ICU創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血護理指南演講人：日期:目錄CONTENTS1病情評估與監(jiān)測2急性期急救干預3常規(guī)護理措施4藥物治療管理5并發(fā)癥防治要點6康復與出院指導病情評估與監(jiān)測01PART生命體征動態(tài)觀察持續(xù)血壓監(jiān)測維持目標收縮壓90-140mmHg，避免過高導致再出血或過低引發(fā)腦灌注不足，每15分鐘記錄一次變化趨勢。心率與氧飽和度追蹤體溫調(diào)控管理發(fā)現(xiàn)心動過緩或血氧低于92%需立即排查顱內(nèi)壓升高或呼吸抑制，配備實時報警系統(tǒng)。采用冰毯或藥物將核心體溫控制在36-37℃，防止高熱加重腦代謝負擔或低溫誘發(fā)凝血障礙。123神經(jīng)系統(tǒng)評估標準GCS評分規(guī)范化操作每小時評估睜眼、語言及運動反應，記錄瞳孔直徑及對光反射，GCS下降≥2分需緊急CT復查。按0-5級標準評估雙側(cè)肢體活動，不對稱性肌力減退提示繼發(fā)出血或腦疝風險。通過角膜反射、咳嗽反射等判斷腦干功能，消失超過30分鐘需啟動多學科會診。肢體肌力分級檢測腦干反射篩查出現(xiàn)新發(fā)瞳孔散大、去大腦強直或呼吸節(jié)律改變時，無需等待常規(guī)復查周期立即行頭顱CT。臨床惡化優(yōu)先原則開顱血腫清除術后首次影像評估需覆蓋出血量、腦室形態(tài)及中線移位程度三項指標。術后24小時必查節(jié)點即使初期CT陰性，若持續(xù)頭痛伴嘔吐或GCS波動，需在72小時內(nèi)完成至少兩次影像對比。遲發(fā)性出血預警影像學復查指征急性期急救干預02PART氣道評估與開放快速評估患者氣道通暢性，采用仰頭提頦法或口咽通氣道確保氣道開放，必要時行氣管插管或氣管切開術。氧療參數(shù)設定根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持SpO?≥94%，對于高碳酸血癥風險患者采用控制性氧療（FiO?≤40%）。機械通氣策略對呼吸衰竭患者實施肺保護性通氣（潮氣量6-8mL/kg，PEEP5-10cmH?O），避免過度通氣導致腦缺血。分泌物管理定時吸痰并嚴格無菌操作，結合氣道濕化（濕度100%）以降低痰痂形成風險。氣道管理與氧療規(guī)范血壓控制目標范圍目標血壓分層無高血壓病史者維持收縮壓110-140mmHg，慢性高血壓患者允許收縮壓140-160mmHg，避免血壓波動＞20%。容量管理結合中心靜脈壓（CVP6-8mmHg）及尿量（＞0.5mL/kg/h）調(diào)整補液速度，限制晶體液輸注速度＜100mL/h。降壓藥物選擇繼發(fā)性損傷預防首選靜脈用尼卡地平或拉貝洛爾，避免硝普鈉（可能升高顱內(nèi)壓），用藥后每5分鐘監(jiān)測血壓直至穩(wěn)定。血壓驟降時立即排查活動性出血或腦疝，聯(lián)合頭顱CT動態(tài)評估。監(jiān)測指征確認動態(tài)數(shù)據(jù)解讀對GCS≤8分、CT顯示中線移位＞5mm或腦室受壓患者，行有創(chuàng)顱內(nèi)壓（ICP）探頭置入。ICP＞20mmHg持續(xù)5分鐘即啟動降顱壓階梯治療（抬高床頭30°→甘露醇0.5-1g/kg→巴比妥昏迷）。傳感器校準并發(fā)癥防控探頭置入前以大氣壓為零點校準，置入后以外耳道水平為參考平面，誤差需＜2mmHg。每日更換敷料并監(jiān)測腦脊液引流量，警惕探頭相關感染（腦脊液白細胞＞100/μL需拔除）。顱內(nèi)壓監(jiān)測操作流程常規(guī)護理措施03PART體位管理與頭部制動動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測通過傳感器實時監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，配合體位調(diào)整維持目標值<20mmHg。03每2小時協(xié)助患者軸線翻身，使用軟枕固定頭部與脊柱呈直線，防止繼發(fā)性損傷。02軸線翻身技術頭高腳低位保持將床頭抬高30°以降低顱內(nèi)壓，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)導致靜脈回流受阻。01階梯式藥物方案維持患者鎮(zhèn)靜評分在-2至0分區(qū)間，確保既能配合檢查又避免躁動誘發(fā)再出血。RASS評分調(diào)控神經(jīng)功能評估窗口期每日定時中斷鎮(zhèn)靜進行格拉斯哥昏迷量表評估，記錄瞳孔反應及肢體活動度。優(yōu)先使用右美托咪定等α2受體激動劑維持淺鎮(zhèn)靜，爆發(fā)性疼痛時追加短效阿片類藥物。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略實施營養(yǎng)支持方案制定24-48小時內(nèi)置入鼻腸管，采用低滲配方以20ml/h起始，逐步達到目標熱卡35kcal/kg/d。每4小時抽吸胃管檢測殘余量，超過200ml時聯(lián)合胃腸動力藥物或調(diào)整輸注速度。添加支鏈氨基酸制劑使蛋白質(zhì)攝入達1.5-2g/kg/d，促進腦組織修復與免疫調(diào)控。早期腸內(nèi)營養(yǎng)啟動胃殘余量監(jiān)測蛋白質(zhì)強化補充藥物治療管理04PART抗癲癇藥物應用規(guī)范適應癥評估針對高風險患者（如腦挫裂傷、硬膜下血腫）需早期預防性使用抗癲癇藥物，以降低癲癇發(fā)作導致的二次腦損傷風險。首選苯妥英鈉或左乙拉西坦，根據(jù)患者肝腎功能及血藥濃度監(jiān)測結果個體化調(diào)整劑量，避免藥物蓄積毒性。預防性用藥通常持續(xù)7天，若期間出現(xiàn)癲癇發(fā)作則需延長療程并聯(lián)合神經(jīng)科會診制定長期治療方案。藥物選擇與劑量調(diào)整療程管理止血藥物使用原則凝血功能監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測PT、APTT、血小板計數(shù)及纖維蛋白原水平，明確凝血障礙類型后針對性選用止血藥物（如氨甲環(huán)酸、維生素K）。藥物聯(lián)用禁忌新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物需嚴格按體重計算劑量，輸注過程中密切監(jiān)測生命體征及過敏反應。避免與抗凝藥物同時使用，警惕血栓形成風險，尤其對于合并深靜脈血栓病史的患者需嚴格評估獲益與風險。輸注管理顱內(nèi)壓指征每6小時監(jiān)測血清滲透壓，維持300-320mOsm/L區(qū)間，避免過度脫水導致急性腎損傷或電解質(zhì)紊亂。滲透壓監(jiān)測階梯式撤藥策略待顱內(nèi)壓穩(wěn)定后逐步減少脫水劑頻次，聯(lián)合抬高床頭、過度通氣等物理措施協(xié)同控制顱壓。當患者出現(xiàn)瞳孔不等大、GCS評分下降或影像學顯示中線移位時，立即啟動甘露醇或高滲鹽水快速降顱壓治療。脫水劑給藥時機監(jiān)控并發(fā)癥防治要點05PART嚴格氣道管理體位與翻身護理確保氣管插管或氣管切開患者的氣道濕化與清潔，定期進行氣道吸引，避免分泌物潴留導致細菌滋生。采用密閉式吸痰技術以減少交叉感染風險。每2小時協(xié)助患者翻身并抬高床頭30-45度，促進痰液引流。對長期臥床患者使用振動排痰儀輔助排痰，降低墜積性肺炎發(fā)生率。肺部感染預防措施無菌操作規(guī)范所有呼吸機管路、濕化瓶及霧化裝置需每日更換消毒。醫(yī)護人員接觸患者前后必須執(zhí)行手衛(wèi)生，穿戴無菌手套進行吸痰等操作?？谇蛔o理強化使用氯己定溶液每日3次口腔沖洗，減少口咽部定植菌下移風險。監(jiān)測口腔黏膜狀態(tài)，及時處理真菌或細菌性口腔感染。應激性潰瘍篩查流程高危因素評估對GCS評分≤8分、機械通氣超過48小時或使用大劑量糖皮質(zhì)激素的患者，每日進行改良危重病評分（如APACHEII）篩查潰瘍風險。01胃液pH監(jiān)測通過鼻胃管每6小時抽取胃液檢測pH值，維持pH>4.0。對pH異常者調(diào)整質(zhì)子泵抑制劑劑量，必要時聯(lián)合H2受體阻滯劑。便潛血連續(xù)檢測采集患者糞便樣本進行連續(xù)3日潛血試驗，陽性者立即行胃鏡檢查確認出血部位。同步監(jiān)測血紅蛋白及血細胞比容動態(tài)變化。黏膜保護劑應用對高風險患者預防性使用硫糖鋁混懸液胃管注入，形成胃黏膜保護層。避免與非甾體抗炎藥聯(lián)用，減少黏膜損傷。020304深靜脈血栓干預方案機械預防優(yōu)先對出血風險較高患者采用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日持續(xù)使用18小時以上。同時指導患者進行踝泵運動訓練，促進靜脈回流。藥物抗凝個體化當顱內(nèi)出血穩(wěn)定后，根據(jù)CT復查結果逐步啟動低分子肝素治療。初始劑量按體重調(diào)整（如依諾肝素0.5mg/kgq12h），監(jiān)測抗Xa因子活性。血管超聲監(jiān)測每周2次雙下肢靜脈彩色多普勒檢查，重點關注股靜脈、腘靜脈血流頻譜。發(fā)現(xiàn)血栓跡象時立即升級為治療劑量抗凝。皮膚完整性維護使用分級壓力襪（15-20mmHg）時每日檢查足背動脈搏動及皮膚溫度。對水腫患者定制特殊尺寸壓力襪，防止皮膚壓瘡發(fā)生?？祻团c出院指導06PART早期康復介入標準多學科團隊協(xié)作需由神經(jīng)外科、康復科、護理團隊共同制定個體化康復計劃，涵蓋運動功能訓練、語言康復及認知行為干預。意識狀態(tài)評估通過格拉斯哥昏迷評分（GCS）或改良Rankin量表（mRS）量化患者神經(jīng)功能狀態(tài)，GCS≥9分或mRS≤3分時建議介入康復治療。生命體征穩(wěn)定患者需滿足血壓、心率、呼吸等基本生命體征平穩(wěn)，無持續(xù)出血或顱內(nèi)壓增高跡象，方可啟動康復評估與干預。家屬健康教育內(nèi)容指導家屬識別頭痛加劇、嘔吐、瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高癥狀，以及癲癇發(fā)作或意識障礙等緊急情況。病情觀察要點培訓家屬協(xié)助患者進行床上翻身、體位擺放、被動關節(jié)活動等基礎護理操作，預防壓瘡和深靜脈血栓。居家護理技能提供患者情緒管理技巧，幫助家屬應對焦慮或抑郁情緒，推薦專業(yè)