202X演講人2025-12-08心臟手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理策略1.心臟手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理策略2.圍手術(shù)期疼痛的病理生理特點(diǎn)與管理挑戰(zhàn)3.圍手術(shù)期疼痛的分階段管理策略4.多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建與實(shí)施5.特殊人群的疼痛管理策略6.總結(jié)與展望目錄01PARTONE心臟手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理策略心臟手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理策略作為心臟外科臨床工作者，我深刻體會(huì)到圍手術(shù)期疼痛管理對(duì)心臟手術(shù)患者康復(fù)的重要性。心臟手術(shù)因其創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、生理干擾顯著，患者常經(jīng)歷劇烈疼痛——從術(shù)前胸骨切開的預(yù)期焦慮，到術(shù)中體外循環(huán)引發(fā)的炎癥反應(yīng)，再到術(shù)后切口疼痛、引流管刺激及活動(dòng)受限，疼痛不僅是主觀不適，更可能通過(guò)應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致心率加快、血壓波動(dòng)、心肌氧耗增加，甚至引發(fā)心律失常、肺不張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。因此，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、個(gè)體化的圍手術(shù)期疼痛管理體系，是提升心臟手術(shù)患者預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。本文將從圍手術(shù)期疼痛的病理生理特點(diǎn)、分階段管理策略、多學(xué)科協(xié)作模式及特殊人群管理四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述心臟手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理的理論與實(shí)踐，以期為臨床工作提供參考。02PARTONE圍手術(shù)期疼痛的病理生理特點(diǎn)與管理挑戰(zhàn)心臟手術(shù)疼痛的多維度特征心臟手術(shù)圍手術(shù)期疼痛是一種“多成分、動(dòng)態(tài)變化”的復(fù)雜體驗(yàn)，其性質(zhì)與強(qiáng)度隨手術(shù)階段演變：-術(shù)前疼痛：多為預(yù)期性疼痛，源于對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的恐懼、對(duì)未知的不安，合并心絞痛患者可能存在基礎(chǔ)性胸痛，焦慮情緒會(huì)通過(guò)中樞敏化機(jī)制放大疼痛感知。-術(shù)中疼痛：包括皮膚切開、胸骨鋸開、心包牽拉、主動(dòng)脈插管等機(jī)械性刺激，以及體外循環(huán)引發(fā)的缺血再灌注損傷、炎癥因子釋放（如IL-6、TNF-α）等化學(xué)性刺激，導(dǎo)致外周敏化（傷害性感受器閾值降低）和中樞敏化（脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)）。-術(shù)后疼痛：以切口痛為主（胸骨切開、取血管切口），伴隨胸腔引流管摩擦、氣管插管刺激、咳嗽排痰牽拉等，持續(xù)3-5天；部分患者發(fā)展為慢性疼痛（術(shù)后3個(gè)月仍存在疼痛），發(fā)生率高達(dá)15%-30%，與術(shù)中神經(jīng)損傷、炎癥反應(yīng)過(guò)度及心理因素相關(guān)。疼痛管理的特殊挑戰(zhàn)心臟手術(shù)患者群體的特殊性為疼痛管理帶來(lái)獨(dú)特挑戰(zhàn)：1.生理代償能力受限：多數(shù)患者合并冠心病、心力衰竭或高血壓，疼痛引發(fā)的交感興奮可能導(dǎo)致心肌氧供需失衡，誘發(fā)心絞痛或心肌梗死，需嚴(yán)格控制疼痛強(qiáng)度（目標(biāo)疼痛評(píng)分≤3分）。2.藥物代謝與清除障礙：老年患者肝腎功能減退，藥物半衰期延長(zhǎng)；體外循環(huán)可能導(dǎo)致藥物蛋白結(jié)合率改變，增加藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)。3.多模式鎮(zhèn)痛需求：?jiǎn)我绘?zhèn)痛藥物難以覆蓋疼痛的多重機(jī)制，需聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物，但需警惕藥物相互作用（如阿片類藥物與β受體阻滯劑的協(xié)同心動(dòng)過(guò)緩效應(yīng)）。4.動(dòng)態(tài)評(píng)估難度大：術(shù)后患者需機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，疼痛表達(dá)受限，需借助客觀評(píng)估工具結(jié)合生理指標(biāo)（如心率、血壓、呼吸頻率）綜合判斷。03PARTONE圍手術(shù)期疼痛的分階段管理策略術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：疼痛管理的“基石”術(shù)前評(píng)估是制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案的前提，需涵蓋疼痛本身、患者特征及心理社會(huì)因素三大維度：術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：疼痛管理的“基石”疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與基線評(píng)估-疼痛史采集：重點(diǎn)詢問(wèn)既往手術(shù)疼痛體驗(yàn)（如是否經(jīng)歷術(shù)后劇痛、是否需要強(qiáng)阿片類藥物）、慢性疼痛病史（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變）及鎮(zhèn)痛藥物使用情況（如是否長(zhǎng)期服用NSAIDs、阿片類藥物），明確患者是否為“高危疼痛敏感人群”。12-疼痛評(píng)估工具：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS，0-10分）或視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估基線疼痛強(qiáng)度，對(duì)認(rèn)知障礙或氣管插管患者，采用行為疼痛量表（BPS）或重癥疼痛觀察工具（CPOT）進(jìn)行客觀評(píng)估。3-基礎(chǔ)疾病評(píng)估：對(duì)于合并肝腎功能不全、消化道潰瘍、出血傾向的患者，需提前調(diào)整藥物方案（如避免使用NSAIDs、減少阿片類藥物劑量）；對(duì)于服用抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）的患者，需評(píng)估椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：疼痛管理的“基石”術(shù)前教育與心理干預(yù)-疼痛知識(shí)宣教：通過(guò)圖文手冊(cè)、視頻或一對(duì)一溝通，向患者解釋疼痛的產(chǎn)生機(jī)制、鎮(zhèn)痛藥物的作用與安全性（如“PCA泵不會(huì)成癮”）、疼痛評(píng)估的方法及鎮(zhèn)痛目標(biāo)，消除對(duì)“鎮(zhèn)痛藥物副作用”的恐懼。研究顯示，術(shù)前教育可降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分20%-30%，減少鎮(zhèn)痛藥物用量15%。-心理干預(yù)：對(duì)焦慮評(píng)分（HAMA≥14分）或抑郁評(píng)分（HAMD≥17分）的患者，術(shù)前引入認(rèn)知行為療法（CBT）或放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松），降低中樞敏化。我曾接診一位術(shù)前焦慮評(píng)分18分的患者，通過(guò)術(shù)前3天每日20分鐘的放松訓(xùn)練，其術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分從預(yù)期的7分降至4分，PCA按壓次數(shù)減少40%。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：疼痛管理的“基石”預(yù)鎮(zhèn)痛方案制定預(yù)鎮(zhèn)痛是指在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛藥物，抑制外周敏化和中樞敏化。心臟手術(shù)常用的預(yù)鎮(zhèn)痛策略包括：-藥物預(yù)鎮(zhèn)痛：術(shù)前1-2小時(shí)給予非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射）或弱阿片類藥物（如曲馬多100mg肌注），對(duì)合并心絞痛患者可聯(lián)合硝酸酯類藥物，預(yù)防缺血性疼痛。-區(qū)域阻滯技術(shù)：對(duì)于預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛劇烈的患者（如再次手術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋+瓣膜置換術(shù)），可在術(shù)前實(shí)施胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）或豎脊肌平面阻滯（ESPB），局部麻醉藥（如羅哌卡因）可阻滯手術(shù)區(qū)域的感覺神經(jīng)，減少術(shù)中阿片類藥物用量30%-50%。術(shù)中疼痛管理：精準(zhǔn)調(diào)控與器官保護(hù)術(shù)中疼痛管理的核心是“平衡鎮(zhèn)痛”——在確保麻醉深度足夠的同時(shí)，通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物用量，降低其對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制作用。術(shù)中疼痛管理：精準(zhǔn)調(diào)控與器官保護(hù)麻醉深度與傷害性刺激監(jiān)測(cè)-腦電監(jiān)測(cè)：采用腦電雙頻指數(shù)（BIS，40-60）或熵指數(shù)（Entropy，30-60）評(píng)估麻醉深度，避免麻醉過(guò)淺導(dǎo)致術(shù)中知曉（發(fā)生率0.1%-0.2%，但可能引發(fā)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）。-傷害性刺激監(jiān)測(cè)：通過(guò)手術(shù)刺激指數(shù)（NOI，反映交感興奮程度）或心率變異性（HRV）評(píng)估傷害性刺激強(qiáng)度，當(dāng)NOI＞30或HRV顯著升高時(shí)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)中疼痛管理：精準(zhǔn)調(diào)控與器官保護(hù)多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施-阿片類藥物：以芬太尼或瑞芬太尼為主，瑞芬太尼因起效快、代謝不受肝腎功能影響，更適合體外循環(huán)下心臟手術(shù)。術(shù)中采用“負(fù)荷劑量+持續(xù)輸注”模式，負(fù)荷劑量0.5-1μg/kg，輸注速率0.1-0.3μgkg?1min?1，根據(jù)傷害性刺激強(qiáng)度調(diào)整，維持術(shù)后疼痛評(píng)分≤3分。-非阿片類藥物：-NMDA受體拮抗劑：氯胺酮0.3-0.5mg/kg靜脈注射，可抑制中樞敏化，尤其適用于術(shù)前存在慢性疼痛的患者，但需警惕幻覺、惡心等副作用。-α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑：右美托咪定0.5-1μg/kg負(fù)荷劑量，0.2-0.7μgkg?1h?1持續(xù)輸注，可協(xié)同鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量20%-30%，同時(shí)具有抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，適用于冠心病患者。術(shù)中疼痛管理：精準(zhǔn)調(diào)控與器官保護(hù)多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施-區(qū)域阻滯技術(shù)：術(shù)中持續(xù)胸椎旁阻滯（0.2%羅哌卡因5-8ml/節(jié)段，每4小時(shí)一次）或切口局部浸潤(rùn)（0.5%羅哌卡因20ml），可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少全身性藥物副作用。術(shù)中疼痛管理：精準(zhǔn)調(diào)控與器官保護(hù)體外循環(huán)期間的疼痛管理體外循環(huán)（CPB）期間，血液稀釋、體溫變化及炎癥反應(yīng)可能改變藥物濃度，需調(diào)整鎮(zhèn)痛方案：-停CPB后，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果糾正酸中毒（酸中毒可降低阿片類藥物療效），給予芬太尼1-2μg/kg負(fù)荷劑量，維持輸注速率0.05-0.1μgkg?1min?1。-對(duì)于CPB時(shí)間＞120分鐘的患者，追加氯胺酮0.2mg/kg，預(yù)防再灌注損傷引發(fā)的中樞敏化。術(shù)后疼痛管理：全程化、多模式與個(gè)體化術(shù)后疼痛管理的目標(biāo)是“靜息痛≤3分，活動(dòng)痛≤4分”，并預(yù)防慢性疼痛的發(fā)生，需結(jié)合動(dòng)態(tài)評(píng)估、藥物與非藥物手段，實(shí)現(xiàn)“按需鎮(zhèn)痛”。術(shù)后疼痛管理：全程化、多模式與個(gè)體化動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估與監(jiān)測(cè)-評(píng)估時(shí)機(jī)：術(shù)后每2小時(shí)評(píng)估1次（夜間每4小時(shí)），疼痛＞4分時(shí)立即干預(yù)；患者活動(dòng)（如翻身、咳嗽）、更換敷料后需追加評(píng)估。01-評(píng)估工具：對(duì)清醒患者采用NRS，對(duì)機(jī)械通氣患者采用CPOT（包括面部表情、上肢動(dòng)作、肌張力、通氣依從性4項(xiàng)，總分0-8分，≥3分需鎮(zhèn)痛治療）。01-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、SpO?，疼痛加劇時(shí)可能出現(xiàn)心率加快、血壓升高（但老年或心功能不全患者可能表現(xiàn)為“無(wú)痛性”心率血壓下降，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷）。01術(shù)后疼痛管理：全程化、多模式與個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化-患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：是術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦靜脈PCA（PCIA）或硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）：-PCIA：背景劑量0.05-0.1μgkg?1h?1芬太尼，PCA劑量0.5μg/kg，鎖定時(shí)間15分鐘，4小時(shí)最大劑量≤5μg/kg，適用于不適合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的患者。-PCEA：0.1%羅哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼，背景劑量4ml/h，PCA劑量2ml，鎖定時(shí)間15分鐘，適用于開胸手術(shù)患者，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，但需注意硬膜外血腫風(fēng)險(xiǎn)（抗凝患者禁用）。-基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物：術(shù)后疼痛管理：全程化、多模式與個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛方案的優(yōu)化1-對(duì)乙酰氨基酚：1g靜脈注射，每6小時(shí)一次（每日最大劑量4g），可減少炎癥因子釋放，適用于輕中度疼痛，但需警惕肝毒性（長(zhǎng)期飲酒、肝功能不全患者減量）。2-NSAIDs：帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，每12小時(shí)一次（術(shù)前首劑可負(fù)荷40mg），適用于中度疼痛，但合并消化道潰瘍、腎功能不全（eGFR＜30ml/min）患者禁用。3-加巴噴丁/普瑞巴林：術(shù)前100mg口服，術(shù)后100mg每日3次，可預(yù)防神經(jīng)病理性疼痛，常見副作用為頭暈、嗜睡，需逐漸加量。4-輔助藥物：對(duì)焦慮、失眠患者，給予勞拉西泮0.5mg口服或咪達(dá)唑侖0.05mg/kg靜脈注射；對(duì)惡心嘔吐患者，預(yù)防性給予昂丹司瓊4mg靜脈注射。術(shù)后疼痛管理：全程化、多模式與個(gè)體化非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用-物理治療：術(shù)后6小時(shí)開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（每次10次，每小時(shí)2次）、咳嗽時(shí)用手或枕頭按壓胸骨切口，減少切口牽拉痛；術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者坐起、床邊站立，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕疼痛。-中醫(yī)治療：術(shù)后2小時(shí)給予穴位按摩（取內(nèi)關(guān)、合谷、足三里穴，每個(gè)穴位按壓2分鐘），可緩解切口痛；對(duì)頑固性疼痛，可選用耳穴壓豆（取神門、皮質(zhì)下、肺穴），每日按壓3-5次。-環(huán)境優(yōu)化：保持病房安靜（噪音＜45分貝）、光線柔和，避免夜間頻繁操作，減少患者應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛管理：全程化、多模式與個(gè)體化并發(fā)癥的預(yù)防與處理-阿片類藥物相關(guān)并發(fā)癥：惡心嘔吐發(fā)生率20%-30%，可給予甲氧氯普胺10mg肌注；呼吸抑制（SpO?＜90%，呼吸頻率＜8次/分鐘）需立即停用阿片類藥物，給予納洛酮0.04mg靜脈注射；便秘發(fā)生率40%-60%，預(yù)防性給予乳果糖10ml每日3次。-區(qū)域阻滯并發(fā)癥：硬膜外鎮(zhèn)痛后可能出現(xiàn)硬膜外血腫（表現(xiàn)為下肢麻木、大小便失禁），需立即MRI確診并手術(shù)減壓；胸椎旁阻滯可能發(fā)生氣胸（表現(xiàn)為呼吸困難、患側(cè)呼吸音減低），需X線檢查，少量氣胸可觀察，大量需胸腔閉式引流。-慢性疼痛的預(yù)防：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月隨訪，對(duì)疼痛評(píng)分＞3分、持續(xù)3個(gè)月以上的患者，診斷為慢性疼痛，采用加巴噴丁300mg每日3次、普瑞巴林75mg每日2次，聯(lián)合認(rèn)知行為療法，改善疼痛癥狀。04PARTONE多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建與實(shí)施多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建與實(shí)施心臟手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理不是單一科室的責(zé)任，需麻醉科、外科、護(hù)理、康復(fù)科、心理科等多學(xué)科協(xié)作，形成“評(píng)估-干預(yù)-反饋-優(yōu)化”的閉環(huán)管理模式。MDT團(tuán)隊(duì)的組建與職責(zé)STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1-麻醉科：負(fù)責(zé)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中鎮(zhèn)痛方案制定、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)施（如PCA、區(qū)域阻滯）。-外科：優(yōu)化手術(shù)操作（如微創(chuàng)切口、減少組織損傷），與麻醉科共同制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：承擔(dān)術(shù)后疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估、PCA泵維護(hù)、非藥物干預(yù)指導(dǎo)（如體位管理、呼吸訓(xùn)練），是疼痛管理的“一線執(zhí)行者”。-康復(fù)科：制定早期活動(dòng)計(jì)劃，結(jié)合鎮(zhèn)痛方案促進(jìn)功能恢復(fù)（如術(shù)后24小時(shí)下床活動(dòng)）。-心理科：對(duì)焦慮、抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)，糾正疼痛認(rèn)知偏差，提高鎮(zhèn)痛依從性。MDT協(xié)作流程1.術(shù)前會(huì)診：對(duì)高危患者（如合并慢性疼痛、心理障礙、肝腎功能不全），術(shù)前3天召開MDT會(huì)診，共同制定鎮(zhèn)痛方案。3.術(shù)后每日查房：MDT團(tuán)隊(duì)共同參與術(shù)后查房，評(píng)估疼痛效果及藥物副作用，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案。2.術(shù)中實(shí)時(shí)溝通：外科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生實(shí)時(shí)反饋手術(shù)刺激強(qiáng)度，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。4.出院后隨訪：通過(guò)電話、門診隨訪，評(píng)估慢性疼痛發(fā)生情況，指導(dǎo)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛管理。信息化管理平臺(tái)的支撐建立電子疼痛管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)疼痛評(píng)估數(shù)據(jù)、用藥記錄、并發(fā)癥信息的實(shí)時(shí)共享，自動(dòng)預(yù)警疼痛控制不佳（如連續(xù)2次NRS＞4分）或藥物過(guò)量（如4小時(shí)阿片類藥物劑量＞安全閾值），提醒醫(yī)生及時(shí)干預(yù)。05PARTONE特殊人群的疼痛管理策略老年患者-生理特點(diǎn)：肝腎功能減退、藥物清除率降低、認(rèn)知功能下降，對(duì)阿片類藥物敏感性增加，易出現(xiàn)譫妄、呼吸抑制。-管理策略：-減少阿片類藥物劑量，初始劑量為年輕患者的50%-70%，選用短效藥物（如瑞芬太尼）。-增加非藥物干預(yù)，如輔助認(rèn)知訓(xùn)練、環(huán)境熟悉，減少譫妄發(fā)生。-采用CPOT等客觀評(píng)估工具，避免因認(rèn)知障礙導(dǎo)致的疼痛評(píng)估不足。合并慢性疼痛患者-挑戰(zhàn)：長(zhǎng)期服用阿片類藥物或NSAIDs，可能產(chǎn)生耐受性、依賴性，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛難度。-管理策略：-術(shù)前評(píng)估慢性疼痛類型（神經(jīng)病理性/傷害感受性），針對(duì)性調(diào)整藥物（如神經(jīng)病理性疼痛加用加巴噴?。?術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛（如區(qū)域阻滯+氯胺酮），減少全身性阿片類藥物用量。-術(shù)后維持原有慢性疼痛藥物劑量，避免“戒斷反應(yīng)”，同時(shí)增加術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物（如帕瑞昔布鈉）。兒童患者-特點(diǎn)：疼痛表達(dá)能力有限，家長(zhǎng)焦慮情緒可影響疼痛感知。-管理策略：-采用面部表情評(píng)分法（FPS-R）或Wong-Baker面部表情量表評(píng)估疼痛。-優(yōu)先選擇非藥物干預(yù)（如父母陪伴、游戲療法），藥物選用芬太尼PCIA，劑量按體重計(jì)算（0.5-1μg/kg負(fù)荷量，