妊娠合并DKA的胰島素治療方案優(yōu)化演講人04/胰島素治療方案的精細(xì)化優(yōu)化03/|指標(biāo)|目標(biāo)值|臨床意義|02/妊娠合并DKA胰島素治療的核心原則與目標(biāo)01/妊娠合并DKA的病理生理特點(diǎn)與治療挑戰(zhàn)06/典型案例分享05/多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理08/總結(jié)07/案例啟示目錄妊娠合并DKA的胰島素治療方案優(yōu)化妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis,DKA）是妊娠期嚴(yán)重代謝紊亂并發(fā)癥，其發(fā)病率為1%-3%，雖發(fā)生率不高，但母嬰死亡率高達(dá)10%-20%，遠(yuǎn)高于非妊娠期DKA。作為產(chǎn)科與內(nèi)分泌科交叉領(lǐng)域的急危重癥，其治療需兼顧母體代謝穩(wěn)態(tài)恢復(fù)與胎兒安全，而胰島素治療作為DKA的核心環(huán)節(jié)，方案的個(gè)體化、精細(xì)化優(yōu)化直接影響臨床結(jié)局。本文基于妊娠期獨(dú)特的生理代謝特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從病理生理機(jī)制出發(fā)，系統(tǒng)闡述胰島素治療方案優(yōu)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，旨在為臨床工作者提供兼具科學(xué)性與實(shí)用性的參考。01妊娠合并DKA的病理生理特點(diǎn)與治療挑戰(zhàn)妊娠期代謝改變與DKA易感性妊娠期機(jī)體處于“致糖尿病狀態(tài)”：胎盤(pán)分泌的胎盤(pán)生乳素、孕酮、雌激素等激素通過(guò)拮抗胰島素作用，導(dǎo)致胰島素抵抗（InsulinResistance,IR）逐漸增強(qiáng)，孕晚期IR可達(dá)非妊娠期的3-5倍。同時(shí)，妊娠期腎糖閾降低（約降低10mg/dL），空腹血糖雖輕度降低（約3.3-5.0mmol/L），但餐后血糖峰值升高，易出現(xiàn)餐后高血糖。這種"高胰島素原血癥伴胰島素敏感性下降"的狀態(tài)，使妊娠期糖尿病患者（GDM）或糖尿病合并妊娠（P/GDM）患者血糖控制難度顯著增加。當(dāng)遭遇感染（最常見(jiàn)誘因，占30%-50%）、停用胰島素、手術(shù)、應(yīng)激等誘因時(shí)，胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致脂肪分解加速，游離脂肪酸（FFA）大量進(jìn)入肝臟，轉(zhuǎn)化為酮體（β-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮），超過(guò)外周組織利用能力，引發(fā)DKA。值得注意的是，妊娠期DKA的血糖閾值可能低于非妊娠期（部分患者血糖＜13.9mmol/L即可出現(xiàn)DKA），這與妊娠期胰島素抵抗加劇、酮體生成增加但利用障礙有關(guān)。DKA對(duì)母嬰的病理生理影響對(duì)母體的影響-高血糖與滲透性利尿：血糖＞16.7mmol/L時(shí)，腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收飽和，產(chǎn)生滲透性利尿，導(dǎo)致脫水（失水量可達(dá)體重的10%）、電解質(zhì)紊亂（Na?、K?、Cl?、磷酸鹽丟失）。-酸中毒與代償機(jī)制：酮體中的酸性物質(zhì)（β-羥丁酸酸性最強(qiáng)）消耗體內(nèi)緩沖堿（HCO??），pH下降；機(jī)體通過(guò)深大呼吸（Kussmaul呼吸）試圖呼出CO?代償，但妊娠期膈肌抬高、肺活量下降，代償能力受限，酸中毒進(jìn)展更快。-電解質(zhì)失衡：酸中毒促使K?向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，可掩蓋總體鉀缺失（實(shí)際機(jī)體總鉀量常減少）；胰島素治療促進(jìn)K?進(jìn)入細(xì)胞，若未及時(shí)補(bǔ)鉀，易誘發(fā)嚴(yán)重低鉀血癥（血鉀＜3.0mmol/L），可導(dǎo)致心律失常、肌無(wú)力甚至呼吸肌麻痹。DKA對(duì)母嬰的病理生理影響對(duì)胎兒的影響-急性宮內(nèi)缺氧：母體酸中毒（pH＜7.20）、高血糖、低血容量導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足，胎兒缺氧，胎心率異常（晚期減速、變異減速）；酮體可通過(guò)胎盤(pán)，干擾胎兒線粒體能量代謝，加重胎兒酸中毒。-遠(yuǎn)期代謝風(fēng)險(xiǎn)：宮內(nèi)高血糖環(huán)境可能通過(guò)"代謝記憶"效應(yīng)，增加子代成年后肥胖、2型糖尿病及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。妊娠合并DKA的治療特殊性與非妊娠期DKA相比，妊娠合并DKA的治療需額外關(guān)注：-血糖控制目標(biāo)更嚴(yán)格：避免血糖波動(dòng)過(guò)大（尤其是高血糖驟降）導(dǎo)致胎盤(pán)血流灌注波動(dòng)，胎兒目標(biāo)血糖為3.3-5.0mmol/L，母體為5.6-10.0mmol/L（非妊娠期可允許13.9mmol/L）。-液體復(fù)蘇需兼顧妊娠期血容量變化：妊娠期血容量增加40%-50%，心輸出量增加30%-50%，但DKA時(shí)有效循環(huán)血量仍不足，補(bǔ)液量需個(gè)體化（避免過(guò)量誘發(fā)肺水腫，妊娠期肺水腫風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠期的3倍）。-胰島素劑量調(diào)整需更精細(xì)：妊娠期IR使胰島素需求量增加，但胎兒對(duì)低血糖極敏感（孕中晚期胎盤(pán)缺乏葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1，胎兒葡萄糖依賴母體主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)），胰島素過(guò)量易致醫(yī)源性低血糖，危及胎兒安全。02妊娠合并DKA胰島素治療的核心原則與目標(biāo)治療核心原則妊娠合并DKA的治療需遵循"先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、適時(shí)補(bǔ)堿、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)"的原則，其中胰島素治療需貫穿始終，且需與補(bǔ)液、電解質(zhì)糾正、誘因處理等環(huán)節(jié)協(xié)同推進(jìn)。胰島素治療的核心目標(biāo)是：在保障母體安全的前提下，平穩(wěn)降低血糖，糾正酮癥酸中毒，避免低血糖及血糖波動(dòng)，同時(shí)維持胎兒宮內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。03|指標(biāo)|目標(biāo)值|臨床意義||指標(biāo)|目標(biāo)值|臨床意義||---------------------|-------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------||母體血糖|首小時(shí)降至13.9mmol/L，后續(xù)5.6-10.0mmol/L|避免高血糖滲透性利尿加重脫水，防止血糖驟降導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不足||血酮體（β-羥丁酸）|＜0.6mmol/L（＜3mg/dL）|酮癥糾正標(biāo)志物，尿酮滯后且不可靠，以血酮為準(zhǔn)||血pH|＞7.30，無(wú)需完全糾正至正常（7.35-7.45）|pH＞7.20時(shí)胎兒風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，過(guò)度補(bǔ)堿反致組織缺氧||指標(biāo)|目標(biāo)值|臨床意義||碳酸氫根（HCO??）|＜15mmol/L時(shí)可考慮補(bǔ)堿，目標(biāo)升至18mmol/L|輕中度酸中毒（HCO??＞10mmol/L）可自行糾正，避免補(bǔ)堿加重低鉀及組織缺氧||血鉀|維持4.0-5.0mmol/L|防止低鉀誘發(fā)心律失常及呼吸肌麻痹，DKA初期即使血鉀正常也需補(bǔ)鉀|04胰島素治療方案的精細(xì)化優(yōu)化胰島素治療方案的精細(xì)化優(yōu)化妊娠合并DKA的胰島素治療需分階段實(shí)施，包括靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段（糾正DKA）和皮下胰島素過(guò)渡與長(zhǎng)期維持階段（預(yù)防復(fù)發(fā)），每個(gè)階段需結(jié)合妊娠期生理特點(diǎn)動(dòng)態(tài)調(diào)整。靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段：?jiǎn)?dòng)與劑量?jī)?yōu)化1.初始負(fù)荷劑量：是否必需？傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為DKA治療需先予靜脈胰島素負(fù)荷量（0.1U/kg），快速抑制脂肪分解和酮體生成。但妊娠期因IR顯著、血容量增加，部分學(xué)者認(rèn)為負(fù)荷量可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其當(dāng)患者已存在內(nèi)源性胰島素分泌（如2型糖尿?。r(shí)。優(yōu)化策略：-無(wú)內(nèi)源性胰島素分泌者（如1型糖尿病、妊娠期新發(fā)糖尿病伴胰島功能衰竭）：推薦負(fù)荷量0.05-0.1U/kg，稀釋后（通常為1U/mL）在30-60分鐘內(nèi)輸注，可快速抑制酮體生成。-有內(nèi)源性胰島素分泌者（如2型糖尿病、GDM合并DKA）：可省略負(fù)荷量，直接以持續(xù)靜脈泵入（CVII）起始，避免胰島素疊加效應(yīng)導(dǎo)致血糖驟降。靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段：?jiǎn)?dòng)與劑量?jī)?yōu)化臨床經(jīng)驗(yàn)：對(duì)于體重明顯增加（BMI＞30kg/m2）的孕婦，負(fù)荷量宜按理想體重計(jì)算，避免因?qū)嶋H體重高導(dǎo)致劑量過(guò)大。靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段：?jiǎn)?dòng)與劑量?jī)?yōu)化持續(xù)靜脈胰島素泵入（CVII）劑量調(diào)整CVII是妊娠合并DKA的首選給藥方式，其優(yōu)勢(shì)在于劑量可精確調(diào)整（0.01U/h波動(dòng)），避免皮下胰島素吸收不穩(wěn)定。CVII劑量需根據(jù)血糖下降速度動(dòng)態(tài)調(diào)整，目標(biāo)為每小時(shí)血糖下降3.5-5.5mmol/L（非妊娠期為3.3-5.6mmol/L），過(guò)快（＞5.5mmol/L）易誘發(fā)低血糖，過(guò)慢（＜3.5mmol/L）則延長(zhǎng)酮癥糾正時(shí)間?；A(chǔ)劑量?jī)?yōu)化模型：-初始劑量：0.02-0.05U/kg/h（按實(shí)際體重）。妊娠晚期IR顯著，初始劑量可取高值（0.05U/kg/h）；孕中早期或體型消瘦者，可起始0.02-0.03U/kg/h。-劑量調(diào)整依據(jù)：靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段：?jiǎn)?dòng)與劑量?jī)?yōu)化持續(xù)靜脈胰島素泵入（CVII）劑量調(diào)整-若血糖每小時(shí)下降＜3.5mmol/L，劑量增加20%-50%（如0.05U/kg/h→0.06-0.075U/kg/h）；-若血糖每小時(shí)下降3.5-5.5mmol/L，維持原劑量；-若血糖每小時(shí)下降＞5.5mmol/L，劑量減少30%-50%，或暫時(shí)停泵30-60分鐘后重啟（原劑量50%）。特殊場(chǎng)景調(diào)整：-合并妊娠期高血壓疾?。捍祟?lèi)患者常存在血管內(nèi)皮損傷，胰島素敏感性波動(dòng)大，劑量宜下調(diào)20%-30%，避免低血壓加重胎盤(pán)灌注不足。-使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后：糖皮質(zhì)激素可使IR加重，胰島素需求量增加30%-50%，需在激素使用前評(píng)估并提前調(diào)整劑量。靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段：?jiǎn)?dòng)與劑量?jī)?yōu)化血糖監(jiān)測(cè)與胰島素劑量動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)監(jiān)測(cè)頻率：-血糖：初始階段（血糖＞13.9mmol/L）每30-60分鐘監(jiān)測(cè)1次，血糖達(dá)標(biāo)（5.6-10.0mmol/L）后每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，直至停用靜脈胰島素前穩(wěn)定12小時(shí)。-血酮體：每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次（β-羥丁酸檢測(cè)），尿酮僅作為輔助參考（妊娠期尿酮陽(yáng)性可能與饑餓、嘔吐有關(guān)，特異性低）。-電解質(zhì)（K?、Na?、Cl?）、血?dú)夥治觯好?-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，尤其關(guān)注血鉀變化。劑量校準(zhǔn)案例：靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段：?jiǎn)?dòng)與劑量?jī)?yōu)化血糖監(jiān)測(cè)與胰島素劑量動(dòng)態(tài)校準(zhǔn)某G1P1孕婦，32周妊娠，2型糖尿病病史，因"停用胰島素2天，惡心嘔吐6小時(shí)"入院，血糖28.6mmol/L，血酮6.8mmol/L，pH7.15，HCO??12mmol/L，血鉀4.2mmol/L。-初始處理：予生理鹽水1000mL快速補(bǔ)液后，CVII起始0.04U/kg/h（體重70kg，2.8U/h）；-2小時(shí)后血糖降至18.2mmol/L（下降3.6mmol/h），維持劑量；-4小時(shí)后血糖降至11.3mmol/L（接近目標(biāo)），CVII調(diào)至2.0U/h；-6小時(shí)后血酮3.2mmol/L，CVII維持1.8U/h；-10小時(shí)后血糖7.8mmol/L，血酮0.8mmol/L，準(zhǔn)備過(guò)渡皮下胰島素。靜脈胰島素強(qiáng)化治療階段：?jiǎn)?dòng)與劑量?jī)?yōu)化酮體糾正與胰島素劑量調(diào)整酮體糾正速度通常慢于血糖，當(dāng)血糖＜10.0mmol/L但血酮仍＞0.6mmol/L時(shí)，需繼續(xù)胰島素治療（此時(shí)可予5%葡萄糖+胰島素，按2-4g葡萄糖:1U胰島素比例輸注），避免因血糖達(dá)標(biāo)而停用胰島素導(dǎo)致酮癥反跳。關(guān)鍵操作：-當(dāng)血糖降至10.0mmol/L時(shí)，將補(bǔ)液改為5%葡萄糖注射液（250-500mL/h），同時(shí)CVII劑量維持不變或減少20%（如原3U/h→2.4U/h），確保葡萄糖持續(xù)供應(yīng)以抑制酮體生成，同時(shí)避免低血糖。-血酮＜0.6mmol/L且pH＞7.30時(shí)，可停止CVII，過(guò)渡至皮下胰島素（需提前30-60分鐘給予中效/長(zhǎng)效胰島素，避免"胰島素空窗期"）。皮下胰島素過(guò)渡與長(zhǎng)期維持階段：從靜脈到皮下DKA糾正后，需盡快過(guò)渡至皮下胰島素，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期血糖控制。妊娠期胰島素方案多為"基礎(chǔ)+餐時(shí)"模式（即"基礎(chǔ)胰島素控制空腹及餐后血糖，餐時(shí)胰島素覆蓋碳水化合物"），符合妊娠期持續(xù)高血糖的特點(diǎn)。皮下胰島素過(guò)渡與長(zhǎng)期維持階段：從靜脈到皮下過(guò)渡時(shí)機(jī)與方案設(shè)計(jì)過(guò)渡窗口：停用CVII前至少1小時(shí)給予基礎(chǔ)胰島素皮下注射，避免CVII停用后胰島素水平驟降導(dǎo)致血糖反彈。具體條件：-血糖穩(wěn)定在5.6-10.0mmol/L≥6小時(shí)；-血酮＜0.6mmol/L；-患者可進(jìn)食（或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）?；A(chǔ)胰島素選擇與劑量：-藥物選擇：首選長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（如甘精胰島素、地特胰島素），其作用平穩(wěn)（24小時(shí)無(wú)峰值），低血糖風(fēng)險(xiǎn)低于中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH）；若無(wú)法獲得類(lèi)似物，NPH可睡前使用，但需監(jiān)測(cè)夜間血糖（3:00血糖）。-劑量計(jì)算：皮下胰島素過(guò)渡與長(zhǎng)期維持階段：從靜脈到皮下過(guò)渡時(shí)機(jī)與方案設(shè)計(jì)-短期過(guò)渡：CVII總量的50%-70%（如CVII為3U/h，則基礎(chǔ)胰島素為36-50U/24h，分1-2次皮下注射）；-長(zhǎng)期維持：根據(jù)孕前胰島素用量調(diào)整，孕晚期用量較孕前增加30%-100%，需結(jié)合血糖監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)調(diào)整。餐時(shí)胰島素補(bǔ)充：-劑量分配：每日總量的50%-60%為基礎(chǔ)胰島素，剩余40%-50%分配至三餐餐時(shí)（通常按1:1:1或2:3:2比例，根據(jù)血糖譜調(diào)整）。-起始劑量：餐時(shí)胰島素按每單位胰島素覆蓋4-8g碳水化合物（胰島素:碳水化合物比值，I:C）計(jì)算，妊娠期IR明顯，I:C常為1:4-1:6（如午餐進(jìn)食60g碳水，需給予10-15U餐時(shí)胰島素）。皮下胰島素過(guò)渡與長(zhǎng)期維持階段：從靜脈到皮下妊娠不同階段的胰島素需求動(dòng)態(tài)調(diào)整妊娠期胰島素需求呈"U"型曲線變化：-孕早期（＜13周）：胎兒對(duì)葡萄糖需求增加，母體IR未顯著，胰島素需求量較孕前減少10%-20%，需警惕低血糖。-孕中期（14-27周）至孕晚期（≥28周）：IR逐漸加重，胰島素需求量每增加1孕周增加0.5-2U，孕晚期達(dá)峰值（較孕前增加50%-100%）。-分娩期：臨產(chǎn)時(shí)疼痛、應(yīng)激可致IR加重，需將皮下胰島素改為CVII（劑量為皮下總量的50%-70%），避免皮下吸收延遲導(dǎo)致高血糖；產(chǎn)后胎盤(pán)娩出后，IR迅速改善，胰島素需求量減少50%-70%，需及時(shí)減量，避免低血糖。皮下胰島素過(guò)渡與長(zhǎng)期維持階段：從靜脈到皮下特殊人群的胰島素方案優(yōu)化-1型糖尿病合并妊娠：胰島功能衰竭，需全程胰島素治療，基礎(chǔ)+餐時(shí)模式為首選，妊娠晚期可加用超長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（如德谷胰島素）以提供更平穩(wěn)的基礎(chǔ)覆蓋。01-GDM合并DKA：多數(shù)患者胰島功能尚可，DKA糾正后可嘗試飲食控制聯(lián)合小劑量基礎(chǔ)胰島素（如10-20U/24h），若餐后血糖仍＞6.7mmol/L，需加用餐時(shí)胰島素。02-肥胖孕婦（BMI≥30kg/m2）：存在嚴(yán)重IR，胰島素需求量增加，需聯(lián)合二甲雙胍（若孕中晚期使用，需監(jiān)測(cè)乳酸）或GLP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽，但需謹(jǐn)慎評(píng)估胎兒安全性），但DKA急性期禁用口服藥。03常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理低血糖的預(yù)防與應(yīng)對(duì)妊娠期低血糖（血糖＜3.3mmol/L）是胰島素治療最常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是夜間及凌晨，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、孕婦意識(shí)障礙。預(yù)防措施：-個(gè)體化胰島素劑量，避免過(guò)大起始量；-CVII治療期間每30分鐘監(jiān)測(cè)血糖，血糖＜5.6mmol/L時(shí)減少胰島素劑量20%-30%，＜4.4mmol/L時(shí)暫停泵入，予15-20g碳水化合物（如果汁、葡萄糖片）；-過(guò)渡皮下胰島素時(shí)，提前1小時(shí)給予基礎(chǔ)胰島素，避免"胰島素空窗期"。處理流程：常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理低血糖的預(yù)防與應(yīng)對(duì)-輕度低血糖（血糖3.0-3.9mmol/L）：口服15g碳水化合物，15分鐘后復(fù)測(cè)；-重度低血糖（血糖＜3.0mmol/L或伴意識(shí)障礙）：靜脈推注50%葡萄糖40mL，隨后10%葡萄糖500mL持續(xù)靜滴，直至血糖＞4.4mmol/L且意識(shí)清醒。常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理酮癥反跳的預(yù)防-積極尋找并處理誘因（如尿路感染、羊膜炎）；-過(guò)渡皮下胰島素后，加強(qiáng)餐后血糖監(jiān)測(cè)（餐后2小時(shí)），及時(shí)發(fā)現(xiàn)餐后高血糖。-血糖達(dá)標(biāo)后繼續(xù)予葡萄糖+胰島素輸注，直至血酮正常；DKA糾正后若過(guò)早停用胰島素，或補(bǔ)液量不足、感染未控制，易出現(xiàn)酮癥反跳。預(yù)防關(guān)鍵：05多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期管理妊娠合并DKA的治療絕非內(nèi)分泌科或產(chǎn)科單學(xué)科任務(wù)，需建立產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、新生兒科、營(yíng)養(yǎng)科多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，貫穿孕期、分娩期及產(chǎn)褥期。多學(xué)科協(xié)作分工-產(chǎn)科：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況（胎心監(jiān)護(hù)、超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)及羊水），制定分娩時(shí)機(jī)（DKA糾正后24-48小時(shí)，若無(wú)產(chǎn)科指征可期待治療；合并胎兒窘迫、母體病情惡化需終止妊娠），分娩期管理（產(chǎn)程中持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，CVII控制血糖）。-內(nèi)分泌科：制定胰島素方案，調(diào)整劑量，處理并發(fā)癥（如低血糖、電解質(zhì)紊亂），指導(dǎo)產(chǎn)褥期胰島素減量。-麻醉科：椎管內(nèi)麻醉首選（避免全麻對(duì)胎兒呼吸抑制），但需注意血小板功能（DKA時(shí)血小板可能減少）、酸中毒對(duì)麻醉藥代謝的影響。-新生兒科：準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇（DKA患兒易發(fā)生新生兒低血糖、低血鈣、呼吸窘迫），出生后30分鐘監(jiān)測(cè)血糖，盡早開(kāi)奶，預(yù)防低血糖。多學(xué)科協(xié)作分工-營(yíng)養(yǎng)科：制定個(gè)體化飲食方案（DKA急性期予流質(zhì)，恢復(fù)后糖尿病飲食：每日熱量30-35kcal/kg，碳水化合物40%-50%，蛋白質(zhì)20%-25%，脂肪30%-35%，少食多餐）。長(zhǎng)期血糖管理與產(chǎn)后隨訪STEP4STEP3STEP2STEP1妊娠合并DKA患者是遠(yuǎn)期2型糖尿病及心血管疾病高危人群，需產(chǎn)后長(zhǎng)期隨訪：-產(chǎn)后6-12周：行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），評(píng)估糖代謝狀態(tài)（約30%發(fā)展為2型糖尿病）；-產(chǎn)后每年：監(jiān)測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c），篩查糖尿病及糖尿病前期；-再次妊娠：孕前嚴(yán)格控制血糖（HbA1c＜6.5%），孕早期即開(kāi)始胰島素治療，每1-2周調(diào)整劑量，避免DKA復(fù)發(fā)。06典型案例分享病例資料患者28歲，G2P1，32??周妊娠，因"惡心、嘔吐3天，意識(shí)模糊2小時(shí)"入院。既往GDM病史，孕28周起始門(mén)冬胰島素（8-4-8U/d），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。入院時(shí)：T37.8℃，P120次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，淺昏迷，皮膚干燥，呼吸深快（Kussmaul呼吸），胎心110次/分（減速）。輔助檢查：血糖28.5mmol/L，血酮7.2mmol/L，pH7.10，HCO??9mmol/L，血鉀3.0mmol/L，尿酮（+++），WBC15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%。診斷：妊娠合并DKA，尿路感染（尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌）。治療經(jīng)過(guò)第一階段：DKA糾正（0-12小時(shí)）-補(bǔ)液：生理鹽水1000mL快速靜滴，后500mL/h持續(xù)靜滴，4小時(shí)后尿量恢復(fù)（50mL/h），改為250mL/h；-胰島素：CVII起始0.05U/kg/h（體重65kg，3.25U/h），2小時(shí)后血糖降至19.8mmol/h（下降4.35mmol/h），維持劑量；-補(bǔ)鉀：血鉀3.0mmol/L，予10%氯化鉀20mL加入生理鹽水500mL靜滴（濃度≤40mmol/L），2小時(shí)后血鉀升至3.8mmol/L；-抗感染：哌拉西林他唑巴坦4gq8h靜滴。第二階段：過(guò)渡皮下胰島素（12-24小時(shí)）-12小時(shí)后血糖8.9mmol/