甲狀腺功能亢進(jìn)癥核素治療臨床指南演講人：日期:目錄CONTENTS適應(yīng)證與禁忌證判定1治療前評(píng)估規(guī)范2治療方案制定3給藥操作流程4療效評(píng)價(jià)體系5安全管理規(guī)范6適應(yīng)證與禁忌證判定Part.01適用人群特征Graves病患者明確診斷為Graves病且伴有甲狀腺腫大、高代謝癥狀或眼病的患者，尤其適用于抗甲狀腺藥物療效不佳或復(fù)發(fā)者。核素治療可有效破壞甲狀腺組織，降低甲狀腺激素水平。毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)或多發(fā)毒性甲狀腺結(jié)節(jié)導(dǎo)致甲亢的患者，核素治療可選擇性破壞高功能結(jié)節(jié)，減少甲狀腺激素分泌。拒絕手術(shù)或存在手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)者因年齡、合并癥（如嚴(yán)重心臟病）或患者意愿無法接受手術(shù)時(shí)，核素治療可作為安全替代方案。甲亢復(fù)發(fā)史既往接受抗甲狀腺藥物治療后多次復(fù)發(fā)的患者，核素治療可提供長(zhǎng)期緩解甚至根治效果。絕對(duì)禁忌證放射性碘（131I）可通過胎盤或乳汁影響胎兒或嬰兒甲狀腺發(fā)育，導(dǎo)致先天性甲減或放射性損傷，必須嚴(yán)格禁止。妊娠期及哺乳期女性治療后6個(gè)月內(nèi)需避免妊娠，因殘余放射性可能對(duì)生殖細(xì)胞或胚胎產(chǎn)生潛在風(fēng)險(xiǎn)。核素治療可能短期內(nèi)釋放大量甲狀腺激素，加重危象，需先穩(wěn)定病情。計(jì)劃短期內(nèi)妊娠者如精神障礙患者或缺乏自理能力者，可能無法遵守治療后隔離要求，增加他人輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。無法配合輻射防護(hù)者01020403嚴(yán)重甲狀腺危象未控制者相對(duì)禁忌證青少年及兒童患者需謹(jǐn)慎評(píng)估，因131I可能增加遠(yuǎn)期甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)，通常首選抗甲狀腺藥物或手術(shù)，僅在特殊情況下考慮低劑量核素治療。01中重度活動(dòng)性Graves眼病核素治療可能加重眼病進(jìn)展，建議聯(lián)合糖皮質(zhì)激素預(yù)防或選擇其他治療方式。02甲狀腺顯著腫大伴壓迫癥狀巨大甲狀腺可能因治療后水腫加重壓迫氣管，需預(yù)先評(píng)估或分次治療。03腎功能不全者131I主要通過腎臟排泄，腎功能減退可能延長(zhǎng)輻射暴露時(shí)間，需調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。04治療前評(píng)估規(guī)范Part.02甲狀腺功能檢測(cè)甲狀腺自身抗體檢測(cè)包括促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等，用于鑒別自身免疫性甲狀腺疾病（如Graves?。┡c其他病因?qū)е碌募卓?，指?dǎo)個(gè)體化治療方案制定。肝功能與血常規(guī)檢查核素治療可能對(duì)肝臟及造血系統(tǒng)產(chǎn)生影響，需預(yù)先評(píng)估患者肝功能（ALT、AST）及血細(xì)胞計(jì)數(shù)（白細(xì)胞、血小板），排除治療禁忌證。血清甲狀腺激素水平測(cè)定通過檢測(cè)血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）及促甲狀腺激素（TSH）水平，評(píng)估甲狀腺功能狀態(tài)，為核素治療劑量調(diào)整提供依據(jù)。需結(jié)合臨床癥狀判斷是否存在甲狀腺毒癥或亞臨床甲亢。03020124小時(shí)攝碘率測(cè)定結(jié)合不同時(shí)間點(diǎn)（如2小時(shí)、6小時(shí)、24小時(shí)）的攝碘率數(shù)據(jù)，繪制動(dòng)態(tài)曲線，鑒別甲狀腺炎性甲亢（攝碘率降低）與Graves?。〝z碘率升高伴高峰前移）。動(dòng)態(tài)攝碘率曲線分析干擾因素排除檢查前需停用含碘藥物（如胺碘酮）、造影劑及抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑），避免攝碘率結(jié)果假性降低，確保檢測(cè)準(zhǔn)確性。通過口服放射性碘（131I）后測(cè)定甲狀腺對(duì)碘的攝取率，評(píng)估甲狀腺組織功能活性。攝碘率升高（＞50%）提示適合核素治療，而攝碘率低下需考慮其他治療方式（如手術(shù)或抗甲狀腺藥物）。攝碘率測(cè)定采用123I或??mTcO??進(jìn)行甲狀腺靜態(tài)顯像，直觀顯示甲狀腺形態(tài)、大小及放射性分布，識(shí)別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢（“熱結(jié)節(jié)”）或彌漫性毒性甲狀腺腫（均勻攝?。＜谞钕亠@像放射性核素顯像技術(shù)通過全身顯像發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫或舌根部異位甲狀腺組織，避免漏診罕見病因?qū)е碌募卓?，確保治療靶區(qū)覆蓋完整。異位甲狀腺組織定位顯像中“熱結(jié)節(jié)”提示自主功能性腺瘤，需針對(duì)性調(diào)整核素劑量；而“冷結(jié)節(jié)”需結(jié)合超聲或細(xì)針穿刺排除惡性病變，避免延誤腫瘤治療時(shí)機(jī)。功能性與非功能性結(jié)節(jié)鑒別治療方案制定Part.03給藥劑量計(jì)算基于甲狀腺攝碘率測(cè)定劑量修正系數(shù)應(yīng)用參考標(biāo)準(zhǔn)劑量公式通過精確測(cè)量甲狀腺組織對(duì)放射性碘的攝取率，結(jié)合患者甲狀腺體積及功能狀態(tài)，計(jì)算個(gè)性化給藥劑量，確保療效最大化同時(shí)減少副作用。采用國際通用的劑量計(jì)算公式（如固定劑量法或個(gè)體化劑量法），綜合考慮患者體重、甲狀腺激素水平及病程長(zhǎng)短，動(dòng)態(tài)調(diào)整核素劑量。針對(duì)合并甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大或既往治療史的患者，引入修正系數(shù)調(diào)整初始劑量，避免治療不足或過度輻射暴露。通過超聲或CT影像學(xué)檢查評(píng)估甲狀腺體積及質(zhì)地（如彌漫性腫大或結(jié)節(jié)性病變），直接影響核素分布及吸收效率，需針對(duì)性調(diào)整劑量。甲狀腺體積與質(zhì)地評(píng)估患者若存在腎功能不全、心臟病或長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物（如甲巰咪唑），需調(diào)整核素劑量或暫停干擾藥物，以優(yōu)化治療效果。合并癥與藥物干擾病程較長(zhǎng)或促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）水平顯著升高的患者，通常需要更高劑量核素以實(shí)現(xiàn)充分破壞甲狀腺組織的目的。病程與抗體水平個(gè)體化調(diào)整因素特殊人群方案妊娠與哺乳期患者嚴(yán)格禁止核素治療，因放射性碘可通過胎盤或乳汁影響胎兒及嬰兒發(fā)育，需轉(zhuǎn)為抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療，并密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。需謹(jǐn)慎評(píng)估輻射風(fēng)險(xiǎn)與收益，采用更低劑量并延長(zhǎng)隨訪周期，優(yōu)先考慮藥物治療，僅在復(fù)發(fā)或藥物不耐受時(shí)選擇核素治療。需簡(jiǎn)化治療方案，降低核素劑量以減少心臟或骨骼系統(tǒng)的輻射損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加強(qiáng)治療后甲狀腺功能減退的監(jiān)測(cè)與管理。兒童與青少年患者老年或合并多系統(tǒng)疾病患者給藥操作流程Part.04

環(huán)境屏蔽要求治療室需采用鉛玻璃或混凝土墻等屏蔽材料，確保輻射劑量符合安全標(biāo)準(zhǔn)，減少對(duì)醫(yī)護(hù)人員及公眾的輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。

個(gè)人防護(hù)裝備操作人員需穿戴鉛圍裙、甲狀腺護(hù)具及劑量計(jì)，接觸放射性藥物時(shí)使用長(zhǎng)柄工具，避免直接皮膚接觸。

廢棄物處理規(guī)范放射性醫(yī)療廢棄物需分類存放于專用屏蔽容器，標(biāo)注核素類型及活度，交由專業(yè)機(jī)構(gòu)處理，防止環(huán)境污染。輻射防護(hù)措施藥物服用規(guī)程劑量精確計(jì)算根據(jù)患者體重、甲狀腺攝碘率及病情嚴(yán)重程度，通過標(biāo)準(zhǔn)化公式計(jì)算個(gè)體化給藥劑量，確保療效與安全性平衡。030201服藥前禁碘準(zhǔn)備治療前需嚴(yán)格低碘飲食，避免含碘藥物或造影劑干擾甲狀腺攝碘功能，影響治療效果評(píng)估。服藥操作細(xì)節(jié)藥物需由專業(yè)人員監(jiān)督服用，使用一次性杯具并檢查口腔殘留，確保全量攝入，服藥后需大量飲水促進(jìn)代謝。給藥后監(jiān)測(cè)輻射安全監(jiān)測(cè)治療后定期測(cè)量患者體表輻射劑量率，指導(dǎo)其保持與他人的安全距離，避免孕婦及兒童接觸直至輻射水平達(dá)標(biāo)。甲狀腺功能評(píng)估通過血清TSH、FT3、FT4等指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化，及時(shí)識(shí)別早發(fā)甲減或治療無效病例。不良反應(yīng)追蹤記錄是否出現(xiàn)頸部腫痛、惡心、唾液腺炎等癥狀，嚴(yán)重者需影像學(xué)檢查排除甲狀腺炎或放射性組織損傷。療效評(píng)價(jià)體系Part.05短期反應(yīng)評(píng)估臨床癥狀改善觀察患者心悸、多汗、體重下降等高代謝癥狀是否顯著緩解，甲狀腺腫大程度是否減輕，評(píng)估治療初期效果。通過定期檢測(cè)血清FT3、FT4、TSH水平，判斷甲狀腺激素是否在短期內(nèi)趨于正常范圍，為后續(xù)治療調(diào)整提供依據(jù)。治療后復(fù)查甲狀腺攝碘率，若顯著降低則提示甲狀腺細(xì)胞功能受抑制，短期治療反應(yīng)良好。甲狀腺激素水平監(jiān)測(cè)放射性碘攝取率變化治愈標(biāo)準(zhǔn)判定生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)患者血清FT3、FT4持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，TSH水平恢復(fù)至參考區(qū)間，且維持超過一定周期，視為生化治愈。甲狀腺體積縮小通過超聲或觸診確認(rèn)甲狀腺體積較治療前縮小，無新發(fā)結(jié)節(jié)或原有結(jié)節(jié)消失，符合形態(tài)學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)。癥狀完全消失患者高代謝癥狀（如怕熱、手抖、易怒等）完全緩解，體力及精神狀態(tài)恢復(fù)正常，生活質(zhì)量顯著提高。二次核素治療適應(yīng)癥若患者不適合重復(fù)核素治療，可聯(lián)合甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶控制癥狀，并密切監(jiān)測(cè)肝功能及血常規(guī)。聯(lián)合抗甲狀腺藥物手術(shù)干預(yù)指征對(duì)于復(fù)發(fā)合并嚴(yán)重壓迫癥狀（如氣管受壓）或疑似惡變的患者，建議行甲狀腺全切或次全切除術(shù)以徹底解決問題。對(duì)符合復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的患者（如激素水平再次異常、癥狀重現(xiàn)），需評(píng)估甲狀腺殘留功能及攝碘能力，決定是否追加放射性碘劑量。復(fù)發(fā)處理原則安全管理規(guī)范Part.0603不良反應(yīng)管理02核素治療可能引起短暫性白細(xì)胞或血小板減少，需定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)給予升白細(xì)胞藥物或隔離防護(hù)措施。放射性碘可能損傷唾液腺功能，建議患者治療后多飲水、咀嚼無糖口香糖以促進(jìn)唾液分泌，減少腺體輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。01放射性甲狀腺炎預(yù)防與處理治療后可能出現(xiàn)頸部疼痛、腫脹等癥狀，需提前告知患者并備好非甾體抗炎藥，嚴(yán)重時(shí)需短期使用糖皮質(zhì)激素緩解炎癥反應(yīng)。骨髓抑制監(jiān)測(cè)唾液腺保護(hù)措施居家隔離指導(dǎo)明確告知患者與家庭成員保持1米以上距離，避免與孕婦及兒童共處一室，單獨(dú)使用餐具及衛(wèi)生間至少48小時(shí)。公共場(chǎng)合防護(hù)建議治療后1周內(nèi)避免乘坐公共交通工具或長(zhǎng)時(shí)間出入人群密集場(chǎng)所，隨身攜帶治療證明以備輻射安檢所需。廢棄物處理規(guī)范患者排泄物需多次沖水稀釋，沾染體液的紙巾應(yīng)密封存放3天后按醫(yī)療廢物處理，防止環(huán)境輻射污染。輻射安全宣教隨