心胸外科圍手術期循環(huán)管理策略演講人2025-12-08

CONTENTS心胸外科圍手術期循環(huán)管理策略術前循環(huán)功能評估與優(yōu)化：奠定手術安全的基石術中循環(huán)管理：動態(tài)調控與精準干預術后循環(huán)管理：并發(fā)癥預防與康復支持總結與展望：以患者為中心的循環(huán)管理新理念目錄01ONE心胸外科圍手術期循環(huán)管理策略

心胸外科圍手術期循環(huán)管理策略作為心胸外科臨床工作者，我深知循環(huán)系統(tǒng)是維持生命活動的核心，而心胸外科手術因其解剖結構的復雜性和手術操作的侵襲性，圍手術期循環(huán)管理直接關系到患者的預后與生存質量。從術前對患者循環(huán)功能的精準評估，到術中血流動力學的動態(tài)調控，再到術后循環(huán)并發(fā)癥的早期干預，每一個環(huán)節(jié)都需要我們以嚴謹?shù)目茖W態(tài)度、扎實的專業(yè)知識和敏銳的臨床思維進行系統(tǒng)化管理。本文將從術前、術中、術后三個階段，結合臨床實踐經驗，全面闡述心胸外科圍手術期循環(huán)管理的策略與要點，旨在為同行提供參考，共同提升心胸外科患者的圍手術期安全。02ONE術前循環(huán)功能評估與優(yōu)化：奠定手術安全的基石

術前循環(huán)功能評估與優(yōu)化：奠定手術安全的基石術前循環(huán)功能評估是圍手術期管理的起點，其核心目的是識別高危患者，糾正可逆的循環(huán)異常，降低術中及術后循環(huán)事件的風險。這一階段的管理需兼顧“全面性”與“個體化”，既要評估患者的基礎循環(huán)狀態(tài)，也要針對手術類型和合并疾病制定針對性方案。

1術前循環(huán)功能評估的核心內容1.1心功能狀態(tài)評估心功能是術前評估的重中之重，直接決定了患者對手術和麻醉的耐受能力。-心功能分級：采用紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級或美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，初步判斷患者心功能儲備。對于NYHAⅢ級以上（即輕微活動即出現(xiàn)心悸、呼吸困難）或ASAⅢ級以上患者，需進一步行客觀檢查。-心臟超聲檢查：是評估心功能的“金標準”，重點包括左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、室壁運動情況、瓣膜功能及肺動脈壓力。LVEF<40%的患者術后發(fā)生低心排綜合征的風險顯著增加，需提前制定干預方案。-有創(chuàng)血流動力學檢查：對于高?；颊撸ㄈ缰囟刃牧λソ?、肺動脈高壓），可考慮行右心導管檢查，測定肺毛細血管楔壓（PCWP）、心排量（CO）等指標，精準指導術前治療。

1術前循環(huán)功能評估的核心內容1.2血容量與容量負荷評估心胸外科患者常合并容量負荷異常，如心臟瓣膜病患者可能因瓣膜關閉不全導致容量負荷過重，而冠心病患者可能因長期心肌缺血導致容量負荷不足。-臨床評估：通過頸靜脈充盈程度、下肢水腫、肺部啰音等體征初步判斷容量狀態(tài)。需注意，老年患者或低蛋白血癥患者可能因組織間隙水分蓄積出現(xiàn)“隱性水腫”，易被忽視。-實驗室檢查：血常規(guī)（紅細胞壓積、血紅蛋白）、電解質（鉀、鎂離子濃度）、腎功能（肌酐、尿素氮）及腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）水平可輔助評估容量狀態(tài)。BNP>500pg/ml常提示容量負荷過重，而紅細胞壓容>50%則提示相對血容量不足。

1術前循環(huán)功能評估的核心內容1.3合并血管性疾病的評估心胸外科患者常合并高血壓、動脈粥樣硬化等血管疾病，術中易因血壓波動導致重要臟器灌注不足或出血風險增加。-高血壓患者：需明確高血壓類型（原發(fā)性/繼發(fā)性）、控制情況（術前血壓是否<160/100mmHg）及靶器官損害程度（如左室肥厚、腎功能不全）。對于長期服用β受體阻滯劑的患者，術前不宜突然停藥，以免反跳性心率增快。-外周血管疾病患者：需評估頸動脈、股動脈等大血管情況，避免術中因體位變化或導管操作導致斑塊脫落。

2術前循環(huán)功能的優(yōu)化策略2.1藥物治療調整-抗凝藥物管理：對于服用華法林的患者，術前3-5天需停藥，并監(jiān)測國際標準化比值（INR），待INR<1.5后可手術；對于新型口服抗凝藥（NOACs），需根據半衰期停藥24-48小時。緊急手術時可給予維生素K或新鮮冰凍血漿拮抗抗凝效應。-心血管活性藥物調整：β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物應持續(xù)服用至術前一天，以避免反跳性高血壓或心絞痛；對于嚴重心力衰竭患者，術前可加用醛固酮受體拮抗劑（如螺內酯）改善心功能，但需監(jiān)測血鉀水平。-容量管理：對于容量負荷過重的患者，術前可給予利尿劑（如呋塞米）減輕前負荷，但需避免過度利尿導致低血容量；對于容量不足的患者，術前可適當補充晶體液或膠體液，維持中心靜脈壓（CVP）8-12cmH?O。123

2術前循環(huán)功能的優(yōu)化策略2.2生活方式與合并癥控制-戒煙戒酒：吸煙患者術前至少戒煙2周，以減少氣道高反應性和術后肺部并發(fā)癥；飲酒患者需警惕酒精戒斷綜合征，必要時給予替代治療。-血糖控制：糖尿病患者術前空腹血糖應控制在7-10mmol/L，避免低血糖發(fā)生；口服降糖藥術前1天停用，改用胰島素皮下注射。-營養(yǎng)支持：對于營養(yǎng)不良（白蛋白<30g/L）的患者，術前7天可給予腸內營養(yǎng)支持，改善機體對手術的耐受能力。

2術前循環(huán)功能的優(yōu)化策略2.3患者教育與心理干預心胸外科患者常因對手術的恐懼產生焦慮、緊張情緒，交感神經興奮可導致心率增快、血壓升高，增加心肌耗氧量。術前應向患者及家屬詳細解釋手術過程、術后注意事項，減輕其心理負擔；必要時可給予小劑量苯二氮?類藥物（如地西泮）改善睡眠。03ONE術中循環(huán)管理：動態(tài)調控與精準干預

術中循環(huán)管理：動態(tài)調控與精準干預術中循環(huán)管理的目標是維持血流動力學穩(wěn)定，保證重要臟器（心、腦、腎、肝臟）的灌注，同時減少手術創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)的干擾。這一階段的管理需根據手術進程（如麻醉誘導、手術操作、體外循環(huán)）動態(tài)調整策略，做到“因人而異、因術而異”。

1麻醉誘導期的循環(huán)管理麻醉誘導期是循環(huán)波動的高危階段，全麻誘導藥物（如丙泊酚、咪達唑侖）對心肌的抑制作用、氣管插管的應激反應均可能導致血壓劇烈波動。01-麻醉藥物選擇：對于心功能不全患者，宜選用對心肌抑制較輕的麻醉藥物（如依托咪酯、芬太尼），避免大劑量使用丙泊酚；對于合并高血壓的患者，可聯(lián)合使用α?受體激動劑（如右美托咪定）抑制插管應激反應。02-插管管理：插管前充分給氧（面罩吸氧5分鐘），避免低氧血癥；插管動作輕柔，避免過度刺激導致血壓驟升；對于高危患者，可在插管前給予短效β受體阻滯劑（如艾司洛爾）或血管擴張劑（如硝酸甘油）預防血壓波動。03

2手術操作中的循環(huán)管理2.1非體外循環(huán)下手術的循環(huán)管理如非體外循環(huán)下冠脈搭橋術（OPCAB），術中需維持“高灌注、低阻力”的循環(huán)狀態(tài)，以保證心臟在搬動時的血流灌注。-容量管理：術中根據CVP、平均動脈壓（MAP）和尿量調整輸液量，避免容量不足導致低血壓或容量過重加重心臟負荷。對于老年患者，輸液速度宜慢，每日輸液量<1500ml，防止肺水腫。-血管活性藥物應用：對于MAP<60mmHg的患者，可給予小劑量多巴胺（3-5μg/kgmin）或多巴酚丁胺（5-10μg/kgmin）提升血壓；對于心率>100次/分的患者，可給予艾司洛爾（10-20mg）緩慢靜注控制心率。

2手術操作中的循環(huán)管理2.2體外循環(huán)（CPB）下的循環(huán)管理CPB期間，心臟停跳，血液循環(huán)由人工心肺機替代，需重點管理灌注壓、流量和溫度。-灌注管理：成人CPB灌注流量一般維持2.2-2.4L/minm2，嬰兒3.0-3.5L/minm2，MAP維持在50-70mmHg（高血壓患者維持60-80mmHg），以保證腦、腎等重要臟器灌注。-心肌保護：CPB期間采用心肌停跳液（如冷血停跳液）灌注，降低心肌氧耗，減輕缺血再灌注損傷；復溫期間應緩慢復溫（復溫速率<0.5℃/min），避免溫度驟升導致血壓波動。-電解質與酸堿平衡：CPB期間血液與人工肺接觸易導致炎癥反應和電解質紊亂，需定期監(jiān)測血氣分析，維持pH7.35-7.45、鉀離子4.0-5.0mmol/L，糾正酸中毒和高鉀血癥。

3特殊手術類型的循環(huán)管理要點3.1主動脈夾層手術-左心引流：夾層患者常合并主動脈瓣關閉不全，需放置左心引流管，避免左室過度膨脹導致心肌損傷。03-深低溫管理：鼻咽溫度降至18-20℃時停循環(huán)，停循環(huán)時間一般<30分鐘，必要時選擇性腦灌注（SCP）保護腦功能。02主動脈夾層手術常需深低溫停循環(huán)（DHCA），對循環(huán)管理要求極高。01

3特殊手術類型的循環(huán)管理要點3.2肺切除手術肺切除術中因肺血管床減少、肺血管阻力增加，易導致肺動脈高壓和右心衰竭。-單肺通氣管理：單肺通氣時維持潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，避免過度通氣導致低CO?血癥；對于肺動脈高壓患者，可吸入一氧化氮（iNO）降低肺血管阻力。-中心靜脈壓監(jiān)測：肺切除術中需監(jiān)測CVP，避免CVP過高加重右心負荷，一般維持CVP<10cmH?O。

4術中監(jiān)測技術的應用-有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測：心胸外科手術均建議行橈動脈或股動脈穿刺測壓，實時監(jiān)測血壓變化，指導血管活性藥物調整。-中心靜脈壓監(jiān)測：用于評估容量狀態(tài)和右心功能，CVP>12cmH?O提示容量過重，CVP<5cmH?O提示容量不足。-經食道超聲心動圖（TEE）：術中TEE可實時評估心功能、瓣膜活動和容量狀態(tài)，是指導循環(huán)管理的“可視化工具”。例如，對于術中低血壓患者，TEE可快速判斷是否為低心排、血容量不足或心臟壓塞。04ONE術后循環(huán)管理：并發(fā)癥預防與康復支持

術后循環(huán)管理：并發(fā)癥預防與康復支持術后循環(huán)管理是圍手術期管理的延續(xù)，重點在于預防低心排綜合征、心律失常、高血壓等并發(fā)癥，促進循環(huán)功能盡早恢復。這一階段的管理需強調“早期識別、及時干預”，結合ICU監(jiān)測與多學科協(xié)作，實現(xiàn)快速康復。

1術后早期循環(huán)監(jiān)測-持續(xù)心電監(jiān)護：術后24-48小時需持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常（如房顫、室性早搏）。心胸外科術后房顫發(fā)生率高達20%-30%，需控制心室率（β受體阻滯劑、洋地黃）并抗凝（華法林或NOACs）。-動脈血氣分析：術后每2-4小時監(jiān)測一次血氣分析，維持pH7.35-7.45、PaO?>80mmHg、PaCO?35-45mmHg，避免低氧血癥和高碳酸血癥導致肺血管收縮和右心負荷增加。-血流動力學監(jiān)測：對于高?；颊撸ㄈ缧呐K瓣膜置換術、主動脈手術），建議持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、CVP和心排量（PiCCO或Swan-Ganz導管），計算心臟指數(shù)（CI）和systemicvascularresistance（SVR），CI<2.5L/minm2提示低心排。

2容量管理與電解質平衡-容量復蘇策略：術后早期“限制性輸液”策略更受推薦，每日輸液量控制在1500-2000ml（成人），避免容量過重導致肺水腫；根據尿量（>0.5ml/kgh）、CVP和MAP調整輸液速度和種類，晶體液與膠體液比例以2:1為宜。-電解質糾正：術后常見低鉀、低鎂、低鈣血癥，需及時補充：鉀離子目標濃度4.0-5.0mmol/L，鎂離子目標濃度0.7-1.2mmol/L，鈣離子目標濃度1.1-1.3mmol/L。電解質紊亂是誘發(fā)心律失常的重要原因，尤其需警惕低鉀血癥。

3血管活性藥物與正性肌力藥物的應用-低心排綜合征的治療：當CI<2.5L/minm2且MAP<60mmHg時，需給予正性肌力藥物（如多巴酚丁胺、米力農）和/或血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。多巴酚丁胺適用于CI降低而SVR正?；蚪档偷幕颊撸琢r適用于SVR增高的患者（如肺動脈高壓）。-血管活性藥物的撤機策略：血管活性藥物需逐步減量，先減劑量，后減頻率；當多巴胺劑量<5μg/kgmin、去甲腎上腺素劑量<0.1μg/kgmin時，若血流動力學穩(wěn)定，可嘗試停藥。撤機過程中需密切監(jiān)測MAP、CI和尿量變化，避免反跳性低血壓。

4術后常見循環(huán)并發(fā)癥的處理4.1低心排綜合征04030102低心排綜合征是心胸術后最嚴重的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為CI降低、MAP下降、心率增快、四肢濕冷、尿量減少。處理原則包括：-病因治療：如心肌缺血、心臟壓塞、血容量不足等；-藥物支持：正性肌力藥物+血管活性藥物聯(lián)合應用；-機械輔助：對于藥物難以糾正的低心排，可考慮主動脈內球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO）。

4術后常見循環(huán)并發(fā)癥的處理4.2高血壓術后高血壓發(fā)生率高達30%-50%，常見原因為疼痛、應激、容量負荷過重或停用降壓藥。處理措施包括：-鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：給予芬太尼或瑞芬太尼靜脈泵注，減輕疼痛應激；-降壓藥物：首選硝普鈉或硝酸甘油持續(xù)泵入，避免血壓波動過大。

4術后常見循環(huán)并發(fā)癥的處理4.3心臟壓塞心臟壓塞是心臟術后致命性并發(fā)癥，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、CVP升高、血壓下降、心音遙遠。一旦懷疑，需立即行心包穿刺引流或緊急開胸探查。

5康復與過渡期管理-早期活動：病情穩(wěn)定后（術后24-48小時）鼓勵患者床上活動，術后48-72小時下床活動，促進血液循環(huán)，減少深靜脈血栓形成。-出院指導：對于服用抗凝藥物的患