白血病化療后感染的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，因“急性髓系白血?。∕2型）化療后10天，發(fā)熱3天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。2024年12月因“面色蒼白、乏力2周”就診于我院血液科，骨髓穿刺檢查示：骨髓增生明顯活躍，原始粒細胞占35%，早幼粒細胞占12%，診斷為“急性髓系白血?。∕2型）”，予“DA方案”（柔紅霉素40mgd1-3+阿糖胞苷150mgd1-7）誘導(dǎo)化療，化療后達到完全緩解。2025年2月行“IA方案”（去甲氧柔紅霉素10mgd1-3+阿糖胞苷200mgd1-7）鞏固化療1次，過程順利，出院后定期復(fù)查血常規(guī)及骨髓象。（二）現(xiàn)病史與癥狀評估患者本次入院前10天完成第2次鞏固化療（IA方案），化療后第7天（入院前3天）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。自行口服“布洛芬混懸液”后體溫可暫時降至37.5℃左右，但數(shù)小時后再次升高。為求進一步診治來我院急診，急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)0.8×10?/L，中性粒細胞絕對值0.2×10?/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)35×10?/L；C反應(yīng)蛋白120mg/L；降鈣素原3.5ng/ml；血培養(yǎng)（需氧+厭氧）結(jié)果待回報。急診以“急性髓系白血病化療后、粒細胞缺乏伴發(fā)熱、感染待查”收入血液科無菌層流病房。入院查體：體溫38.8℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，口唇略干燥，口腔黏膜可見2處直徑約0.3-的潰瘍，表面覆白色假膜，觸痛明顯。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）實驗室及影像學(xué)檢查1.血常規(guī)：2025年3月15日（入院時）白細胞計數(shù)0.8×10?/L，中性粒細胞絕對值0.2×10?/L，淋巴細胞計數(shù)0.4×10?/L，單核細胞計數(shù)0.1×10?/L，血紅蛋白95g/L，紅細胞壓積28.5%，血小板計數(shù)35×10?/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)0.5%。2.炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白120mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原3.5ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）；血沉65mm/h（正常參考值0-20mm/h）。3.血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐65μmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L、鈉135mmol/L、氯98mmol/L、鈣2.1mmol/L）均正常。4.血培養(yǎng)：2025年3月15日送檢需氧菌培養(yǎng)+厭氧菌培養(yǎng)，3月17日回報需氧菌培養(yǎng)示“大腸埃希菌”生長，對亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南敏感，對頭孢曲松、左氧氟沙星耐藥。5.痰培養(yǎng)+藥敏：患者無明顯咳嗽咳痰，于3月16日予無菌吸痰管吸痰送檢，結(jié)果示“無致病菌生長”。6.尿培養(yǎng)+藥敏：3月16日留取清潔中段尿送檢，結(jié)果示“無致病菌生長”。7.胸片：3月15日胸片示雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影。8.口腔分泌物涂片+培養(yǎng)：3月16日取口腔潰瘍表面分泌物涂片示“可見真菌孢子及菌絲”，培養(yǎng)示“白色念珠菌”生長，對氟康唑敏感。（四）護理評估與風(fēng)險分級1.感染風(fēng)險評估：患者為急性髓系白血病化療后，目前中性粒細胞絕對值0.2×10?/L，屬于重度粒細胞缺乏（<0.5×10?/L），且存在發(fā)熱（體溫38.8℃）、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原明顯升高，血培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，口腔分泌物培養(yǎng)提示白色念珠菌感染，感染風(fēng)險極高。2.營養(yǎng)狀況評估：采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查x評估，患者白蛋白32g/L，近1周因發(fā)熱、口腔疼痛進食減少約30%，營養(yǎng)風(fēng)險評分3分，存在中度營養(yǎng)風(fēng)險。3.心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評x（SAS）和抑郁自評x（SDS）評估，患者SAS評分58分（輕度焦慮），SDS評分55分（輕度抑郁）?；颊咭蚍磸?fù)化療、感染發(fā)熱，擔(dān)心病情x及治療效果，出現(xiàn)情緒低落、焦慮不安表現(xiàn)。4.出血風(fēng)險評估：患者血小板計數(shù)35×10?/L，存在輕度出血風(fēng)險，需警惕皮膚黏膜出血、牙齦出血等情況。二、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護理干預(yù)，有效控制患者感染癥狀，提升外周血白細胞及中性粒細胞計數(shù)，改善營養(yǎng)狀況，緩解焦慮抑郁情緒，預(yù)防出血及其他并發(fā)癥發(fā)生，促進患者順利度過粒細胞缺乏期，提高生活質(zhì)量。（二）具體目標(biāo)1.感染控制：入院72小時內(nèi)體溫降至37.5℃以下并維持穩(wěn)定，C反應(yīng)蛋白降至50mg/L以下，降鈣素原降至0.5ng/ml以下，血培養(yǎng)及口腔分泌物培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。2.血常規(guī)改善：入院1周內(nèi)白細胞計數(shù)升至2.0×10?/L以上，中性粒細胞絕對值升至1.0×10?/L以上，血小板計數(shù)維持在30×10?/L以上。3.癥狀緩解：口腔潰瘍在入院5天內(nèi)愈合，疼痛評分降至2分以下（采用數(shù)字疼痛評分法，0-10分），進食量恢復(fù)至化療前80%以上。4.營養(yǎng)支持：入院1周內(nèi)白蛋白升至35g/L以上，體重?zé)o明顯下降（波動在±1kg以內(nèi)）。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等出血并發(fā)癥，無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、深靜脈血栓等其他并發(fā)癥發(fā)生。6.心理狀態(tài)：入院1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下，患者焦慮抑郁情緒明顯緩解，能積極配合治療護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）感染控制護理1.隔離防護措施：患者入住無菌層流病房，執(zhí)行嚴(yán)格的保護性隔離。病房內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面等物體表面2次，紫外線空氣消毒2次，每次30分鐘。醫(yī)護人員進入病房需更換無菌隔離衣、帽子、口罩、鞋套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者前后均用快速手消毒劑消毒雙手。限制探視人員，禁止有感冒、感染癥狀的人員探視?；颊咚梦锲啡绮途摺⒚?、水杯等均需高壓滅菌后使用，每日更換床單位及衣物。2.體溫監(jiān)測與管理：每4小時測量體溫1次，密切觀察體溫變化趨勢。當(dāng)體溫超過38.5℃時，予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富部位），避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液10ml口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射。降溫過程中密切觀察患者意識、面色、脈搏、血壓等變化，防止出現(xiàn)虛脫。記錄體溫變化及降溫措施效果，及時向醫(yī)生匯報體溫波動情況。3.抗生素及抗真菌藥物使用護理：根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉1.0g靜脈滴注，每8小時1次，用于治療大腸埃希菌感染；根據(jù)口腔分泌物培養(yǎng)結(jié)果，予氟康唑注射液200mg靜脈滴注，每日1次，用于治療白色念珠菌感染。嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間、劑量給藥，確保藥物在體內(nèi)維持有效血藥濃度。靜脈輸注亞胺培南西司他丁鈉時，注意觀察有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，輸注速度控制在30-40滴/分鐘，避免過快引起胃腸道不適。氟康唑注射液輸注時需單獨使用輸液器，避免與其他藥物混合輸注。用藥期間定期復(fù)查肝腎功能，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。4.病灶護理：（1）口腔護理：患者口腔黏膜有潰瘍，每日予口腔護理4次，分別于晨起、三餐后及睡前進行。采用生理鹽水50ml+碳酸氫鈉注射液10ml混合液進行口腔沖洗，沖洗時動作輕柔，避免損傷潰瘍面。沖洗后用康復(fù)新液涂抹潰瘍表面，促進潰瘍愈合。指導(dǎo)患者飯后用溫開水漱口，保持口腔清潔濕潤。觀察口腔黏膜潰瘍愈合情況，記錄潰瘍大小、數(shù)量及疼痛程度變化。（2）皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日協(xié)助患者溫水擦浴1次，擦浴時避免用力搓揉皮膚，防止皮膚破損。勤剪指甲，避免患者搔抓皮膚引起感染。觀察全身皮膚有無紅腫、破損、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（3）呼吸道護理：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽咳痰，每日予翻身拍背2-3次，促進痰液排出?；颊邿o明顯咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑予生理鹽水20ml霧化吸入，每日2次，濕潤氣道，預(yù)防呼吸道感染。5.標(biāo)本采集護理：嚴(yán)格按照無菌操作原則采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等標(biāo)本，采集時間選擇在患者體溫升高時或使用抗生素前，以提高培養(yǎng)陽性率。采集血培養(yǎng)標(biāo)本時，選擇肘正中靜脈，皮膚消毒范圍直徑≥5-，消毒后待酒精完全揮發(fā)再進行穿刺，采血量為10-15ml，分別注入需氧菌培養(yǎng)瓶和厭氧菌培養(yǎng)瓶。采集痰培養(yǎng)標(biāo)本時，指導(dǎo)患者先漱口，然后深吸氣后用力咳嗽，咳出深部痰液于無菌痰杯中。采集尿培養(yǎng)標(biāo)本時，指導(dǎo)患者清潔外陰后留取中段尿于無菌尿杯中。標(biāo)本采集后及時送檢，避免延誤檢驗結(jié)果。（二）癥狀管理護理1.發(fā)熱護理：除上述體溫監(jiān)測與管理措施外，鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-3000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、菜粥、果汁等，避免辛辣刺激性食物?；颊叱龊馆^多時，及時更換潮濕的衣物和床單位，保持舒適。2.口腔疼痛護理：采用數(shù)字疼痛評分法每日評估患者口腔疼痛程度，當(dāng)疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑予利多ka因膠漿*局部涂抹，緩解疼痛。指導(dǎo)患者避免食用過熱、過冷、過硬及刺激性食物，選擇溫涼、細軟、易消化的食物，如蒸蛋、豆腐、爛面條等。進食時動作緩慢，小口慢咽，減少對潰瘍面的刺激。必要時予靜脈補液，補充能量和水分，防止因進食減少引起脫水和營養(yǎng)不良。3.乏力護理：患者因貧血、感染等原因出現(xiàn)精神萎靡、乏力，指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗。根據(jù)患者體力狀況，協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如床上翻身、四肢活動等，避免長時間臥床引起肌肉萎縮。保證患者充足的睡眠，創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，每日睡眠時間不少于8小時。遵醫(yī)囑予紅細胞懸液輸注，改善貧血癥狀，緩解乏力。（三）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與飲食計劃：入院后每日評估患者營養(yǎng)狀況，包括體重、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。計算患者每日所需熱量，約為30-35kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg。2.飲食護理措施：（1）少量多餐：每日進食5-6餐，避免一次進食過多增加胃腸道負(fù)擔(dān)。（2）食物制備：食物應(yīng)細軟、易消化，如將肉類剁碎制成肉丸、肉末，蔬菜切碎煮爛，水果制成水果泥或果汁。（3）口味調(diào)整：根據(jù)患者口味喜好調(diào)整食物口味，增進食欲，但避免辛辣、油膩、刺激性食物。（4）口腔護理配合：進食前予口腔護理，清潔口腔，緩解疼痛，提高進食意愿。進食后再次漱口，保持口腔清潔。3.營養(yǎng)支持干預(yù)：患者入院前3天因口腔疼痛進食量明顯減少，每日進食量約為500kcal，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml鼻飼，每日1次，補充營養(yǎng)。鼻飼時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，鼻飼液溫度控制在38-40℃，輸注速度從20ml/h開始，逐漸增加至50ml/h，避免過快引起腹脹、腹瀉。鼻飼過程中密切觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。3天后患者口腔疼痛緩解，進食量逐漸增加，遂停止鼻飼，改為全腸內(nèi)營養(yǎng)。入院1周后，患者每日進食量約為1800kcal，白蛋白升至35g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）心理社會支持護理1.心理評估與溝通：每日與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)變化，耐心傾聽患者的訴求和擔(dān)憂。采用共情、鼓勵等溝通技巧，給予患者心理支持，向患者解釋白血病化療后感染的常見原因、治療方法及預(yù)后，讓患者了解病情，增強治療信心。避免使用刺激性語言，防止加重患者焦慮抑郁情緒。2.家庭支持：與患者家屬溝通，告知家屬患者的病情及心理狀態(tài)，鼓勵家屬多給予患者關(guān)心和支持，通過電hua、視頻等方式與患者聯(lián)系，讓患者感受到家庭的溫暖。指導(dǎo)家屬在探視時注意自身防護，避免將外界感染帶給患者。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松訓(xùn)練等，每日2次，每次15-20分鐘。深呼吸訓(xùn)練：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)數(shù)次。漸進式肌肉放松訓(xùn)練：從腳趾開始，依次收縮和放松全身肌肉，緩解身體緊張，減輕焦慮情緒。4.信息支持：向患者提供有關(guān)白血病化療后感染護理的健康宣教資料，如飲食指導(dǎo)、口腔護理方法、隔離防護知識等，讓患者掌握自我護理技能，提高自我管理能力。定期組織病友交流會，讓患者與其他白血病患者交流治療經(jīng)驗和感受，相互鼓勵，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理1.出血預(yù)防：患者血小板計數(shù)35×10?/L，指導(dǎo)患者避免劇烈活動，防止碰撞、跌倒。保持大便通暢，避免用力排便引起顱內(nèi)出血。飲食中避免食用帶刺、帶骨的食物，防止損傷口腔黏膜和消化道黏膜。刷牙時使用軟毛牙刷，避免牙齦出血。觀察患者皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，牙齦有無出血，尿液、糞便顏色有無異常，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑予血小板懸液輸注，當(dāng)血小板計數(shù)低于20×10?/L時，輸注單采血小板1單位。2.電解質(zhì)紊亂預(yù)防：每日監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，鼓勵患者多飲水，進食含鉀、鈉豐富的食物，如香蕉、橙子、咸菜等。根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時調(diào)整飲食或遵醫(yī)囑予電解質(zhì)補充。患者住院期間電解質(zhì)均維持在正常范圍，未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。3.深靜脈血栓預(yù)防：患者長期臥床，活動量減少，存在深靜脈血栓形成風(fēng)險。指導(dǎo)患者在床上進行踝泵運動、屈膝伸腿運動等，每日3-4次，每次15-20分鐘。協(xié)助患者翻身拍背，每2小時1次，促進血液循環(huán)。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴張等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時行下肢血管超聲檢查?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生深靜脈血栓。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者經(jīng)過14天的精心治療和護理，各項指標(biāo)均達到預(yù)期目標(biāo)。具體表現(xiàn)為：1.感染控制：入院72小時后體溫降至37.2℃并維持穩(wěn)定，入院1周后C反應(yīng)蛋白降至25mg/L，降鈣素原降至0.3ng/ml，血培養(yǎng)及口腔分泌物培養(yǎng)均轉(zhuǎn)陰。2.血常規(guī)改善：入院1周后白細胞計數(shù)升至3.5×10?/L，中性粒細胞絕對值升至2.0×10?/L，血小板計數(shù)升至60×10?/L。3.癥狀緩解：入院5天后口腔潰瘍完全愈合，疼痛評分降至0分，進食量恢復(fù)至化療前90%以上。4.營養(yǎng)狀況：入院1周后白蛋白升至36g/L，體重較入院時增加0.5kg。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無出血、電解質(zhì)紊亂、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。6.心理狀態(tài)：入院1周后SAS評分降至45分，SDS評分降至50分，患者焦慮抑郁情緒明顯緩解，能積極配合治療護理。患者于2025年3月29日病情穩(wěn)定出院，出院時予出院指導(dǎo)，告知患者注意休息、加強營養(yǎng)、避免感染、定期復(fù)查血常規(guī)及骨髓象等。（二）護理過程中存在的問題1.護理評估的不足：在患者入院初期，對患者口腔黏膜潰瘍的評估不夠細致，未及時發(fā)現(xiàn)潰瘍表面的白色假膜，導(dǎo)致口腔分泌物培養(yǎng)標(biāo)本采集延遲1天，影響了抗真菌藥物的及時使用。2.干預(yù)措施的*局限：在患者口腔疼痛明顯時，僅采用利多ka因膠漿*局部涂抹緩解疼痛，效果有限，患者仍存在進食困難。后期聯(lián)合使用康復(fù)新液促進潰瘍愈合，疼痛才逐漸緩解，說明單一的疼痛干預(yù)措施效果不佳。3.健康宣教的欠缺：患者及家屬對白血病化療后感染的防護知識掌握不夠全面，在探視時曾出現(xiàn)家屬未嚴(yán)格執(zhí)行防護措施的情況，如未更換隔離衣、未戴口罩等，雖及時制止并進行了宣教，但反映出健康宣教的深度和廣度仍需加強。4.心理護理的不足：在患者住院初期，由于感染癥狀較重，患者焦慮情緒明顯，心理護理多停留在傾聽和鼓勵層面，未采用更專業(yè)的心理干預(yù)方法，如認(rèn)知行為療法等，心理護理的專業(yè)