)備的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、清潔消毒要求等提出意見和建議。設(shè)備管理部門應(yīng)選擇易于清潔、消毒、維護(hù)的醫(yī)療設(shè)備，確保設(shè)備符合醫(yī)院感染防控要求。2.設(shè)備清潔與消毒設(shè)備管理部門應(yīng)制定醫(yī)療設(shè)備的清潔、消毒和維護(hù)計(jì)劃，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行清潔和消毒。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對(duì)設(shè)備的清潔消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)不符合要求的設(shè)備及時(shí)提出整改意見。3.設(shè)備維修與保養(yǎng)設(shè)備管理部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)工作，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。在設(shè)備維修過程中，應(yīng)采取有效的感染防控措施，防止因設(shè)備維修導(dǎo)致醫(yī)院感染的傳播。