2025年心血管內科高級職稱案例分析練習題及答案患者男性，65歲，因“反復胸骨后壓榨性疼痛3天，加重2小時”急診就診。3天前晨起活動時無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，向左肩部及左上肢尺側放射，伴咽部緊縮感、乏力，無惡心嘔吐、呼吸困難，持續(xù)5-10分鐘后自行緩解，未予重視。2小時前因家庭矛盾情緒激動后，胸痛再次發(fā)作，程度較前明顯加重，呈持續(xù)性壓榨感，伴全身大汗、惡心（未嘔吐）、心悸，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后15分鐘無緩解，由家屬送診。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，近3月血壓監(jiān)測130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，飲食控制聯(lián)合二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小時8-9mmol/L；吸煙史30年（20支/日），已戒煙3年；偶飲白酒（每月1-2次，每次約50ml）；父親68歲因“急性心肌梗死”去世，母親健在（78歲，有高血壓病史）。查體：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP148/92mmHg（右上肢），神清，痛苦面容，皮膚濕冷，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率102次/分，律齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫，雙側足背動脈搏動對稱。輔助檢查：急診心電圖（就診后10分鐘）：竇性心律，V2-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，對應導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段壓低0.1mV，T波倒置；心肌損傷標志物：高敏肌鈣蛋白I（hs-cTnI）2.1ng/mL（正常參考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）42U/L（正常<25U/L）；N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）580pg/mL（正常<300pg/mL）；血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞79%，血紅蛋白138g/L，血小板245×10?/L；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.2%；血脂：總膽固醇（TC）5.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.1mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.9mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶（ALT）28U/L，血肌酐（Scr）89μmol/L；D-二聚體0.3mg/L（正常<0.5mg/L）；心臟超聲（急診床旁）：左室前壁中段及心尖段運動減弱，左室射血分數(shù)（LVEF）48%，各瓣膜結構及功能未見異常；急診冠脈造影（就診后75分鐘）：左冠狀動脈前降支（LAD）近段局限性狹窄90%，可見血栓影，血流TIMI2級；回旋支（LCX）中段狹窄40%；右冠狀動脈（RCA）遠段狹窄30%，血流TIMI3級。診斷與鑒別診斷診斷：①ST段抬高型心肌梗死（前壁，KillipⅠ級）；②高血壓病2級（很高危）；③2型糖尿?。虎芑旌闲透咧Y。鑒別診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛持續(xù)時間通常<30分鐘，心肌損傷標志物正常，本例胸痛持續(xù)>2小時且hs-cTnI顯著升高，可排除。2.主動脈夾層：多表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣劇痛，向背部放射，常伴雙上肢血壓差異（>20mmHg），超聲或CT可見主動脈雙腔征。本例胸痛為壓榨性，雙上肢血壓對稱，急診床旁超聲未提示主動脈異常，可排除。3.肺血栓栓塞癥：典型表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚體常顯著升高（>1.0mg/L）。本例無呼吸困難及咯血，D-二聚體正常，心電圖無典型改變，可排除。4.急性心包炎：胸痛與呼吸、體位相關（前傾位緩解），心電圖表現(xiàn)為廣泛ST段凹面向上抬高伴PR段壓低。本例胸痛與體位無關，ST段抬高局限于前壁導聯(lián)且呈弓背向上，無PR段改變，可排除。治療原則急性期治療（就診后24小時內）：1.一般治療：絕對臥床休息，持續(xù)鼻導管吸氧（2-4L/min），心電監(jiān)護（監(jiān)測心率、血壓、ST段變化），建立靜脈通道；給予嗎啡3mg靜脈注射（必要時重復）緩解疼痛及焦慮。2.抗栓治療：①抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（負荷劑量），替格瑞洛180mg口服（負荷劑量），之后阿司匹林100mgqd長期維持，替格瑞洛90mgbid（至少12個月）；②抗凝：普通肝素5000U靜脈注射，后續(xù)以1000U/h持續(xù)靜脈泵入（維持活化部分凝血活酶時間APTT為對照值1.5-2.5倍），或換用依諾肝素0.4ml皮下注射q12h（年齡<75歲，Scr<265μmol/L）。3.血運重建：患者就診時間為發(fā)病2小時（黃金再灌注時間窗內），且具備急診PCI條件，故首選直接PCI。術中對LAD近段病變行球囊擴張+藥物洗脫支架植入（支架直徑3.0mm，長度28mm），術后TIMI血流3級，殘余狹窄0%。4.其他藥物：①β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片23.75mgqd（無禁忌證，如心率>60次/分、收縮壓>100mmHg），逐步滴定至靜息心率55-60次/分；②ACEI：卡托普利6.25mgtid（監(jiān)測血壓，無低血壓后逐步加量至目標劑量）；③他汀類：瑞舒伐他汀20mgqn（強化降脂，目標LDL-C<1.8mmol/L）；④硝酸酯類：硝酸甘油5μg/min起始靜脈泵入，根據(jù)血壓調整劑量（收縮壓≥90mmHg）。長期管理（出院后）：1.生活方式干預：低鹽低脂糖尿病飲食（每日鹽<6g，脂肪<總熱量30%，碳水化合物50-60%），控制體重（BMI18.5-23.9kg/m2）；每周150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），避免劇烈運動；嚴格戒煙（已戒3年需防止復吸），限制酒精攝入（男性<25g/d）；心理疏導（關注焦慮/抑郁狀態(tài)，必要時轉診心理科）。2.藥物優(yōu)化：①抗血小板：雙聯(lián)抗血小板（DAPT）至少12個月，之后阿司匹林單藥長期維持（如無出血高風險）；②調脂：瑞舒伐他汀20mgqn，若LDL-C未達標（<1.8mmol/L），加用PCSK9抑制劑（如依洛尤單抗140mgq2w）；③血壓管理：氨氯地平5mgqd聯(lián)合卡托普利逐步加量至25mgtid，目標血壓<130/80mmHg；④血糖控制：二甲雙胍0.5gtid（最大劑量1.0gtid），若空腹血糖>7.0mmol/L或HbA1c>7.0%，加用SGLT2抑制劑（如達格列凈10mgqd，兼具心血管保護作用）；⑤β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片滴定至95mgqd（目標靜息心率55-60次/分）。3.隨訪監(jiān)測：出院后1、3、6、12個月門診隨訪，內容包括：①癥狀評估（胸痛、呼吸困難、乏力等）；②體格檢查（血壓、心率、雙肺啰音、下肢水腫）；③實驗室檢查（血脂、血糖、肝腎功能、hs-cTnI、NT-proBNP）；④心電圖（對比ST段回落情況）；⑤心臟超聲（每6個月1次，評估LVEF及室壁運動）；⑥冠脈CTA或造影（術后1年，評估支架內再狹窄及其他血管病變）。問題與答案問題1：該患者ST段抬高型心肌梗死的診斷依據(jù)是什么？答案：診斷依據(jù)包括：①典型缺血性胸痛癥狀（持續(xù)性壓榨性疼痛>30分鐘，含服硝酸甘油無效）；②心電圖動態(tài)演變（V2-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.1mV）；③心肌損傷標志物顯著升高（hs-cTnI>99th百分位參考值上限）；④心臟超聲提示對應導聯(lián)供血區(qū)域（前壁）運動減弱（LVEF48%）。問題2：該患者急性期為何選擇替格瑞洛而非氯吡格雷？答案：替格瑞洛為非前體藥，無需肝臟代謝激活，起效更快（2小時達峰），抗血小板作用更強且可逆，可降低ACS患者心血管死亡、心肌梗死或卒中風險（PLATO研究證據(jù)）?；颊邽镾TEMI高危人群（LAD近段病變、LVEF降低），替格瑞洛更適合其強化抗血小板需求。氯吡格雷需經(jīng)CYP2C19代謝，部分患者存在基因多態(tài)性導致療效降低，故優(yōu)先選擇替格瑞洛。問題3：該患者出院后LDL-C的控制目標及依據(jù)是什么？答案：目標LDL-C<1.8mmol/L（或較基線降幅>50%）。依據(jù)2023年ESC/EAS血脂管理指南，極高危ASCVD患者（如STEMI病史）需將LDL-C降至<1.4mmol/L（若基線LDL-C≥1.4mmol/L，需降幅>50%）。本例患者為STEMI合并糖尿病、高血壓，屬于極高危，雖基線LDL-C4.1mmol/L（降幅>50%后為2.05mmol/L），但指南推薦盡可能降至<1.4mmol/L，故需強化他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑。問題4：該患者需警惕哪些急性期并發(fā)癥？如何早期識別？答案：需警惕：①心律失常（如室性心動過速、心室顫動）：心電監(jiān)