一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)網(wǎng)球肘手術(shù)治療后功能恢復(fù)不良案例教學(xué)課件01前言前言作為骨科臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)：“疼痛是患者的吶喊，功能障礙是生活的枷鎖?！本W(wǎng)球肘——這個(gè)因網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員高發(fā)而得名的疾病，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為肱骨外上髁炎，是伸肌總腱起點(diǎn)的慢性損傷性炎癥。門(mén)診中，我見(jiàn)過(guò)太多被它困擾的患者：家庭主婦揉面時(shí)手腕使不上勁，程序員敲鍵盤(pán)時(shí)肘外側(cè)像被針戳，退休教師寫(xiě)毛筆字時(shí)筆桿直抖……當(dāng)保守治療（如制動(dòng)、理療、封閉）3-6個(gè)月無(wú)效時(shí)，手術(shù)往往成為最后希望。但臨床中并非所有手術(shù)都能“一勞永逸”。我曾參與護(hù)理的一位患者，術(shù)后3個(gè)月仍存在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、握力下降、靜息痛，這樣的“功能恢復(fù)不良”案例，像一記警鐘——它提醒我們：手術(shù)是治療的起點(diǎn)，而非終點(diǎn)；術(shù)后護(hù)理與康復(fù)，才是決定患者能否回歸正常生活的關(guān)鍵。今天，我將以親身參與的這例病例為線(xiàn)索，從護(hù)理視角展開(kāi)剖析，希望能為臨床同仁提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2022年10月，52歲的李女士走進(jìn)我們骨科病房。她是社區(qū)舞蹈隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，也是家里的“頂梁柱”，平時(shí)既要排練舞蹈，又要給孫子做輔食、抱孩子。2年前她開(kāi)始出現(xiàn)右肘外側(cè)疼痛，起初以為是“累著了”，貼膏藥、做艾灸能緩解，但近半年疼痛加重，擰毛巾時(shí)疼得直皺眉，端一碗湯都發(fā)抖。外院做了3次封閉治療，前兩次有效，第三次后疼痛反而擴(kuò)散到前臂，MRI顯示“伸肌總腱起點(diǎn)50%撕裂，局部水腫伴鈣化”，最終轉(zhuǎn)診至我院行“右肱骨外上髁伸肌腱起點(diǎn)松解+鈣化灶清除術(shù)”。手術(shù)由張主任主刀，術(shù)中見(jiàn)伸肌總腱與骨膜廣泛粘連，鈣化灶約0.8cm×0.6cm，予以徹底松解并清理。術(shù)后第1天，李女士說(shuō)“肘外側(cè)緊繃感輕了”，VAS疼痛評(píng)分從術(shù)前7分（活動(dòng)時(shí)）降至4分（靜息），我們指導(dǎo)她開(kāi)始“手指-腕關(guān)節(jié)-肘關(guān)節(jié)”的被動(dòng)活動(dòng)，每日3組，每組10次。病例介紹但術(shù)后2周復(fù)查時(shí)，問(wèn)題出現(xiàn)了：李女士自述“早上起來(lái)肘關(guān)節(jié)像被凍住”，主動(dòng)屈曲僅能到90（正常135），握力測(cè)試（握力器）僅15kg（術(shù)前28kg），VAS評(píng)分活動(dòng)時(shí)又升到6分。她紅著眼說(shuō)：“護(hù)士，我是不是手術(shù)做壞了？以后連抱孫子都不行了？”03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士的焦慮，我們立即啟動(dòng)多維度評(píng)估，這是制定護(hù)理方案的“基石”。身體評(píng)估疼痛評(píng)估：靜息時(shí)VAS3分，抗阻伸腕（Mills試驗(yàn)）時(shí)VAS7分，夜間偶有痛醒（3次/周），疼痛性質(zhì)為“酸痛+針刺感”，定位在前臂背側(cè)。01關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：主動(dòng)屈曲85，被動(dòng)屈曲110（提示存在軟組織粘連）；伸直0（正常），旋前/旋后各60（正常80）。02肌力評(píng)估（MMT量表）：伸腕肌肌力3級(jí)（能對(duì)抗部分阻力），屈腕肌肌力4級(jí)（基本正常）。03局部體征：手術(shù)切口愈合良好（甲級(jí)），但肱骨外上髁處可觸及“條索狀硬結(jié)”，按壓時(shí)前臂放射痛（+），皮膚溫度略高于對(duì)側(cè)（36.8℃vs36.2℃），無(wú)紅腫。04心理社會(huì)評(píng)估李女士是家中主要照料者，孫子剛滿(mǎn)1歲，她反復(fù)說(shuō)“孩子等著我抱，舞蹈隊(duì)等著我排練”，SAS焦慮量表評(píng)分52分（輕度焦慮），核心顧慮是“功能無(wú)法恢復(fù)”“成為家人負(fù)擔(dān)”?？祻?fù)訓(xùn)練依從性通過(guò)詢(xún)問(wèn)及查看《康復(fù)日記》（我們要求患者記錄每日訓(xùn)練內(nèi)容），發(fā)現(xiàn)李女士術(shù)后前3天能完成被動(dòng)活動(dòng)，但術(shù)后1周因“肘關(guān)節(jié)酸漲”自行減少訓(xùn)練頻次（從3組/日減為1組/日），且未進(jìn)行“握力球”訓(xùn)練（醫(yī)囑術(shù)后5天開(kāi)始）。她坦言：“我怕練多了傷口裂開(kāi)，疼起來(lái)又睡不著?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出4個(gè)核心護(hù)理診斷：慢性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷后局部炎癥反應(yīng)、軟組織粘連及康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)時(shí)VAS≥6分，夜間痛醒，抗阻試驗(yàn)陽(yáng)性）。軀體活動(dòng)障礙與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、伸腕肌肌力減弱有關(guān)（依據(jù)：主動(dòng)屈曲僅85，握力15kg，影響日常生活）。焦慮與功能恢復(fù)緩慢、角色功能（照料者/舞蹈隊(duì)長(zhǎng)）受限有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)表達(dá)對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)）。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的階段性目標(biāo)及疼痛管理知識(shí)（依據(jù)：自行減少訓(xùn)練頻次，對(duì)“適度疼痛”與“損傷性疼痛”分辨不清）。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛導(dǎo)致患者不敢活動(dòng)，活動(dòng)減少加重粘連和肌力下降，功能障礙又加劇焦慮，而焦慮和知識(shí)不足進(jìn)一步影響康復(fù)依從性，形成“惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：4周內(nèi)VAS活動(dòng)時(shí)≤4分，主動(dòng)屈曲≥120，握力≥25kg；8周內(nèi)恢復(fù)日常生活能力（抱孩子、擰毛巾），焦慮評(píng)分≤40分。針對(duì)“慢性疼痛”：多模式鎮(zhèn)痛+炎癥調(diào)控藥物干預(yù)：與醫(yī)生協(xié)作，調(diào)整口服非甾體抗炎藥（塞來(lái)昔布200mgbid），聯(lián)合外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（每日3次，按摩至吸收），重點(diǎn)緩解“活動(dòng)后延遲痛”。物理治療：每日1次超短波治療（無(wú)熱量，15分鐘）減輕深部炎癥；疼痛明顯時(shí)予冰療（冰袋包裹毛巾，肘外側(cè)冷敷10分鐘/次，間隔1小時(shí)），緩解“灼熱感”。行為干預(yù)：教李女士用“疼痛日記”記錄疼痛時(shí)間、誘因（如抱孩子10分鐘后加重），幫助她識(shí)別“可耐受疼痛”（VAS≤5分，休息10分鐘緩解）與“警示性疼痛”（VAS≥6分，持續(xù)30分鐘不緩解，需暫停訓(xùn)練）。針對(duì)“軀體活動(dòng)障礙”：漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練+肌力強(qiáng)化我們制定了“3階段康復(fù)計(jì)劃”，強(qiáng)調(diào)“無(wú)痛范圍內(nèi)的最大活動(dòng)度”：階段1（術(shù)后2-4周）：松解粘連，恢復(fù)ROM每日2次“關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)”（由康復(fù)治療師操作：橈尺關(guān)節(jié)分離牽引、伸肌群滑動(dòng)手法）；指導(dǎo)李女士用健側(cè)手輔助做“肘關(guān)節(jié)鐘擺運(yùn)動(dòng)”（彎腰，患肢自然下垂畫(huà)圈，5分鐘/次），配合“熱療后拉伸”（先熱敷10分鐘，再做主動(dòng)-輔助屈曲：健手托住患肘，緩慢向上抬至有輕微牽拉感，保持30秒，重復(fù)10次）。階段2（術(shù)后5-6周）：強(qiáng)化伸腕肌，提升握力引入“彈性帶抗阻訓(xùn)練”：固定彈性帶一端于桌角，患手握住另一端做“伸腕-旋后”動(dòng)作（5組/日，每組15次）；使用“分級(jí)握力球”（從軟質(zhì)開(kāi)始，每日3組，每組20次，逐漸增加阻力）。針對(duì)“軀體活動(dòng)障礙”：漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練+肌力強(qiáng)化階段3（術(shù)后7-8周）：功能性訓(xùn)練，回歸生活模擬日常動(dòng)作：用溫水碗練習(xí)“端碗-平舉-放下”（碗重從200g增至500g）；用毛巾練習(xí)“擰干-懸掛”（從單手輔助到獨(dú)立完成）；舞蹈隊(duì)簡(jiǎn)單動(dòng)作分解訓(xùn)練（如“蘭花指”“小幅度擺臂”）。針對(duì)“焦慮”：認(rèn)知行為干預(yù)+社會(huì)支持認(rèn)知重建：我拿李女士的MRI片和手術(shù)記錄給她看，解釋“松解后需要時(shí)間修復(fù)，就像皮膚傷口結(jié)痂后要慢慢活動(dòng)才不會(huì)留硬疤”；用圖表對(duì)比她每周的ROM和握力變化（第3周屈曲到100，握力20kg），讓她看到“進(jìn)步”。情緒宣泄：安排她與一位術(shù)后6個(gè)月已康復(fù)的患者視頻交流，對(duì)方說(shuō)：“我當(dāng)時(shí)比你還急，現(xiàn)在不僅能抱孫子，還能打太極！”李女士當(dāng)場(chǎng)抹眼淚：“原來(lái)不是只有我這樣。”家庭參與：教會(huì)她丈夫“輔助拉伸”的手法，叮囑“抱孫子時(shí)盡量用左手，別讓她右肘受力”；聯(lián)系舞蹈隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，建議暫時(shí)由副隊(duì)長(zhǎng)代領(lǐng)排練，減輕她的心理負(fù)擔(dān)。針對(duì)“知識(shí)缺乏”：分層教育+情景模擬“三問(wèn)”教育法：每次訓(xùn)練前問(wèn)“今天計(jì)劃做什么？”“做的時(shí)候哪里會(huì)疼？”“做完后應(yīng)該有什么感覺(jué)？”（如“拉伸后肘外側(cè)微微發(fā)熱，不是刺痛”），確保她理解訓(xùn)練目的。圖文手冊(cè)+視頻：制作《網(wǎng)球肘術(shù)后康復(fù)圖解》，用漫畫(huà)演示“正確的握力球訓(xùn)練姿勢(shì)”“錯(cuò)誤的提重物動(dòng)作”；拍攝她做訓(xùn)練的視頻，回放時(shí)指出“剛才屈肘時(shí)肩膀代償了，要放松肩膀”。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理術(shù)后功能恢復(fù)不良常與并發(fā)癥交織，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下4類(lèi)問(wèn)題：粘連性關(guān)節(jié)囊炎（最常見(jiàn)）表現(xiàn)為“晨僵＞30分鐘，被動(dòng)活動(dòng)度與主動(dòng)活動(dòng)度差距大（如本例被動(dòng)110，主動(dòng)85）”。護(hù)理關(guān)鍵是“早預(yù)防、早干預(yù)”：術(shù)后24小時(shí)即開(kāi)始手指主動(dòng)屈伸（促進(jìn)血液循環(huán)），術(shù)后3天開(kāi)始腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（由護(hù)士或家屬輔助），避免“制動(dòng)過(guò)度”。橈神經(jīng)淺支損傷若患者出現(xiàn)“手背橈側(cè)麻木、刺痛”，需警惕手術(shù)中牽拉或瘢痕壓迫神經(jīng)。我們每日用棉簽輕劃李女士手背，詢(xún)問(wèn)“兩邊感覺(jué)一樣嗎？”，發(fā)現(xiàn)她術(shù)后1周曾訴“虎口區(qū)有點(diǎn)發(fā)木”，立即調(diào)整訓(xùn)練中“旋后”動(dòng)作的幅度，配合口服甲鈷胺（0.5mgtid），2周后癥狀消失。感染（雖少見(jiàn)但致命）李女士切口愈合良好，但我們?nèi)悦咳沼^(guān)察“紅（皮膚發(fā)紅范圍）、腫（皮紋是否變淺）、熱（皮溫對(duì)比）、痛（是否跳痛）”，叮囑她“洗澡時(shí)用防水貼，別搓揉切口”。肌腱再斷裂（罕見(jiàn)但嚴(yán)重）表現(xiàn)為“抗阻伸腕時(shí)突然無(wú)力，局部凹陷”。我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)“術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免提＞2kg重物”，李女士起初不以為然：“我孫子18斤，總不能不抱吧？”我拿模型演示肌腱愈合過(guò)程：“就像剛補(bǔ)好的漁網(wǎng)，用力過(guò)猛會(huì)再破。抱孩子時(shí)用前臂托腰，別用手腕使勁。”她后來(lái)笑著說(shuō)：“現(xiàn)在我抱娃像端寶盒，可小心了！”07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕?個(gè)月家庭康復(fù)指南”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：康復(fù)訓(xùn)練“三原則”STEP3STEP2STEP1循序漸進(jìn)：從“每天5分鐘”到“每天30分鐘”，從“無(wú)阻力”到“輕阻力”，避免“三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)”或“突然加量”。無(wú)痛為先：訓(xùn)練時(shí)疼痛≤3分（VAS），若出現(xiàn)“刀割樣痛”或“訓(xùn)練后2小時(shí)疼痛不緩解”，立即停止并聯(lián)系醫(yī)生。功能導(dǎo)向：所有訓(xùn)練要貼近日常生活（如“擰毛巾”“端水杯”），而不僅是“練角度”。生活習(xí)慣調(diào)整避免“重復(fù)性動(dòng)作”：如長(zhǎng)時(shí)間揉面、打毛衣、刷手機(jī)（肘部懸空），每30分鐘活動(dòng)肘關(guān)節(jié)1分鐘（屈伸+旋轉(zhuǎn)）。正確用力姿勢(shì)：提重物時(shí)讓物品貼近身體（減少肘部力矩）；抱孩子時(shí)用前臂托住腰臀，避免手腕背伸（這是網(wǎng)球肘的“致命動(dòng)作”）。心理調(diào)適記錄“進(jìn)步本”：每周測(cè)量1次ROM、握力，貼在冰箱上，看到“今天多彎了5”“握力多了2kg”，成就感會(huì)打敗焦慮。尋求支持：加入“骨科康復(fù)群”，和同病友好友互相鼓勵(lì)；告訴家人“我現(xiàn)在需要你們的幫助”，別硬撐。隨訪(fǎng)計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查（查ROM、握力、MRI），有“疼痛突然加重”“活動(dòng)度下降”等情況隨時(shí)就診。08總結(jié)總結(jié)李女士術(shù)后8周復(fù)查時(shí)，主動(dòng)屈曲130，握力28kg（達(dá)到術(shù)前水平），VAS活動(dòng)時(shí)2分，她舉著復(fù)查單說(shuō)：“護(hù)士，我昨天給孫子喂飯，左手扶碗，右手拿勺子，一點(diǎn)都不疼！舞蹈隊(duì)下周要演出，我能當(dāng)領(lǐng)舞了！”這個(gè)案例像一面鏡子，照見(jiàn)了術(shù)后康復(fù)的“關(guān)鍵點(diǎn)”：手術(shù)是“修復(fù)”，護(hù)理是“喚醒”——喚醒患者對(duì)康復(fù)的信心，喚醒肌肉的記憶，喚醒關(guān)節(jié)的功能。作為護(hù)理人員，我們不僅要“做”（執(zhí)行護(hù)理措施），更要“教”（傳遞康復(fù)知識(shí)）、“懂”（理解患者焦慮）。臨床中，“功能恢復(fù)不