妊娠合并血液透析患者的血壓調(diào)控策略演講人01妊娠合并血液透析患者的血壓調(diào)控策略02妊娠合并血液透析患者的生理特點(diǎn)與血壓調(diào)控的特殊性03妊娠合并血液透析患者血壓調(diào)控的核心目標(biāo)04妊娠合并血液透析患者血壓調(diào)控的綜合策略05血壓監(jiān)測與管理要點(diǎn)06特殊情況的處理07預(yù)后與長期管理目錄01妊娠合并血液透析患者的血壓調(diào)控策略妊娠合并血液透析患者的血壓調(diào)控策略引言妊娠合并血液透析（hemodialysis，HD）患者是臨床中管理難度極高的特殊群體。一方面，妊娠本身會(huì)通過血容量增加、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活、血管內(nèi)皮功能紊亂等機(jī)制顯著影響血壓調(diào)節(jié)；另一方面，血液透析作為終末期腎?。‥SRD）的替代治療，其超濾脫水、電解質(zhì)波動(dòng)、炎癥狀態(tài)等又會(huì)進(jìn)一步加劇血壓的不穩(wěn)定性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠合并透析患者的高血壓發(fā)生率高達(dá)80%-90%，其中難治性高血壓占比超過30%，而血壓控制不良與子癇前期、胎盤早剝、早產(chǎn)、胎兒生長受限（FGR）等不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，同時(shí)也會(huì)加速患者殘余腎功能的喪失，增加遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對(duì)這一群體的血壓調(diào)控策略，需兼顧妊娠期生理特殊性、透析治療特點(diǎn)及母嬰雙重安全，體現(xiàn)“個(gè)體化、精細(xì)化、多學(xué)科協(xié)作”的核心理念。本文將從生理基礎(chǔ)、調(diào)控目標(biāo)、干預(yù)策略、監(jiān)測管理及特殊情況處理等方面，系統(tǒng)闡述妊娠合并血液透析患者的血壓調(diào)控方案，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02妊娠合并血液透析患者的生理特點(diǎn)與血壓調(diào)控的特殊性1妊娠期生理變化對(duì)血壓的影響妊娠期血壓調(diào)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的過程，正常孕婦在孕早期（孕12周前）由于外周血管擴(kuò)張及RAAS系統(tǒng)適應(yīng)性激活，血壓可能輕度下降；孕中晚期（孕13周后）隨著胎盤循環(huán)建立及血容量增加（較非孕狀態(tài)增加40%-50%），血壓逐漸回升，至孕晚期維持穩(wěn)定或輕度升高。然而，對(duì)于合并ESRD需透析的患者，其腎臟調(diào)節(jié)功能已完全喪失，無法有效應(yīng)對(duì)妊娠期血容量及血流動(dòng)力學(xué)的劇烈變化：-血容量與容量負(fù)荷矛盾：妊娠期生理性血容量增加與透析患者容量依賴性高血壓形成疊加效應(yīng)。若超濾不充分，易導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，引發(fā)高血壓；而過量超濾則可能導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足，胎盤灌注下降，誘發(fā)胎兒窘迫或透析中低血壓（IDH）。1妊娠期生理變化對(duì)血壓的影響-RAAS系統(tǒng)過度激活：妊娠期胎盤分泌的激素（如雌二醇、孕激素）可刺激RAAS系統(tǒng)，而ESRD患者本身存在RAAS功能紊亂，兩者共同作用導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和醛固酮水平顯著升高，促進(jìn)水鈉潴留，增加外周血管阻力，是高血壓發(fā)生的重要機(jī)制。-血管內(nèi)皮功能損傷：ESRD患者普遍存在氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及尿毒癥毒素蓄積，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）合成減少、內(nèi)皮素-1（ET-1）分泌增加，血管舒縮功能失衡；妊娠期高凝狀態(tài)及血流剪切力變化進(jìn)一步加劇內(nèi)皮損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加血壓調(diào)控難度。2血液透析對(duì)血壓的影響透析治療本身是血壓波動(dòng)的重要誘因，其影響貫穿透析全過程：-透析中及透析后階段：超濾脫水是透析治療的核心，但過量或過快超濾（超濾率＞13mL/kg/h）會(huì)導(dǎo)致血容量急劇下降，激活壓力感受器及RAAS系統(tǒng)，引起血管收縮，表現(xiàn)為透析中高血壓或透析后反彈性高血壓；反之，超濾不足則導(dǎo)致容量負(fù)荷蓄積，持續(xù)性高血壓。-電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂：透析過程中鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)的波動(dòng)可影響心肌細(xì)胞電生理及血管平滑肌張力，如低鉀血癥（血清鉀＜3.5mmol/L）可增強(qiáng)血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性，誘發(fā)高血壓；代謝性酸中毒可通過抑制RAAS系統(tǒng)短期降低血壓，但長期酸中毒會(huì)加重內(nèi)皮損傷，間接升高血壓。-透析膜與炎癥反應(yīng)：生物不相容性透析膜可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，釋放炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α），導(dǎo)致血管通透性增加及外周阻力升高，參與高血壓的發(fā)生發(fā)展。3妊娠與血液透析的疊加效應(yīng)妊娠合并透析患者的血壓調(diào)控面臨“雙重挑戰(zhàn)”：一方面，妊娠需維持足夠的子宮胎盤灌注（正常妊娠子宮血流量占心輸出量的10%-15%），要求血壓不宜過低；另一方面，ESRD患者心血管系統(tǒng)已處于高負(fù)荷狀態(tài)，高血壓會(huì)顯著增加心臟后負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭。此外，透析患者常合并貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）等并發(fā)癥，貧血導(dǎo)致組織缺氧，刺激紅細(xì)胞生成素（EPO）分泌，增加血液黏稠度；SHPT引起的血管鈣化會(huì)降低血管順應(yīng)性，進(jìn)一步升高血壓。這些因素相互交織，使得血壓調(diào)控的“安全窗”顯著縮窄，需動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)、藥物療效及胎兒情況，實(shí)現(xiàn)“穩(wěn)態(tài)平衡”。03妊娠合并血液透析患者血壓調(diào)控的核心目標(biāo)1總體目標(biāo)：母嬰安全與血壓平穩(wěn)的平衡妊娠合并透析患者的血壓調(diào)控需以“保障母嬰安全”為核心，在避免血壓過高導(dǎo)致靶器官損害及妊娠并發(fā)癥的同時(shí)，防止血壓過低影響胎盤灌注。根據(jù)KDIGO指南及ACOG建議，結(jié)合妊娠生理特點(diǎn)，血壓目標(biāo)值需分層設(shè)定：-早孕期（孕12周前）：血壓控制在110-130/70-80mmHg，接近非孕正常上限，避免因血壓過低導(dǎo)致黃體功能不足或早期流產(chǎn)。-中晚孕期（孕13周至分娩）：血壓控制在120-140/80-90mmHg，較非孕高血壓患者目標(biāo)更嚴(yán)格（非孕目標(biāo)通常為＜140/90mmHg），以降低子癇前期、早產(chǎn)及FGR風(fēng)險(xiǎn)。需注意，收縮壓不宜＜110mmHg，舒張壓不宜＜70mmHg，以免胎盤血流灌注不足。-產(chǎn)后階段：產(chǎn)后24-72小時(shí)是血壓波動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)期，需密切監(jiān)測，目標(biāo)控制在140/90mmHg以下；哺乳期患者需兼顧藥物安全性，避免通過乳汁影響胎兒。2個(gè)體化目標(biāo)的調(diào)整原則上述目標(biāo)并非絕對(duì)，需根據(jù)患者具體情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整：-基礎(chǔ)腎功能與殘余尿量：對(duì)于仍有殘余腎功能（尿量＞500mL/d）的患者，可適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)（如＜150/95mmHg），以保護(hù)殘余腎功能；無尿患者則需更嚴(yán)格控制容量，目標(biāo)值接近上述標(biāo)準(zhǔn)。-并發(fā)癥情況：合并子癇前期、慢性高血壓或靶器官損害（如左心室肥厚、微量白蛋白尿）者，需將血壓控制在更低水平（如收縮壓＜130mmHg，舒張壓＜80mmHg）；合并嚴(yán)重貧血（Hb＜70g/L）或SHPT者，需避免血壓快速下降，防止組織低灌注。-胎兒生長情況：通過超聲監(jiān)測胎兒生長速度、羊水指數(shù)及臍血流S/D值，若出現(xiàn)FGR跡象，需適當(dāng)提高血壓目標(biāo)（如收縮壓上調(diào)10-15mmHg），以改善胎盤灌注。3血壓調(diào)控的質(zhì)量評(píng)價(jià)除血壓數(shù)值外，需綜合評(píng)估血壓變異性（BPV）、晝夜節(jié)律及靶器官損害情況：-血壓變異性：通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）評(píng)估，日間血壓標(biāo)準(zhǔn)差＜10mmHg、夜間血壓下降率＞10%（杓型）為理想狀態(tài)；非杓型或反杓型血壓（夜間血壓不降或升高）與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，需調(diào)整透析及藥物方案。-晝夜節(jié)律：妊娠期生理上應(yīng)呈“杓型”節(jié)律（夜間血壓較日間下降10%-20%），透析患者因夜間容量負(fù)荷增加及交感神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)“非杓型”血壓，需通過延長透析時(shí)間、睡前限水等措施糾正。-靶器官保護(hù)：定期檢查尿微量白蛋白、心臟超聲（左室射血分?jǐn)?shù)、室壁厚度）、眼底血管等，評(píng)估高血壓對(duì)心、腦、腎及胎盤血管的損害，及時(shí)調(diào)整治療策略。04妊娠合并血液透析患者血壓調(diào)控的綜合策略1容量管理：血壓調(diào)控的基石容量負(fù)荷過重是妊娠合并透析患者高血壓的首要原因，科學(xué)有效的容量管理是血壓控制的核心，需貫穿整個(gè)妊娠期。1容量管理：血壓調(diào)控的基石1.1透析處方的個(gè)體化調(diào)整-透析頻率與時(shí)長：妊娠期血容量波動(dòng)大，傳統(tǒng)每周3次常規(guī)透析難以有效控制容量負(fù)荷。推薦采用“每日短時(shí)透析”（SDD，每周6-7次，每次2-3小時(shí)）或“夜間長時(shí)透析”（NHD，每周3-4次，每次8小時(shí)）方案，可更平穩(wěn)清除水分，減少血壓波動(dòng)。研究顯示，SDD可使血壓達(dá)標(biāo)率提高40%，IDH發(fā)生率降低50%。對(duì)于血壓難以控制者，可嘗試“日間+夜間”聯(lián)合透析模式，總透析時(shí)間延長至每周20小時(shí)以上。-超濾策略：根據(jù)每日體重增長（理想＜0.5kg/d）及血壓、水腫情況設(shè)定超濾量，避免“超濾依賴”。超濾率需個(gè)體化，一般控制在＜13mL/kg/h，對(duì)于心功能不全或胎兒生長受限者，應(yīng)進(jìn)一步降低至＜10mL/kg/h?？刹捎谩半A梯式超濾”，即透析開始時(shí)超濾率較低（2-3mL/kg/h），逐漸增加至目標(biāo)值，減少血容量急劇下降的風(fēng)險(xiǎn)。1容量管理：血壓調(diào)控的基石1.1透析處方的個(gè)體化調(diào)整-透析液鈉濃度：高鈉透析液（145-148mmol/L）可減少透析中低血壓，但易導(dǎo)致口渴及水?dāng)z入過多；低鈉透析液（135-138mmol/L）有利于控制容量，但可能增加IDH風(fēng)險(xiǎn)。推薦采用“可調(diào)鈉透析”，透析開始時(shí)鈉濃度較高（145mmol/L），逐漸降低至138mmol/L，既維持血容量穩(wěn)定，又減少鈉潴留。1容量管理：血壓調(diào)控的基石1.2體重與容量評(píng)估-每日體重監(jiān)測：要求患者每日固定時(shí)間（如晨起排尿后、早餐前）測量體重，記錄體重變化，若24小時(shí)體重增長＞0.8kg或較基礎(chǔ)體重增加＞5%，需及時(shí)調(diào)整超濾量或透析頻率。-生物電阻抗分析（BIA）：BIA可精確評(píng)估體內(nèi)總體水（TBW）、細(xì)胞內(nèi)液（ICW）及細(xì)胞外液（ECW）比例，指導(dǎo)容量管理。目標(biāo)ECW/ICW比值維持在0.35-0.40（非孕狀態(tài)為0.38-0.42），妊娠期可適當(dāng)上調(diào)至0.40-0.45，以滿足生理性血容量增加需求。-臨床指標(biāo)綜合判斷：結(jié)合患者水腫程度（有無下肢水腫、肺水腫）、血壓、心率（靜息心率60-80次/min）、中心靜脈壓（CVP，若透析導(dǎo)管留置，目標(biāo)8-12cmH?O）等綜合評(píng)估容量狀態(tài)，避免單一指標(biāo)偏差。1容量管理：血壓調(diào)控的基石1.3生活方式干預(yù)：限水與飲食管理-嚴(yán)格限水：每日水?dāng)z入量=尿量+500mL（基礎(chǔ)不顯性失水）+透析超濾量。例如，患者尿量200mL/d，透析超濾量3000mL/周（約428mL/d），則每日水?dāng)z入量=200+500+428=1128mL，約1.1L。需指導(dǎo)患者使用有刻度的水杯，分次飲用，避免一次性大量飲水。-低鹽飲食：每日鈉攝入量控制在2-3g（相當(dāng)于食鹽5-7.5g），避免腌制食品、加工肉類及高鈉調(diào)味品?？墒褂玫外c鹽（含鉀鹽），但需警惕高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)（妊娠期血鉀目標(biāo)4.5-5.0mmol/L）。-優(yōu)質(zhì)蛋白與熱量攝入：妊娠期蛋白質(zhì)需求量為1.2-1.5g/kg/d（非孕ESRD患者為0.8-1.0g/kg/d），以雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，避免植物蛋白（如豆類）增加腎臟負(fù)擔(dān)。熱量攝入需滿足妊娠需求（30-35kcal/kg/d），避免營養(yǎng)不良導(dǎo)致的低蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）加重水腫。2藥物干預(yù)：安全有效的血壓控制妊娠合并透析患者的藥物選擇需遵循“對(duì)胎兒安全、對(duì)母體有效、避免透析清除”的原則，優(yōu)先使用妊娠期安全證據(jù)充分的藥物，避免致畸及不良妊娠結(jié)局。2藥物干預(yù)：安全有效的血壓控制2.1一線降壓藥物-甲基多巴：作為妊娠期慢性高血壓的首選藥物，通過抑制中樞交感神經(jīng)降低血壓，不影響子宮胎盤血流，長期使用安全性高。用法：初始劑量250mg，每日2-3次，逐漸增量至最大劑量3000mg/d。常見副作用為嗜睡、口干、肝功能異常，需監(jiān)測肝酶。-拉貝洛爾：兼具α、β受體阻滯作用，降低外周血管阻力及心輸出量，不影響腎血流量及子宮胎盤灌注。用法：初始劑量50mg，每日2次，可逐漸增至400mg/d。靜脈制劑（20mg緩慢靜推）可用于透析中高血壓急癥。注意監(jiān)測心率（＜60次/min時(shí)減量），避免支氣管痙攣及低血糖。2藥物干預(yù)：安全有效的血壓控制2.1一線降壓藥物-硝苯地平：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB），通過阻斷鈣離子內(nèi)流擴(kuò)張血管，對(duì)胎兒無不良影響。用法：緩釋片30mg，每日1次，或控釋片30mg，每日1次。短效制劑（如硝苯地平片10mg含服）可用于血壓快速升高時(shí)的臨時(shí)控制，但避免長期使用，以防反射性心動(dòng)過速。2藥物干預(yù)：安全有效的血壓控制2.2二線及聯(lián)合用藥-肼苯噠嗪：直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，適用于妊娠期高血壓急癥（如子癇前期）。用法：5mg緩慢靜推，必要時(shí)每20分鐘重復(fù)1次，總量不超過20mg；口服劑量25-50mg，每日3次。副作用為頭痛、心悸、狼樣綜合征（長期使用）。-哌唑嗪：選擇性α1受體阻滯劑，通過阻斷突觸后α1受體擴(kuò)張血管，不影響腎小球?yàn)V過率。用法：初始劑量0.5mg，每日睡前服用，逐漸增至2-3mg/d。需注意首劑低血壓反應(yīng)（首次劑量減半，睡前服用）。-聯(lián)合用藥原則：當(dāng)單一藥物血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合不同機(jī)制藥物（如甲基多巴+拉貝洛爾、拉貝洛爾+硝苯地平），避免同類藥物疊加副作用。一般不主張ACEI/ARB（妊娠禁用，胎兒腎臟畸形、羊水過少）、β受體阻滯劑（大劑量可能影響胎兒生長）、利尿劑（除非嚴(yán)重容量負(fù)荷過重，否則慎用，避免減少胎盤血流）。2藥物干預(yù)：安全有效的血壓控制2.3藥物使用注意事項(xiàng)-透析時(shí)機(jī)與藥物調(diào)整：多數(shù)降壓藥物（如甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平）透析清除率低，可在透析前或透析后服用；但部分藥物（如肼苯噠嗪）可能被透析清除，需在透析后補(bǔ)充劑量。-藥物濃度監(jiān)測：對(duì)于藥物難以控制或懷疑藥物蓄積的患者，可監(jiān)測血藥濃度（如甲基多巴目標(biāo)血藥濃度5-15μg/mL），避免過量中毒。-哺乳期用藥：哺乳期患者優(yōu)先選擇拉貝洛爾、硝苯地平（乳汁分泌量少），避免使用甲基多巴（可能影響新生兒嗜睡）；若必須使用，建議服藥后4小時(shí)再哺乳，減少藥物暴露。3非藥物干預(yù)：綜合管理的協(xié)同作用非藥物干預(yù)是血壓調(diào)控的重要組成部分，可增強(qiáng)藥物療效，減少藥物用量，改善患者生活質(zhì)量。3非藥物干預(yù)：綜合管理的協(xié)同作用3.1運(yùn)動(dòng)與體位管理-適度運(yùn)動(dòng)：妊娠期鼓勵(lì)進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如散步、孕婦瑜伽（避免平臥位及劇烈動(dòng)作），每日30分鐘，每周3-5次。運(yùn)動(dòng)可改善血管內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)興奮性，輔助降壓。但需避免劇烈運(yùn)動(dòng)及過度勞累，防止誘發(fā)宮縮。-體位管理：透析時(shí)采取頭低腳高位（15-30），減少下肢血液淤積，降低IDH風(fēng)險(xiǎn)；妊娠晚期避免長時(shí)間仰臥位，防止下腔靜脈受壓，回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降。3非藥物干預(yù)：綜合管理的協(xié)同作用3.2心理與睡眠管理-心理干預(yù)：妊娠合并透析患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，而精神緊張會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，升高血壓?？赏ㄟ^心理咨詢、認(rèn)知行為療法（CBT）、家屬支持等方式緩解壓力，必要時(shí)短期使用抗焦慮藥物（如勞拉西泮，妊娠期C類，權(quán)衡利弊后使用）。-睡眠質(zhì)量改善：保證每日7-9小時(shí)睡眠，避免熬夜；睡眠時(shí)采用左側(cè)臥位，增加子宮胎盤血流；若存在睡眠呼吸暫停（OSA，透析患者常見，發(fā)生率約30%），建議使用無創(chuàng)通氣（CPAP）治療，改善低氧血癥及血壓波動(dòng)。3非藥物干預(yù)：綜合管理的協(xié)同作用3.3中醫(yī)輔助治療在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，可輔助中醫(yī)辨證調(diào)理，如肝陽上亢型（頭痛、面紅、急躁）予天麻鉤藤飲平肝潛陽；陰虛陽亢型（五心煩熱、口干、腰膝酸軟）予知柏地黃湯滋陰降火。但需避免使用含馬兜鈴酸、朱砂等腎毒性及致畸性中藥，治療需在中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。05血壓監(jiān)測與管理要點(diǎn)1監(jiān)測頻率與方法-日常監(jiān)測：患者每日早晚（起床后、睡前）及透析前后測量血壓并記錄，使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式電子血壓計(jì)（袖帶大小合適，避免過緊或過松）。01-動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每月進(jìn)行1次24小時(shí)ABPM，評(píng)估血壓晝夜節(jié)律及變異性，尤其關(guān)注透析中血壓變化（每小時(shí)測量1次）。02-特殊監(jiān)測：血壓＞160/110mmHg時(shí)，需立即就醫(yī)，評(píng)估是否為高血壓急癥；出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛等癥狀時(shí)，警惕子癇前期，及時(shí)檢測尿蛋白、肝腎功能及血小板計(jì)數(shù)。032血壓異常的處理流程2.1透析中高血壓-原因分析：超濾不足、RAAS激活、透析液鈉濃度過高、焦慮緊張等。-處理措施：立即降低超濾率（如從15mL/kg/h降至8mL/kg/h），調(diào)整透析液鈉濃度（145mmol/L→138mmol/L）；舌下含服硝苯地平片10mg（若血壓＞180/110mmHg）；必要時(shí)暫停透析，補(bǔ)充生理鹽水200-300mL（避免過度脫水導(dǎo)致低血壓）。2血壓異常的處理流程2.2透析后反彈性高血壓-原因分析：透析后血管再充盈延遲、RAAS持續(xù)激活、尿毒癥毒素蓄積。-處理措施：延長透析時(shí)間（如增加30分鐘超濾），睡前服用拉貝洛爾50-100mg；避免透析后大量進(jìn)食及飲水，減少容量負(fù)荷。2血壓異常的處理流程2.3難治性高血壓-定義：聯(lián)合使用3種及以上降壓藥物（包括利尿劑），血壓仍＞140/90mmHg。-處理流程：1.評(píng)估容量狀態(tài)：BIA檢查ECW/ICW比值，若＞0.45，加強(qiáng)超濾；2.排除繼發(fā)性因素：檢查血電解質(zhì)（鉀、鈣、鎂）、甲狀旁腺激素（PTH）、腎素活性，糾正低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）、高PTH（＞500pg/mL）；3.調(diào)整藥物方案：換用或加用二線藥物（如哌唑嗪、肼苯噠嗪），避免藥物相互作用（如甲基多巴與鐵劑同服影響吸收）。3多學(xué)科協(xié)作管理1妊娠合并透析患者的血壓調(diào)控需產(chǎn)科、腎內(nèi)科、麻醉科、營養(yǎng)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)體化管理方案：2-產(chǎn)科：定期評(píng)估胎兒生長、胎心監(jiān)護(hù)及胎盤功能，適時(shí)終止妊娠（通常孕34-36周，若出現(xiàn)子癇前期、胎兒窘迫等并發(fā)癥需提前）；3-腎內(nèi)科：調(diào)整透析處方及降壓藥物，監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)；4-麻醉科：制定分娩期血壓管理方案，椎管內(nèi)麻醉為首選（避免全身麻醉的血壓波動(dòng)）；5-營養(yǎng)科：制定個(gè)體化飲食方案，保證營養(yǎng)需求的同時(shí)控制容量及鈉攝入；6-心理科：評(píng)估心理狀態(tài)，提供心理支持，改善治療依從性。06特殊情況的處理1子癇前期的識(shí)別與管理子癇前期是妊娠合并透析患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)30%-50%，表現(xiàn)為血壓≥140/90mmHg（較基礎(chǔ)升高≥30/15mmHg）合并尿蛋白≥300mg/24h或器官損害（肝腎功能異常、血小板減少、視覺障礙等）。處理原則：-終止妊娠：一旦診斷，需立即終止妊娠（不考慮孕周，胎兒成熟度評(píng)估為次要考慮因素），以母體安全為首要目標(biāo)；-降壓治療：目標(biāo)1-2小時(shí)內(nèi)將血壓控制在160/110mmHg以下，避免血壓驟降（＞40%基線值）導(dǎo)致胎盤灌注不足；首選拉貝洛爾、硝苯地平，避免ACEI/ARB；-解痙治療：硫酸鎂是子癇預(yù)防的一線藥物，負(fù)荷劑量4-6g靜滴（20-30分鐘），維持劑量1-2g/h，維持血藥濃度4.8-9.6mg/dL，監(jiān)測膝腱反射、呼吸頻率（＞16次/min）、尿量（＞25mL/h）；1子癇前期的識(shí)別與管理-透析支持：嚴(yán)重水腫、少尿或急性腎損傷時(shí)，需加強(qiáng)透析超濾，維持水電解質(zhì)平衡。2透析中低血壓的預(yù)防0504020301透析中低血壓（IDH）是透析常見并發(fā)癥，發(fā)生率約20%-30%，在妊娠患者中更高，主要與超濾過快、血容量急劇下降、自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。預(yù)防措施：-超濾優(yōu)化：采用“可調(diào)鈉+超濾補(bǔ)償”模式，透析開始時(shí)超濾率較低，逐漸增加；-序貫透析：先單純超濾（1-2小時(shí)），再進(jìn)行彌散透析，減少溶質(zhì)清除過快導(dǎo)致的滲透壓失衡；-低溫透析：透析液溫度調(diào)至35.5-36.0℃，降低血管擴(kuò)張反應(yīng)；-藥物預(yù)防：對(duì)于反復(fù)IDH患者，透析前30分鐘口服米多君（α1受體激動(dòng)劑）2.5-5mg，提升血管張力。3產(chǎn)后血壓管理產(chǎn)后24-72小時(shí)是血壓波動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)期，需密切監(jiān)測：-血壓變化：多數(shù)患者產(chǎn)后血壓逐漸下降，