醫(yī)學(xué)結(jié)核性胸膜炎抗癆案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事臨床護(hù)理工作十余年，見過太多因結(jié)核病困擾的患者。結(jié)核性胸膜炎作為肺結(jié)核最常見的肺外并發(fā)癥之一，在我國仍屬于高發(fā)病——據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2023年統(tǒng)計(jì)，全球每年新發(fā)結(jié)核性胸膜炎約300萬例，其中我國占比約15%。這類患者常因胸痛、呼吸困難、長期低熱就診，若治療不規(guī)范，易出現(xiàn)胸膜增厚、包裹性積液甚至肺功能受損，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。作為一線護(hù)理人員，我深知“抗癆治療是核心，護(hù)理干預(yù)是關(guān)鍵”。記得去年收治的一位結(jié)核性胸膜炎患者，從入院時(shí)的焦慮、胸痛到出院時(shí)的平穩(wěn)康復(fù)，每一步都離不開細(xì)致的護(hù)理評估、精準(zhǔn)的護(hù)理診斷和個(gè)性化的護(hù)理措施。今天，我就以這個(gè)真實(shí)案例為切入點(diǎn)，和大家分享結(jié)核性胸膜炎抗癆治療中的護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2023年5月，我在呼吸內(nèi)科值夜班時(shí)，急診送來了一位32歲的男性患者張某。他捂著左胸，眉頭緊皺，第一句話就是：“護(hù)士，我胸痛得厲害，喘氣都費(fèi)勁……”現(xiàn)病史張某主訴：近2周無明顯誘因出現(xiàn)干咳、左胸針刺樣疼痛，深呼吸或咳嗽時(shí)加重；夜間盜汗明顯，自測體溫最高37.8℃；近3天感胸悶、活動后氣促，遂來就診。追問病史，患者2個(gè)月前曾與肺結(jié)核患者密切接觸（其母親確診繼發(fā)性肺結(jié)核），但未采取防護(hù)措施。輔助檢查胸部CT：左側(cè)胸腔大量積液，肺組織壓縮約40%，胸膜增厚。胸水檢查：外觀草黃色，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)1200×10?/L（淋巴細(xì)胞占85%），ADA（腺苷脫氨酶）45U/L（正常值＜40U/L），胸水TB-DNA陽性。血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞58%，淋巴細(xì)胞35%；C反應(yīng)蛋白18mg/L（輕度升高）?，F(xiàn)病史結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：硬結(jié)直徑18mm（強(qiáng)陽性）；T-SPOT.TB檢測陽性。診斷綜合病史、檢查結(jié)果，主治醫(yī)生確診為“左側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎”，予2HRZE/10HRE抗癆方案（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇強(qiáng)化期2個(gè)月，后異煙肼、利福平鞏固期10個(gè)月），并予胸腔穿刺抽液緩解癥狀。張某入院時(shí)，我注意到他左手攥著工地的安全帽，指甲縫里還沾著水泥灰——后來得知他是建筑工人，為省錢一直硬扛著沒就醫(yī)，直到胸悶得無法搬磚才來醫(yī)院。這種“怕花錢、怕耽誤工作”的心理，在基層患者中太常見了，也為后續(xù)的護(hù)理埋下了挑戰(zhàn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估從張某入院那一刻起，護(hù)理評估就開始了。我們采用“主觀+客觀+心理”三維評估法，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。主觀評估癥狀描述：張某自述“左胸像被繩子勒著，一吸氣就針扎似的疼”，咳嗽時(shí)疼痛評分（NRS）7分；夜間常因盜汗驚醒，睡眠質(zhì)量差；近1周食欲明顯下降，“看見肉就惡心”。疾病認(rèn)知：反復(fù)問“這病是不是肺結(jié)核？會不會傳染給我老婆孩子？”“吃抗癆藥是不是得吃一年？副作用大不大？”，顯示出對疾病傳播途徑、治療周期和藥物風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知空白?？陀^評估生命體征：體溫37.6℃（午后升高），脈搏92次/分，呼吸24次/分（淺快），血壓120/75mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）。1胸部體征：左側(cè)胸廓稍飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，語顫減低，叩診濁音界上界達(dá)第4肋間，聽診呼吸音消失。2實(shí)驗(yàn)室與影像：除前述檢查外，肝功能（ALT28U/L，AST25U/L）、腎功能（肌酐78μmol/L）正常，為抗癆治療提供了安全基礎(chǔ)。3心理社會評估張某是家里的頂梁柱，妻子全職照顧2歲的孩子，經(jīng)濟(jì)壓力大。他反復(fù)說：“我要是躺床上半年，家里就斷糧了?！苯箲]量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要源于對治療費(fèi)用、預(yù)后及家庭責(zé)任的擔(dān)憂。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們列出了6項(xiàng)護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問題：氣體交換受損：與胸腔積液壓迫肺組織、有效呼吸面積減少有關(guān)（血氧飽和度92%，呼吸24次/分）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與結(jié)核消耗增加、食欲減退有關(guān)（近2周體重下降3kg）。急性疼痛（左胸痛）：與胸膜炎癥反應(yīng)、胸腔積液刺激胸膜神經(jīng)有關(guān)（NRS評分5-7分）。體溫過高（37.3-37.8℃）：與結(jié)核分枝桿菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（午后發(fā)熱，夜間盜汗）。焦慮：與疾病知識缺乏、經(jīng)濟(jì)壓力及擔(dān)心傳染家人有關(guān)（GAD-7評分12分）。0506護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：包裹性胸腔積液、胸膜增厚粘連、抗癆藥物不良反應(yīng)（如肝損傷、周圍神經(jīng)炎）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對每項(xiàng)護(hù)理診斷，我們制定了明確的目標(biāo)和具體措施，貫穿“緩解癥狀-控制感染-促進(jìn)康復(fù)-預(yù)防復(fù)發(fā)”的主線。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分體位干預(yù)：指導(dǎo)張某取左側(cè)臥位（患側(cè)在下），利用重力作用減少患側(cè)胸膜摩擦；床頭抬高30，減輕膈肌壓力，緩解胸痛。他一開始疑惑：“側(cè)著睡會不會壓到肺？”我解釋：“患側(cè)臥位能固定胸膜，減少呼吸時(shí)的牽拉痛，您試試，半小時(shí)后看看疼不疼?！卑胄r(shí)后，他松了眉頭：“還真管用，沒那么扎得慌了?！碧弁磩討B(tài)評估：每4小時(shí)用NRS量表評估，記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如咳嗽、翻身）。非藥物鎮(zhèn)痛：咳嗽時(shí)指導(dǎo)其用手按壓患側(cè)胸壁（“咳嗽三部曲”：深吸氣-短暫屏氣-按壓胸部輕咳），減少震動；播放輕音樂分散注意力，夜間調(diào)暗病房燈光改善睡眠。藥物輔助：若NRS評分＞5分，遵醫(yī)囑予布洛芬0.2g口服（避免使用強(qiáng)阿片類藥物，以免抑制呼吸）。氣體交換受損：24小時(shí)內(nèi)血氧飽和度≥95%氧療支持：予低流量吸氧（2L/min），監(jiān)測指脈氧，維持SpO?≥95%。張某問：“吸氧會不會有依賴性？”我解釋：“現(xiàn)在您肺被胸水壓著，氧氣不夠用，吸氧是幫您‘臨時(shí)充電’，等胸水抽了，肺張開了就能停?！毙厍淮┐套o(hù)理：協(xié)助醫(yī)生行胸腔穿刺抽液（首次抽液≤600ml，避免復(fù)張性肺水腫）。操作前安撫：“抽液時(shí)可能有點(diǎn)脹，但不會很疼，您放松，有不舒服就舉手。”抽液后觀察有無面色蒼白、心悸（警惕胸膜反應(yīng)），本例順利抽出400ml草黃色胸水，術(shù)后SpO?升至96%。呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮，5-10分鐘/次，3次/日），改善肺通氣。體溫過高：3天內(nèi)體溫降至37.3℃以下物理降溫：午后體溫升高時(shí)（多在14:00-16:00），予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（避免長時(shí)間冰敷以防凍傷）。張某夜間盜汗明顯，及時(shí)更換干燥睡衣，避免受涼。藥物降溫：體溫＞38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服，觀察出汗情況，防止脫水。液體補(bǔ)充：鼓勵(lì)每日飲水1500-2000ml（少量多次），監(jiān)測尿量（＞1500ml/日）。營養(yǎng)失調(diào)：1周內(nèi)體重穩(wěn)定，2周內(nèi)增加0.5-1kg飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白+高維生素”食譜，如雞蛋（1-2個(gè)/日）、魚肉（150g/日）、新鮮果蔬（獼猴桃、橙子補(bǔ)維生素C）；避免辛辣刺激（張某愛吃辣，特意叮囑“暫時(shí)忍忍，等炎癥消了再吃”）。少食多餐：因胸水壓迫胃容積減小，建議每日5-6餐，每餐8分飽。營養(yǎng)監(jiān)測：每日晨起空腹稱重，記錄飲食攝入量（用飲食日記法），發(fā)現(xiàn)張某不愛喝牛奶，改為酸奶（更易接受）。焦慮：1周內(nèi)GAD-7評分≤7分（輕度焦慮）疾病知識宣教：用通俗語言解釋“結(jié)核性胸膜炎不排菌，傳染性低（區(qū)別于開放性肺結(jié)核）”，消除“傳染家人”的顧慮；用表格對比“規(guī)范治療”與“自行停藥”的后果（如胸膜增厚需手術(shù)vs90%可治愈）。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“結(jié)核患者醫(yī)療救助基金”（張某符合條件，后續(xù)報(bào)銷了30%藥費(fèi)）。家庭參與：邀請妻子參與護(hù)理查房，教她如何觀察丈夫的癥狀（如胸痛加重、持續(xù)高熱），鼓勵(lì)她多陪伴（張某說：“她在這兒，我心里踏實(shí)?！保撛诓l(fā)癥：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生包裹性胸腔積液：每日聽診患側(cè)呼吸音，若出現(xiàn)局部濁音區(qū)固定、胸痛加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（本例通過超聲定位，后續(xù)抽液2次，未形成包裹）。胸膜增厚粘連：鼓勵(lì)早期活動（術(shù)后24小時(shí)可床邊坐立，48小時(shí)室內(nèi)慢走），配合深呼吸訓(xùn)練，減少胸膜粘連風(fēng)險(xiǎn)。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測：異煙肼：觀察有無手指麻木（周圍神經(jīng)炎），指導(dǎo)口服維生素B6（10mgtid）預(yù)防；利福平：監(jiān)測尿色（可能變紅，屬正常）、肝功能（每2周查ALT、AST）；吡嗪酰胺：監(jiān)測血尿酸（可能升高，指導(dǎo)多飲水，避免海鮮、啤酒）；乙胺丁醇：詢問有無視力模糊、視野缺損（每月查視力）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理結(jié)核性胸膜炎的并發(fā)癥可貫穿治療全程，需“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。張某住院期間，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類：包裹性胸腔積液表現(xiàn)為超聲提示胸水分隔、抽液后積液復(fù)增。護(hù)理中需動態(tài)復(fù)查胸部超聲（每3天1次），協(xié)助醫(yī)生定位穿刺點(diǎn)；若已形成包裹，可指導(dǎo)患者變換體位（如患側(cè)向上），促進(jìn)胸水流動，提高穿刺成功率。胸膜增厚粘連多因積液未及時(shí)引流或治療不規(guī)范導(dǎo)致，表現(xiàn)為患側(cè)胸廓塌陷、活動后氣促。預(yù)防關(guān)鍵是“早抽液、足療程”：本例在住院1周內(nèi)共抽液3次，累計(jì)引流出1200ml，配合呼吸訓(xùn)練，出院時(shí)胸部CT顯示肺復(fù)張良好?？拱A藥物不良反應(yīng)這是患者最擔(dān)心的問題。張某用藥第5天訴“手指有點(diǎn)發(fā)麻”，我們立即判斷為異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎，加用維生素B6后3天癥狀緩解；用藥2周查肝功能（ALT45U/L，輕度升高），予水飛薊賓保肝，1周后復(fù)查正常。通過“每日一問（哪里不舒服？）+每周一查（肝腎功能）”，將風(fēng)險(xiǎn)控制在萌芽狀態(tài)。07健康教育健康教育出院前1天，張某坐在床邊收拾行李，妻子抱著孩子來接他。他拉著我的手說：“護(hù)士，我回去后該注意啥？可別復(fù)發(fā)了?！边@正是健康教育的最佳時(shí)機(jī)。我們從“疾病-用藥-生活-復(fù)診”四方面展開：疾病知識“結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌感染胸膜引起的，您現(xiàn)在不排菌，回家后不用單獨(dú)分碗筷，但要注意戴口罩（尤其和孩子親密接觸時(shí)），咳嗽、打噴嚏用紙巾捂住口鼻?！庇盟幹笇?dǎo)“抗癆藥必須‘規(guī)律、全程、聯(lián)合’，漏服1次可能前功盡棄！”我拿出藥盒，在每粒藥上貼標(biāo)簽（早/晚），教他用手機(jī)設(shè)鬧鐘（7:00AM、7:00PM）；強(qiáng)調(diào)“利福平要空腹吃（餐前1小時(shí)），和牛奶、豆?jié){間隔2小時(shí)；如果出現(xiàn)尿紅、皮膚黃、視力下降，立刻停藥來醫(yī)院。”生活指導(dǎo)“前3個(gè)月避免重體力勞動（您暫時(shí)別回工地搬磚了），每天睡夠8小時(shí)；飲食繼續(xù)高蛋白（雞蛋、魚肉），多吃綠葉菜（補(bǔ)葉酸）；戒煙（張某有10年煙齡，反復(fù)叮囑‘抽煙會加重胸膜粘連’）。”復(fù)診計(jì)劃“每月來院查肝功能、血常規(guī)；每2個(gè)月拍胸片看胸水吸收情況；強(qiáng)化期（前2個(gè)月）每1周門診隨訪，鞏固期（后10個(gè)月）每2周隨訪。”最后，我給了他一張“抗癆治療聯(lián)系卡”，寫著我的電話：“有問題隨時(shí)打，別自己瞎琢磨?！焙髞硭麖?fù)查時(shí)說：“這卡我放錢包里，比身份證還重要?！?8總結(jié)總結(jié)從張某的案例中，我深刻體會到：結(jié)核性胸膜炎的抗癆治療是一場“持久戰(zhàn)”，而護(hù)理是這場戰(zhàn)役中“隱形的主力”。我們不僅要關(guān)注胸水的吸收、體溫的下降，更要走進(jìn)患者的內(nèi)心——他擔(dān)心的不是“抽液疼不疼”，而是“能不能繼續(xù)養(yǎng)家”；他抗拒的不是“吃藥”，而是“未知的副作用”。通過這個(gè)案例，我想和同行們分享三點(diǎn)心得：評估要“細(xì)”：從患者的一句“指甲縫里的水泥灰”，就能捕捉到經(jīng)濟(jì)壓力和治療依從性的線索；干預(yù)要“準(zhǔn)”：針對“怕傳染”的焦慮，用“結(jié)核性胸膜炎不排菌”