ICU創(chuàng)傷性休克急救手冊(cè)演講人：日期:目錄CONTENTS1臨床識(shí)別與評(píng)估2緊急復(fù)蘇流程3病因控制原則4藥物干預(yù)管理5持續(xù)監(jiān)測(cè)管理6團(tuán)隊(duì)協(xié)作要點(diǎn)臨床識(shí)別與評(píng)估01PART生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀追蹤心率、心律及ST段變化，結(jié)合有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，動(dòng)態(tài)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，識(shí)別早期休克征象。01呼吸頻率與血氧飽和度監(jiān)測(cè)觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度（SpO?）變化，判斷是否存在低氧血癥或呼吸代償性改變，輔助評(píng)估組織灌注情況。02尿量與中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥0.5mL/kg/h）及CVP值，綜合反映腎臟灌注與容量狀態(tài)，為液體復(fù)蘇提供依據(jù)。03體溫與末梢循環(huán)觀察監(jiān)測(cè)核心體溫與四肢末梢溫度差，結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT），評(píng)估外周循環(huán)障礙程度。04休克指數(shù)（SI）計(jì)算與應(yīng)用通過(guò)心率與收縮壓比值（HR/SBP）定量評(píng)估休克嚴(yán)重程度，SI>1.0提示顯著循環(huán)功能障礙，需緊急干預(yù)。改良休克分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基于意識(shí)狀態(tài)、皮膚表現(xiàn)、血壓及尿量等參數(shù)，將休克分為代償期、失代償期和不可逆期，指導(dǎo)分層治療策略制定。乳酸水平與BE值分析動(dòng)態(tài)檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸（正常值<2mmol/L）及堿剩余（BE），反映組織缺氧與代謝性酸中毒程度，輔助預(yù)后評(píng)估。微循環(huán)灌注評(píng)估技術(shù)采用舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜（NIRS）技術(shù)，直接觀察微血管血流狀態(tài)，彌補(bǔ)宏觀指標(biāo)的局限性。休克指數(shù)與分級(jí)判斷創(chuàng)傷源快速定位創(chuàng)傷機(jī)制與損傷模式關(guān)聯(lián)分析01根據(jù)致傷外力（如鈍性傷、穿透?jìng)╊A(yù)判可能損傷臟器，如方向盤(pán)撞擊傷需優(yōu)先排查心臟挫傷與主動(dòng)脈破裂。床旁超聲（FAST）檢查02通過(guò)聚焦腹部創(chuàng)傷超聲評(píng)估腹腔游離液體（積血）、心包填塞及胸腔積血，快速定位內(nèi)出血來(lái)源。影像學(xué)定向排查策略03結(jié)合X線（肋骨骨折、氣胸）、CT（實(shí)質(zhì)臟器破裂、血管損傷）及血管造影，精準(zhǔn)定位活動(dòng)性出血或結(jié)構(gòu)性損傷。隱匿性損傷篩查流程04針對(duì)高能量創(chuàng)傷患者，系統(tǒng)排查脊髓損傷、骨盆骨折及膈肌破裂等易漏診損傷，避免延誤治療。緊急復(fù)蘇流程02PART早期血管活性藥物應(yīng)用在明確低灌注狀態(tài)下，立即啟動(dòng)去甲腎上腺素或多巴胺等血管活性藥物，以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，同時(shí)避免過(guò)度升壓導(dǎo)致組織缺血。有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)止血與容量平衡協(xié)同循環(huán)支持策略啟動(dòng)通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量、外周血管阻力及液體反應(yīng)性，指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥。對(duì)于失血性休克，在控制活動(dòng)性出血的同時(shí)，采用限制性液體復(fù)蘇策略，避免稀釋性凝血病和再灌注損傷。高級(jí)氣道建立優(yōu)先級(jí)設(shè)置潮氣量6-8mL/kg理想體重，平臺(tái)壓≤30cmH?O，合理調(diào)整PEEP（5-15cmH?O）以改善氧合，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。肺保護(hù)性通氣策略目標(biāo)氧飽和度控制維持SpO?在92%-96%，避免高濃度氧療導(dǎo)致的氧毒性，必要時(shí)采用俯臥位通氣或體外膜肺氧合（ECMO）支持。對(duì)意識(shí)障礙或呼吸衰竭患者，優(yōu)先行氣管插管，采用視頻喉鏡或纖維支氣管鏡輔助，確保一次性成功并減少并發(fā)癥。氣道管理與氧合保障快速容量復(fù)蘇方案晶體液與膠體液選擇首選平衡鹽溶液（如乳酸林格液）進(jìn)行初始復(fù)蘇，出血未控制時(shí)限制膠體液使用，以減少內(nèi)皮糖萼損傷和凝血功能干擾。根據(jù)血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化（目標(biāo)≥7g/dL）和凝血功能（PT/APTT、纖維蛋白原）調(diào)整成分輸血，大出血時(shí)啟動(dòng)1:1:1的紅細(xì)胞-血漿-血小板輸注方案。利用FoCUS（心臟超聲）或IVC超聲動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)，結(jié)合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，避免過(guò)度或不足復(fù)蘇。輸血策略分層管理床旁超聲評(píng)估指導(dǎo)病因控制原則03PART活動(dòng)性出血控制技術(shù)直接壓迫止血法采用無(wú)菌敷料或紗布對(duì)出血部位施加持續(xù)壓力，必要時(shí)結(jié)合繃帶固定，適用于四肢或體表出血的初步控制。血管介入栓塞術(shù)通過(guò)影像引導(dǎo)將栓塞材料注入出血血管，適用于內(nèi)臟或深部組織出血的微創(chuàng)治療。止血帶應(yīng)用技術(shù)外科手術(shù)止血在四肢大動(dòng)脈出血且壓迫無(wú)效時(shí)，使用專(zhuān)業(yè)止血帶阻斷血流，需記錄使用時(shí)間并避免長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致組織壞死。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷或復(fù)雜出血，需緊急行剖腹、開(kāi)胸等手術(shù)探查并結(jié)扎或修復(fù)損傷血管。創(chuàng)傷性損傷緊急干預(yù)快速建立靜脈通路，按“限制性復(fù)蘇”原則輸注晶體液、膠體液或血液制品，維持有效循環(huán)血量。優(yōu)先確保氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或環(huán)甲膜穿刺，同時(shí)給予高流量氧療以糾正低氧血癥。合理使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑，降低患者交感神經(jīng)興奮性，減少繼發(fā)性器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)多發(fā)傷患者實(shí)施分期手術(shù)，優(yōu)先處理危及生命的損傷（如張力性氣胸、心包填塞）。氣道管理與氧合支持容量復(fù)蘇策略疼痛與應(yīng)激控制損傷控制性手術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子、血小板或新鮮冰凍血漿，預(yù)防DIC發(fā)生。凝血功能障礙管理采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，避免容量過(guò)負(fù)荷；必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療或機(jī)械通氣支持。器官功能保護(hù)策略01020304嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，早期覆蓋廣譜抗生素，加強(qiáng)傷口護(hù)理及導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)。感染防控體系對(duì)高?；颊呤褂瞄g歇充氣加壓裝置或低分子肝素，降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防措施藥物干預(yù)管理04PART去甲腎上腺素適用于對(duì)兒茶酚胺類(lèi)藥物反應(yīng)不佳的難治性休克，通過(guò)V1受體介導(dǎo)血管收縮，可減少大劑量?jī)翰璺影返母弊饔?，但需警惕心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。血管加壓素多巴酚丁胺在合并心功能不全時(shí)聯(lián)合使用，通過(guò)β1受體增強(qiáng)心肌收縮力，改善心輸出量，需與血管收縮藥物協(xié)同維持灌注壓。作為一線血管加壓藥物，通過(guò)激活α1受體收縮外周血管，提升平均動(dòng)脈壓，適用于低外周血管阻力型休克。需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，避免過(guò)度血管收縮導(dǎo)致器官灌注不足。血管加壓藥物應(yīng)用凝血功能障礙糾正凝血因子替代治療針對(duì)創(chuàng)傷性凝血病，早期補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿，糾正凝血因子缺乏。需結(jié)合血栓彈力圖（TEG）或凝血功能檢測(cè)個(gè)體化調(diào)整?？估w溶藥物血小板輸注如氨甲環(huán)酸，在創(chuàng)傷出血早期（3小時(shí)內(nèi)）使用可抑制纖溶亢進(jìn)，減少失血量。但需避免過(guò)量使用導(dǎo)致血栓風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L或存在活動(dòng)性出血時(shí)，需及時(shí)輸注血小板，維持血小板功能完整性。123如芬太尼或瑞芬太尼，提供強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)。需采用滴定法調(diào)整劑量，避免呼吸抑制和低血壓。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略阿片類(lèi)藥物右美托咪定兼具鎮(zhèn)靜與輕度鎮(zhèn)痛作用，可減少其他鎮(zhèn)靜藥物用量，尤其適用于需保留自主呼吸的患者。α2受體激動(dòng)劑用于深度鎮(zhèn)靜，但需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，避免加重休克狀態(tài)。聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物可實(shí)現(xiàn)“鎮(zhèn)痛優(yōu)先”的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。丙泊酚與苯二氮?類(lèi)藥物持續(xù)監(jiān)測(cè)管理05PART器官灌注指標(biāo)追蹤動(dòng)脈血乳酸水平監(jiān)測(cè)通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度，評(píng)估組織缺氧程度及休克嚴(yán)重性，乳酸清除率是判斷復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)。反映全身氧供需平衡狀態(tài)，ScvO?低于正常值提示組織氧攝取增加，需優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)支持。每小時(shí)尿量是腎臟灌注的直觀指標(biāo)，結(jié)合血肌酐、尿素氮水平可早期發(fā)現(xiàn)急性腎損傷。采用舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜技術(shù)，直接觀察微血管血流狀態(tài)，彌補(bǔ)宏觀循環(huán)監(jiān)測(cè)的局限性。中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）分析尿量及腎功能指標(biāo)微循環(huán)灌注評(píng)估液體反應(yīng)性評(píng)估通過(guò)抬高下肢觀察心輸出量變化，無(wú)創(chuàng)判斷患者對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)性，適用于機(jī)械通氣及自主呼吸患者。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）通過(guò)動(dòng)脈波形分析技術(shù)量化循環(huán)系統(tǒng)對(duì)容量的敏感性，SVV>12%提示存在液體反應(yīng)性。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下分次輸注晶體液，觀察血壓、心輸出量等參數(shù)變化，避免盲目補(bǔ)液導(dǎo)致容量過(guò)負(fù)荷。每搏量變異度（SVV）監(jiān)測(cè)超聲測(cè)量下腔靜脈呼吸變異度，變異率>18%時(shí)預(yù)示容量反應(yīng)性良好，需結(jié)合臨床綜合判斷。下腔靜脈直徑變異率01020403容量負(fù)荷試驗(yàn)酸堿平衡調(diào)控血糖控制策略根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正代謝性酸中毒，優(yōu)先改善組織灌注，必要時(shí)謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉。采用胰島素泵維持血糖在目標(biāo)范圍，避免應(yīng)激性高血糖加重器官損傷，同時(shí)防范低血糖風(fēng)險(xiǎn)。電解質(zhì)紊亂管理體溫調(diào)節(jié)干預(yù)重點(diǎn)維持血鉀、血鈣在安全范圍，低鉀血癥需靜脈補(bǔ)充，高鉀血癥需胰島素-葡萄糖聯(lián)合處理。通過(guò)體表加溫或血管內(nèi)降溫設(shè)備維持核心體溫，低溫會(huì)加重凝血功能障礙，高溫增加氧耗。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)維護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要點(diǎn)06PART多學(xué)科角色分工優(yōu)先處理休克患者的血液檢測(cè)與影像學(xué)檢查（如床旁超聲、CT），提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)支持臨床決策。檢驗(yàn)與影像科快速響應(yīng)完成靜脈通路建立、藥物輸注、生命體征監(jiān)測(cè)及標(biāo)本采集，同時(shí)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行緊急操作如胸腔閉式引流。護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行精細(xì)化操作專(zhuān)注于氣管插管、機(jī)械通氣及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，維持患者氧合與循環(huán)穩(wěn)定，避免二次損傷。麻醉醫(yī)師保障氣道管理負(fù)責(zé)快速評(píng)估患者生命體征，制定搶救方案，協(xié)調(diào)各專(zhuān)科醫(yī)師參與治療，確保搶救流程高效推進(jìn)。急診醫(yī)師主導(dǎo)搶救決策搶救過(guò)程無(wú)縫交接標(biāo)準(zhǔn)化交接流程采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式傳遞關(guān)鍵信息，包括當(dāng)前生命體征、已執(zhí)行措施、待解決問(wèn)題及下一步計(jì)劃。動(dòng)態(tài)病情同步更新在血管活性藥物調(diào)整、輸血前后或侵入性操作完成后，由雙人核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況，避免遺漏或誤差。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)或床頭交接板實(shí)時(shí)記錄搶救進(jìn)展，確保接