艾滋病相關(guān)性腦炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，38歲，因“發(fā)熱伴頭痛3天，意識(shí)模糊1天”于2025年X月X日入院?；颊?年前確診人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染，規(guī)律服用抗病毒藥物（拉替拉韋+齊多夫定+拉米夫定）3年，后自行停藥2年，未定期復(fù)查病毒載量及免疫功能。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5-39.2℃，伴持續(xù)性脹痛，以額顳部為主，無(wú)惡心嘔吐。自行服用“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但頭痛無(wú)緩解。1天前家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問(wèn)題不切題，定向力障礙，遂送至我院急診。急診查頭顱CT示：腦內(nèi)多發(fā)低密度灶，以雙側(cè)額葉、顳葉為主。為進(jìn)一步診治收入感染科病房。（三）體格檢查體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓125/80mmHg。神志模糊，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)4分）。全身皮膚黏膜無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗陽(yáng)性，克尼格征（+）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力正常，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，雙側(cè)巴氏征（-）。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，淋巴細(xì)胞比例15.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。2.腦脊液檢查：側(cè)臥位腦脊液壓力210mmH?O（正常范圍80-180mmH?O），外觀清亮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)85×10?/L（正常0-10×10?/L），以淋巴細(xì)胞為主（占82%），蛋白定量0.65g/L（正常0.15-0.45g/L），糖3.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物120mmol/L（正常119-129mmol/L）。腦脊液HIVRNA定量：5.2×10?copies/ml。3.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)正常。4.HIV相關(guān)檢查：CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)86個(gè)/μL，HIVRNA定量6.8×10?copies/ml。5.頭顱MRI：雙側(cè)額葉、顳葉見(jiàn)多發(fā)斑片狀T2WI及FLAIR高信號(hào)灶，邊界欠清，無(wú)明顯占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化。（五）護(hù)理評(píng)估1.體溫過(guò)高：與顱內(nèi)感染有關(guān)，體溫38.9℃。2.意識(shí)障礙：與腦實(shí)質(zhì)炎癥損傷有關(guān)，GCS評(píng)分12分。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)模糊、肢體肌力下降有關(guān)。4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱消耗增加、進(jìn)食減少有關(guān)。5.焦慮與恐懼：與疾病預(yù)后不確定、對(duì)艾滋病相關(guān)并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：缺乏艾滋病相關(guān)性腦炎的治療、護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在48小時(shí)內(nèi)降至38℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。2.患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，GCS評(píng)分每日提高1-2分，1周內(nèi)恢復(fù)清醒。3.住院期間無(wú)跌倒、墜床、燙傷等意外事件發(fā)生。4.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白水平正常。5.患者及家屬焦慮、恐懼情緒得到緩解，能積極配合治療護(hù)理。6.患者及家屬掌握艾滋病相關(guān)性腦炎的相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述治療要點(diǎn)及自我護(hù)理方法。（二）具體護(hù)理計(jì)劃1.體溫過(guò)高護(hù)理：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次，體溫超過(guò)38.5℃時(shí)采用物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷前額及腹gu溝區(qū)），必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫（布洛芬混懸液）；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，補(bǔ)充發(fā)熱消耗的水分。2.意識(shí)障礙護(hù)理：密切觀察意識(shí)狀態(tài)，每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分并記錄；保持呼吸道通暢，床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸；加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔。3.安全護(hù)理：床欄拉起并固定，床頭放置“防跌倒”標(biāo)識(shí)；家屬24小時(shí)陪伴；保持病房地面干燥，清除障礙物；患者肢體活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，避免自行下床。4.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者吞咽功能，若吞咽困難給予鼻飼飲食，選擇高蛋白、高熱量、易消化的流質(zhì)食物，每日鼻飼量約1500-2000ml；定期監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，耐心解釋疾病的治療過(guò)程及預(yù)后，介紹成功案例；鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持；提供安靜舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。6.健康教育：向患者及家屬講解艾滋病相關(guān)性腦炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療藥物及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者出院后堅(jiān)持規(guī)律服用抗病毒藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量；告知定期復(fù)查HIV病毒載量、CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及頭顱影像學(xué)檢查的重要性。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)患者入院后，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行病情觀察制度，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，每2小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分并記錄于護(hù)理單。入院當(dāng)日14：00，患者體溫升至39.1℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦浴30分鐘后，體溫降至38.4℃；18：00體溫再次升至38.8℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，1小時(shí)后體溫降至37.9℃。夜間持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，波動(dòng)于37.5-38.0℃。入院第2天，患者意識(shí)狀態(tài)較前改善，GCS評(píng)分由12分提高至13分，能簡(jiǎn)單回答姓名、年齡等問(wèn)題，但仍有定向力障礙。入院第3天，體溫恢復(fù)正常（36.8℃），GCS評(píng)分14分，意識(shí)基本清醒，能準(zhǔn)確回答問(wèn)題。同時(shí)，密切觀察患者腦脊液引流情況（若行腰穿置管），記錄腦脊液的顏色、性狀及量?；颊呷朐簳r(shí)行腰穿檢查后未置管，后續(xù)根據(jù)病情需要，于入院第4天再次行腰穿復(fù)查，腦脊液壓力降至180mmH?O，白細(xì)胞計(jì)數(shù)45×10?/L，蛋白定量0.52g/L，較前明顯改善。（二）癥狀護(hù)理1.高熱護(hù)理：除上述體溫監(jiān)測(cè)及降溫措施外，護(hù)理人員每日為患者更換汗?jié)竦囊挛锛按矄危３制つw清潔干燥。指導(dǎo)患者多飲水，若患者飲水困難，遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，每日1次，維持水電解質(zhì)平衡。2.顱內(nèi)壓增高護(hù)理：患者入院時(shí)腦脊液壓力增高，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml（0.25g/kg）靜脈滴注，15分鐘內(nèi)滴完，每6小時(shí)一次，以降低顱內(nèi)壓。護(hù)理人員嚴(yán)格控制輸液速度，使用輸液泵精確調(diào)節(jié)，確保藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完。同時(shí)監(jiān)測(cè)血漿滲透壓，維持在300-320mOsm/L，每日復(fù)查腎功能及電解質(zhì)，防止甘露醇引起的腎損害及水電解質(zhì)紊亂。入院第3天，患者頭痛癥狀明顯減輕，遵醫(yī)囑將甘露醇改為每8小時(shí)一次，入院第5天停用。3.意識(shí)障礙護(hù)理：保持患者呼吸道通暢，定時(shí)為患者翻身、拍背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出?；颊咭庾R(shí)模糊期間，避免經(jīng)口進(jìn)食，防止誤吸。入院第2天評(píng)估患者吞咽功能，洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，給予鼻飼管置入，鼻飼前回抽胃液，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后再行鼻飼，鼻飼速度控制在50ml/h，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，鼻飼后用20ml溫開(kāi)水沖管。每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，防止口腔感染。（三）用藥護(hù)理1.抗病毒藥物護(hù)理：患者入院后遵醫(yī)囑給予拉替拉韋鉀片400mg口服，每日2次；齊多夫定片200mg口服，每日3次；拉米夫定片150mg口服，每日2次，進(jìn)行抗病毒治療。護(hù)理人員指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物不良反應(yīng)。服藥期間，患者出現(xiàn)輕度腹瀉，每日3次，告知患者無(wú)需特殊處理，注意飲食清淡，避免油膩食物，腹瀉癥狀逐漸緩解。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察齊多夫定可能引起的骨髓抑制，入院第5天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.8×10?/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L，無(wú)明顯異常。2.抗感染藥物護(hù)理：因患者腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，考慮合并顱內(nèi)感染，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，抗感染治療。護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，配置藥液時(shí)注意藥物配伍禁忌，觀察患者有無(wú)皮疹、瘙癢等過(guò)敏反應(yīng)。用藥7天后，復(fù)查腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉。3.對(duì)癥支持藥物護(hù)理：患者頭痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次，護(hù)理人員觀察用藥后頭痛緩解情況及有無(wú)胃腸道不適。同時(shí)給予維生素B族、維生素C等藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（四）安全護(hù)理患者意識(shí)模糊期間，床欄始終保持拉起狀態(tài)，并用約束帶適當(dāng)約束患者雙手（松緊以能伸入一指為宜），防止患者自行拔管或墜床。病房?jī)?nèi)物品擺放整齊，去除尖銳物品及障礙物，地面鋪防滑墊。護(hù)理人員每班交接患者安全情況，告知家屬24小時(shí)陪伴，不可擅自離開(kāi)。患者意識(shí)逐漸清醒后，逐漸解除約束帶，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)需有人攙扶，避免突然站立導(dǎo)致體位性低血壓。住院期間，患者未發(fā)生任何意外事件。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理患者鼻飼期間，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞素），每日鼻飼總量1800ml，分6次給予，每次300ml。每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，入院第7天復(fù)查血清白蛋白38g/L，血紅蛋白130g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好?；颊咭庾R(shí)清醒后，逐漸訓(xùn)練經(jīng)口進(jìn)食，先給予流質(zhì)食物（米湯、牛奶），再過(guò)渡到半流質(zhì)食物（粥、爛面條），最后到軟食。指導(dǎo)患者少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食過(guò)快引起嗆咳。（六）心理護(hù)理與健康教育患者及家屬因?qū)膊≌J(rèn)識(shí)不足，入院初期表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與他們溝通，詳細(xì)講解艾滋病相關(guān)性腦炎的發(fā)病機(jī)制、治療方案及預(yù)后，告知只要堅(jiān)持規(guī)律治療，病情可以得到有效控制。介紹科室的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及護(hù)理水平，提供成功治療的案例，增強(qiáng)他們的信心。同時(shí)，耐心傾聽(tīng)患者及家屬的疑問(wèn)，及時(shí)給予解答和心理疏導(dǎo)。在患者病情穩(wěn)定后，開(kāi)展系統(tǒng)的健康教育：①疾病知識(shí)：講解艾滋病相關(guān)性腦炎的常見(jiàn)誘因（如抗病毒藥物停藥、免疫功能低下）、臨床表現(xiàn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性；②用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用抗病毒藥物的必要性，不可自行停藥或調(diào)整劑量，告知藥物的用法、劑量及常見(jiàn)不良反應(yīng)；③復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后每3個(gè)月復(fù)查HIV病毒載量及CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，每6個(gè)月復(fù)查頭顱MRI，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、意識(shí)改變等癥狀及時(shí)就診；④生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足睡眠，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，避免去人群密集的場(chǎng)所，預(yù)防感染。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確：護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行病情觀察制度，密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征及腦脊液變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為治療爭(zhēng)取了時(shí)間。例如，患者入院當(dāng)日體溫反復(fù)升高，護(hù)理人員及時(shí)采取降溫措施并遵醫(yī)囑用藥，有效控制了體溫。2.用藥護(hù)理規(guī)范：對(duì)于甘露醇、抗病毒藥物等特殊藥物，護(hù)理人員嚴(yán)格掌握用藥劑量、輸液速度及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，確保藥物療效及用藥安全。如使用甘露醇時(shí)，精確控制輸液速度，監(jiān)測(cè)血漿滲透壓及腎功能，防止了不良反應(yīng)的發(fā)生。3.安全護(hù)理到位：針對(duì)患者意識(shí)模糊、肢體肌力下降的情況，采取了床欄保護(hù)、約束帶約束、家屬陪伴等多種安全措施，住院期間未發(fā)生意外事件，保障了患者的安全。（二）存在不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容多側(cè)重于疾病知識(shí)和用藥指導(dǎo)，對(duì)患者心理調(diào)適、社會(huì)支持等方面的指導(dǎo)較少。部分家屬對(duì)艾滋病的stigma仍存在顧慮，未充分了解如何為患者提供心理支持。2.康復(fù)護(hù)理介入較晚：患者意識(shí)清醒后，康復(fù)護(hù)理介入相對(duì)較晚，未及時(shí)開(kāi)展系統(tǒng)的肢體功能訓(xùn)練和認(rèn)知功能訓(xùn)練，可能影響患者的康復(fù)進(jìn)程。3.多學(xué)科協(xié)作有待加強(qiáng)：艾滋病相關(guān)性腦炎的治療護(hù)理涉及感染科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科等多個(gè)科室，但在本次護(hù)理過(guò)程中，多學(xué)科協(xié)作不夠緊密，未及時(shí)邀請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診指導(dǎo)，康復(fù)科也未早期介入。（三）改進(jìn)措施1.完善健康教育內(nèi)容：制定個(gè)性化的健康教育計(jì)劃，增加心理調(diào)適、社會(huì)支持、家庭護(hù)理等方面的內(nèi)容。邀請(qǐng)心理咨詢(xún)師為患者及家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助他們正確面對(duì)疾病，消除stigma顧慮。定期組織病友交流會(huì)，讓患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，獲得情感支持。2.早期開(kāi)展康復(fù)護(hù)理：患者病情穩(wěn)定后，盡早邀請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括肢體功能訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動(dòng)