臨床大病歷作為醫(yī)療活動中記錄患者診療全過程的核心文書，既是臨床思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、科研數(shù)據(jù)采集與法律糾紛舉證的重要載體。規(guī)范書寫大病歷，對保障醫(yī)療安全、提升診療效率及推動醫(yī)學發(fā)展具有不可替代的價值。本文從書寫規(guī)范、實用模板及常見問題改進三方面展開，為臨床醫(yī)師提供實操指引。一、大病歷書寫核心規(guī)范（一）基本要求：準確·完整·時效1.準確性：所有記錄需基于客觀事實（如癥狀描述、檢查結(jié)果），診斷需有循證依據(jù)，避免主觀臆斷（如“考慮為肺炎”應(yīng)改為“肺炎？待查”或結(jié)合證據(jù)明確診斷）。2.完整性：涵蓋患者從“一般信息”到“診療計劃”的全維度信息，既記錄陽性發(fā)現(xiàn)，也重視鑒別診斷所需的陰性體征（如“胸痛患者記錄‘腹部無壓痛’以排除消化系統(tǒng)疾病”）。3.時效性：大病歷需在患者入院后24小時內(nèi)完成（危重癥可酌情延長，但需注明原因）；輔助檢查、病情變化需及時更新，保證病歷“動態(tài)反映診療過程”。（二）內(nèi)容規(guī)范：各章節(jié)書寫要點1.主訴：凝練核心矛盾主訴需以“癥狀/體征/需求+時間”為核心結(jié)構(gòu)，高度概括病情，避免冗長或包含診斷性術(shù)語。例如：癥狀導(dǎo)向：*“間斷胸痛3月，加重伴胸悶1周”*需求導(dǎo)向：*“發(fā)現(xiàn)血糖升高2年，要求調(diào)整降糖方案”*2.現(xiàn)病史：還原病情演變邏輯現(xiàn)病史需圍繞主訴，按“起病→發(fā)展→診療→現(xiàn)狀”的時間/邏輯順序展開，核心要素包括：誘因與初發(fā)：記錄癥狀起始時間、誘發(fā)因素（如“情緒激動后出現(xiàn)胸痛”）、初始表現(xiàn)及程度。動態(tài)變化：癥狀的頻率、強度、伴隨癥狀、緩解/加重因素（如“胸痛由‘休息可緩解’變?yōu)椤顒雍蠹又?，含硝酸甘?分鐘起效’”）。診療經(jīng)過：既往就診的時間、醫(yī)療機構(gòu)、檢查項目、診斷結(jié)論、治療方案及療效（如“外院查心電圖示ST-T改變，予復(fù)方丹參滴丸口服，癥狀無改善”）?，F(xiàn)狀影響：目前癥狀對日常生活的干擾（如“夜間胸痛影響睡眠，日?；顒邮芟蕖保?.既往史：厘清健康基線需涵蓋疾病史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史，記錄需“精準+關(guān)聯(lián)”：疾病史：注明診斷時間、治療方式及控制情況（如“高血壓5年，規(guī)律服氨氯地平5mgqd，血壓130/80mmHg”）。過敏史：明確過敏原、過敏表現(xiàn)（如“青霉素過敏，皮試陽性后皮疹、瘙癢”），避免“否認過敏史”的模糊表述。4.體格檢查：系統(tǒng)+重點結(jié)合遵循“全身體檢+重點查體”原則：全身體檢：覆蓋生命體征、各系統(tǒng)（皮膚、頭頸、胸、腹、四肢等），保證完整性。重點查體：突出與主訴相關(guān)的陽性體征（如胸痛患者需詳細記錄心肺聽診、血管體征），同時記錄鑒別診斷所需的陰性體征（如“腹軟，無壓痛”以排除腹腔疾?。?。5.輔助檢查：客觀+時效并重按時間順序整理近期（一般3天內(nèi)）檢查結(jié)果，注明項目、時間、機構(gòu)、關(guān)鍵數(shù)值/結(jié)論：陽性結(jié)果：如“心電圖：V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV”。陰性但有鑒別價值的結(jié)果：如“胸部CT未見肺部感染征象”。6.初步診斷：循證+排序清晰診斷需體現(xiàn)“一元論優(yōu)先、主次分明”原則：診斷名稱：采用公認醫(yī)學術(shù)語（如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”而非“冠心病”）。待查情況：注明“待查”及擬診方向（如“發(fā)熱原因待查感染性？非感染性？”）。排序邏輯：按疾病的“重要性、急緩程度”排序（如“1.急性胰腺炎；2.2型糖尿病”）。7.診療計劃：針對性+可操作需結(jié)合診斷與患者情況，制定“檢查+治療+觀察+溝通”的綜合方案：進一步檢查：明確診斷或鑒別診斷的檢查（如“完善動態(tài)心電圖、心臟超聲”）。治療方案：藥物治療需注明“藥名、劑量、用法”（如“阿司匹林100mgqd口服”）；非藥物治療（如“低鹽低脂飲食”）。觀察要點：監(jiān)測指標（如“心率、血壓、胸痛變化”）。醫(yī)患溝通：交代病情、風險及知情同意（如“簽署冠狀動脈造影知情同意書”）。二、臨床大病歷實用模板（以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”為例）（一）一般項目姓名：XXX性別：男年齡：65歲民族：漢婚姻：已婚職業(yè)：退休住址：XXX入院時間：____10:00記錄時間：____11:30病史陳述者：患者本人（可靠）（二）主訴間斷胸痛3月，加重伴胸悶1周（三）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，范圍約巴掌大小，無放射，持續(xù)約3-5分鐘，休息后可緩解，未重視。1周前因情緒激動后胸痛加重，頻率增至每日2-3次，持續(xù)時間延長至10-15分鐘，伴胸悶、氣短，活動后明顯，休息時偶發(fā)，含服硝酸甘油后癥狀可緩解（約5分鐘起效）。發(fā)病以來，食欲、睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。曾于社區(qū)醫(yī)院就診，查心電圖提示“竇性心律，ST-T改變”，予“復(fù)方丹參滴丸”口服，癥狀無明顯改善，遂來我院就診，門診擬“胸痛待查”收入院。（四）既往史高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制于130/80mmHg左右；否認糖尿病、腦血管病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；2018年因“膽囊結(jié)石”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，恢復(fù)良好；否認輸血史；青霉素皮試陽性（既往皮試后出現(xiàn)皮疹），否認其他藥物過敏史。（五）個人史生于原籍，久居本地，否認疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙史40年，每日10支，已戒煙2年；偶飲酒，量少。（六）家族史父親有“冠心病”病史，68歲時因急性心肌梗死去世；母親健在，無特殊病史；子女體健，否認家族遺傳性疾病史。（七）體格檢查T36.5℃P78次/分R20次/分BP135/85mmHg一般情況：神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頸部：頭顱無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率78次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。四肢脊柱：雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（八）輔助檢查____本院門診心電圖：竇性心律，V2-V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。____本院心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（參考值<0.04ng/ml），CK-MB2.5ng/ml（參考值<5ng/ml）。（九）初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病2級（中危）（十）診療計劃1.進一步檢查：完善動態(tài)心電圖、心臟超聲、血脂、肝腎功能、凝血功能等檢查，必要時行冠狀動脈CTA或造影。2.藥物治療：抗血小板：阿司匹林腸溶片100mgqd口服（無禁忌時）；替格瑞洛90mgbid口服?？剐募∪毖簡蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?0mgqd口服；美托洛爾緩釋片47.5mgqd口服（心率>55次/分時）。調(diào)脂穩(wěn)斑：阿托伐他汀鈣片20mgqn口服?？刂蒲獕海喊甭鹊仄?mgqd口服（根據(jù)血壓調(diào)整）。3.觀察與護理：臥床休息，心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、血氧及胸痛癥狀變化；低鹽低脂飲食，保持大便通暢。4.醫(yī)患溝通：向患者及家屬交代病情、診療方案及潛在風險（如心肌梗死、出血等），簽署相關(guān)知情同意書。三、常見問題與改進建議（一）內(nèi)容缺失/不完整表現(xiàn)：現(xiàn)病史遺漏“誘因、診療經(jīng)過”，體格檢查省略“陰性鑒別體征”（如胸痛患者未記錄腹部情況）。改進：建立“病歷書寫核查清單”（如現(xiàn)病史需包含“誘因、癥狀特點、診療經(jīng)過、現(xiàn)狀”四要素），書寫后對照核查；加強臨床思維培訓，理解“陰性體征對鑒別診斷的價值”。（二）邏輯混亂/主觀臆斷表現(xiàn)：現(xiàn)病史時間線顛倒（“癥狀加重時間早于就診時間”），診斷依據(jù)不足（僅因“腹痛”診斷“急性闌尾炎”，無體征/檢查支持）。改進：采用“時間軸+問題導(dǎo)向”邏輯，按“起病→發(fā)展→診療→現(xiàn)狀”梳理；診斷需結(jié)合“病史、體征、輔助檢查”三方面證據(jù)，必要時注明“待查”及鑒別方向。（三）術(shù)語不規(guī)范/表述模糊表現(xiàn)：使用“心臟不好”“肚子痛”等口語，或“血壓偏高”“肝功能異?！钡饶：Y(jié)論（無具體數(shù)值）。改進：制定《常用醫(yī)學術(shù)語表》，要求使用規(guī)范術(shù)語；輔助檢查結(jié)果需記錄“具體數(shù)值、單位、參考范圍”（如“總膽固醇5.8mmol/L（3.1-5.2mmol/L）”）。（四）時效性不足表現(xiàn)：入院24小時內(nèi)未完成大病歷，或輔助