肢體離斷傷的護(hù)理查房主講人：主要內(nèi)容1肢體離斷傷的相關(guān)知識(shí)2病例簡(jiǎn)介3護(hù)理診斷及護(hù)理措施一肢體離斷傷的相關(guān)知識(shí)1常見(jiàn)原因及分類(lèi)2院外急救3入院后處理常見(jiàn)于爆炸、高墜、建筑物倒塌或機(jī)械輾壓等所致的復(fù)合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復(fù)雜損傷的組合。1常見(jiàn)原因及分類(lèi)1.完全離斷完全離斷是指肢體完全離體，無(wú)任何組織相連。這種創(chuàng)傷大都由切割性或撕裂性損傷所致，如車(chē)床、利器、電鋸等引起的損傷。還有一種情況是受傷后斷肢只有極少數(shù)組織和機(jī)體相連，從表面上看雖然有少量皮膚或肌肉組織將斷肢與機(jī)體相聯(lián)，但實(shí)際上這部分離斷肢體已無(wú)血液供應(yīng)和神經(jīng)支配，已成為毫無(wú)活力的組織。2.大部離斷傷與完全離斷傷的區(qū)別就是大部分已經(jīng)離斷，離斷有骨折或脫位并伴隨血管破裂或血栓形成，但殘段肢體仍有一定活力。1常見(jiàn)原因及分類(lèi)2院外急救多數(shù)肢體離斷傷組織碾挫較重，血管很快回縮，并形成血栓，出血并非噴射性。這時(shí)，僅行殘端加壓包扎即可。如果出血多、呈噴射性，先用指壓止血法止血，然后上止血帶，再行包扎。具體包扎方法如下：1.用大量紗布?jí)涸谥w殘端，用回返式包扎法加壓包扎。2.用寬膠布從肢端開(kāi)始向上拉緊粘貼，以加強(qiáng)加壓止血和防止和防止敷料脫離。3.如有大的骨塊脫出，應(yīng)同時(shí)包好，一同送醫(yī)院，不能丟棄。4.離斷的肢體要用布料包好，外面套一層塑料袋，放在另一裝有冰塊或冰棍的塑料袋中保存。1止血和全身支持治療抗休克因離斷傷出血多，血容量不足而引起的低血容量休克時(shí)，應(yīng)找出失血原因及部位，并迅速采取止血措施，保持有效呼吸，通暢氣道改善通氣，氧氣吸入。止血斷肢（指）近端有活動(dòng)性出血，應(yīng)加壓包扎。局部加壓包扎仍不能止血時(shí)，應(yīng)用充氣止血帶。2做好術(shù)前準(zhǔn)備工作為病人脫去或剪去創(chuàng)傷部位的衣服，局部清洗、備皮，以減少感染機(jī)會(huì)。取標(biāo)本送檢，包括采血標(biāo)本，化驗(yàn)血常規(guī)、血型配血。留置導(dǎo)尿管，取尿標(biāo)本并做尿常規(guī)檢查等。3做好離體肢（指）體的護(hù)理斷肢（指）再植是否成活與離斷的遠(yuǎn)端肢體的保護(hù)方法關(guān)系很大。4給病人以心理支持3入院后處理二病例簡(jiǎn)介體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：規(guī)則80次/分呼吸：規(guī)則18次/分血壓：120/80mmHg，右下肢自股骨中段離斷，大腿內(nèi)側(cè)大面積皮膚挫傷并缺損，足背動(dòng)脈未觸及，足部皮膚皮溫涼。右前臂中段離斷傷，遠(yuǎn)端無(wú)血供，創(chuàng)面皮膚挫傷嚴(yán)重并缺損。右肩關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限。陰囊皮膚挫傷。二病例簡(jiǎn)介既往史：否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。診斷：右下肢離斷傷，右上肢離斷傷，右肩關(guān)節(jié)脫位，陰囊皮膚挫裂傷。二病例簡(jiǎn)介患者于2015年10月4日晚10時(shí)許，在全麻下行清創(chuàng)探查再植術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予補(bǔ)液抗炎對(duì)癥支持處理。為進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入ICU，需密切觀察患肢血運(yùn)情況。潛在并發(fā)癥出血潛在并發(fā)癥血管痙攣、栓塞疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)三護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷措施：1：患者術(shù)后返回病房時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，了解其術(shù)中出血情況。

2：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，給予床邊心電監(jiān)測(cè)，每30分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)并準(zhǔn)確記錄。3：密切觀察患者神志、面色、尿量，口唇、甲床及皮膚粘膜情況。如出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等出血跡象，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理并記錄。

4：密切觀察患者斷肢修整處敷料情況及引流液顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后VSD沖洗500ns+慶大霉素8萬(wàn)單位，遵醫(yī)囑更換負(fù)壓求為引流袋，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

5：遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)及生化。潛在并發(fā)癥-出血措施：1：嚴(yán)格交接班，密切觀察患者患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、顏色、溫度、腫脹程度、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2：指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)健側(cè)關(guān)節(jié)并進(jìn)行患側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每日鍛煉以不疲勞為宜。3：病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉。潛在并發(fā)癥-血管痙攣、栓塞措施：1：評(píng)估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。

2：避免加重患者疼痛因素，搬動(dòng)患者時(shí)要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。

3：使用止痛藥物時(shí)要注意療效和不良反應(yīng)。

4：必要時(shí)予患者自控鎮(zhèn)痛。

5：必要時(shí)可以聽(tīng)音樂(lè)、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。疼痛與離斷傷及手術(shù)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肢體離斷及手術(shù)殘端修整有關(guān)措施：1：保持床單清潔、干燥，病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。

2：保持刀口敷料清潔、干燥，如有滲液及時(shí)更換。3：觀察傷口情況，如有紅、腫、熱、痛，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4：保持引流管的通暢，經(jīng)常擠捏，每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。5：嚴(yán)密觀察患者體溫變化，術(shù)后3天內(nèi)體溫超過(guò)38.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素措施：1：傾聽(tīng)患者主訴，向其詳細(xì)講解留置尿管的目的及意義，以取得其理解與配合。

2：妥善固定尿管于床邊，長(zhǎng)度適宜，以利于患者床上活動(dòng)。防止受壓、打折、滑脫，床頭有警示標(biāo)識(shí)。3：保持尿液引流通暢，必要時(shí)擠捏尿管，防止發(fā)生堵塞。

4：協(xié)助患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。

5：會(huì)陰護(hù)理每天2次，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止?fàn)坷蚬埽瑴p少刺激。護(hù)理問(wèn)題：排尿模式改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)措施：1：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性。2：向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。3：術(shù)后當(dāng)日麻醉清醒后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉，由下至上，每日2-3次，每次30分。4：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢功能鍛煉。

5：拔除VSD管后，遵醫(yī)囑開(kāi)始被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉。

6：發(fā)放骨科功能鍛煉指導(dǎo)資料。護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉知識(shí)有關(guān)右肩關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理：肩關(guān)節(jié)功能鍛煉方法措施：1：固定期間活動(dòng)腕部和手指，疼痛、腫脹減輕后，指導(dǎo)健側(cè)手緩慢推動(dòng)患肢外展與內(nèi)收活動(dòng)。2：3周后指導(dǎo)彎腰、垂臂、甩肩鍛煉，彎腰90°，患肢自然下垂，以肩為頂點(diǎn)作圓錐形環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。3：4周后手指爬墻，手高舉摸頂鍛煉。4：告知患者及家屬術(shù)后功能鍛煉的重要性，向患者及家屬示范動(dòng)作要領(lǐng)，及時(shí)督促患者鍛煉。內(nèi)收外旋外展外旋內(nèi)旋環(huán)轉(zhuǎn)外展內(nèi)旋后伸措施：1：保證牽引效果，達(dá)到治療目的。加強(qiáng)生活護(hù)理，解除生活不便的困難。使病人精神愉快糾正病態(tài)心理，保持心理健康。防止發(fā)生各種并發(fā)癥。2：進(jìn)行交接班，每班嚴(yán)密觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，維持牽引于正常狀態(tài)。主動(dòng)幫助病人解決日常生活中的實(shí)際問(wèn)題。如病情許可，可教會(huì)病人在床上借助拉手，利用便盆大小便等。3：保持有效牽引①牽引繩不可隨意放松，也不可有其他外力作用，以免影響牽引力。②保持對(duì)抗?fàn)恳α?。③告知病人和家屬牽引期間始終保持正確位置，牽引方向與肢體長(zhǎng)軸應(yīng)成直線(xiàn)，以達(dá)到有效牽引。骨牽引的護(hù)理【VSD的原理】1、全方位引流去除了細(xì)菌培養(yǎng)基和創(chuàng)傷后受損組織產(chǎn)生的毒性分解產(chǎn)物，減少機(jī)體組織對(duì)毒性產(chǎn)物的重吸收。

2、半透膜的密封阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)面，保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，將開(kāi)放創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面。

3、可控制的全方位負(fù)壓作用，為主動(dòng)引流提供了動(dòng)力，促進(jìn)了局部的血液循環(huán)加快，刺激了組織新生。2VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評(píng)估】1、對(duì)病人的健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估。嚴(yán)格掌握VSD負(fù)壓封閉引流禁忌者，如癌性潰瘍傷口、活動(dòng)出血傷口、暴露的血管和器官等。2、常規(guī)查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，必要時(shí)，應(yīng)做好配血準(zhǔn)備。3、評(píng)估患者對(duì)VSD負(fù)壓封閉引流的了解程度、心理狀況?！咀o(hù)理措施】1、按外科一般護(hù)理常規(guī)。2、防止VSD敷料的引流管被壓迫或折疊，因而阻斷負(fù)壓源。3、定時(shí)更換一次性滅菌引流瓶。在更換時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)用血管鉗夾住引流管。關(guān)閉負(fù)壓源，防止引流管內(nèi)的液體回流到維斯第敷料內(nèi)，避免引起逆行感染。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)4、觀察要點(diǎn)：（1）負(fù)壓源的壓力是否維持在125mmHg～450mmHg（2）敷料是否塌陷：避免按壓VSD敷料。（3）一次性無(wú)菌吸引裝置是否密封、引流通暢、引流管管形是否存在。（4）密切觀察引流液的量、顏色和性狀，并準(zhǔn)確記錄。5、嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周?chē)植孔兓?，包括皮瓣的色澤、溫度、腫脹程度、毛細(xì)血管返流等。如發(fā)現(xiàn)皮瓣周?chē)つw顏色變暗，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。6、為保障人工皮有效負(fù)壓吸引以及皮瓣的血液循環(huán)，應(yīng)用墊枕使創(chuàng)面處于懸空位，勿受壓，同時(shí)注意將引流管出口處于低位，勿受壓打折。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)7、營(yíng)養(yǎng)支持：負(fù)壓吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，鼓勵(lì)進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物。必要時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)支持治療。8、心理護(hù)理：并向患者解釋VSD的原理及使用方法使患者消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】1、加強(qiáng)對(duì)患者活動(dòng)時(shí)引流管保護(hù)措施的指導(dǎo)，預(yù)防脫管。2、鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物防止機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、告知患者維持創(chuàng)面生物半透膜密閉覆蓋的重要性。如創(chuàng)面敷料卷曲、脫落、不能維持有效負(fù)壓，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員給予更換。VSD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理常規(guī)感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)大家都見(jiàn)過(guò)大海，說(shuō)說(shuō)你所知道的大海是什么樣的。大海的景色美不勝收，大海深處更是奇妙無(wú)窮。23

海底世界你可知道，大海深處是怎樣的嗎？帶著疑問(wèn)，自由朗讀課文?？焖贋g覽課文，說(shuō)說(shuō)大海深處有什么。文中有一句話(huà)直接告訴我們海底是個(gè)怎樣的世界，請(qǐng)同學(xué)們默讀課文，畫(huà)出關(guān)鍵句。初讀課文海底真是個(gè)景色奇異、物產(chǎn)豐富的世界。景色奇異物產(chǎn)豐富讀讀第2自然段，思考：這一自然段是從什么方面來(lái)描寫(xiě)海底世界的？再讀課文海面上波濤澎湃的時(shí)候，海底依然很寧?kù)o。最大的風(fēng)浪，也只能影響到海面以下幾十米深。波濤澎湃寧?kù)o試著理解“波濤澎湃”和“寧?kù)o”。波濤澎湃的海面你能說(shuō)說(shuō)和“波濤澎湃”意思相反的詞語(yǔ)嗎？示例：海面上波濤澎湃的時(shí)候，海底依然很寧?kù)o。最大的風(fēng)浪，也只能影響到海面以下幾十米深。從這兩句中，你讀出了什么？寧?kù)o

陽(yáng)光很難射進(jìn)深海，水越深光線(xiàn)越暗，五百米以下就全黑了。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點(diǎn)像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚(yú)在游動(dòng)。陽(yáng)光很難射進(jìn)深海，海底是否就一片漆黑？器官做游戲：教師發(fā)出指令，學(xué)生指認(rèn)身體器官，看誰(shuí)反應(yīng)最快。認(rèn)讀詞語(yǔ)“器官”。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點(diǎn)，那是有發(fā)光器官的深水魚(yú)在游動(dòng)。在這一片黑暗的深海里，卻有許多光點(diǎn)像閃爍的星星，那是有發(fā)光器官的深水魚(yú)在游動(dòng)。對(duì)比下列句子，體會(huì)比喻這種修辭手法的妙處，說(shuō)說(shuō)你喜歡哪一句，為什么？書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)寧官認(rèn)真觀察這兩個(gè)字，找出它們的異同點(diǎn)。例如：

相同點(diǎn)：都是上寬下窄，上短下長(zhǎng)。書(shū)寫(xiě)提示：

“官”字下半部分的筆順是：豎、橫折、橫、橫折、橫。官海底的光線(xiàn)很暗，那海底是否沒(méi)有一點(diǎn)兒聲音呢？海底的聲音領(lǐng)略奇異扮演水中聽(tīng)音器，合作朗讀課文，邊讀邊思考：人們是怎么聽(tīng)到海底動(dòng)物的聲音的？在文中找出相關(guān)句子并回答。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥(niǎo)一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪，還有的好像在打鼾……它們吃東西的時(shí)候發(fā)出一種聲音，行進(jìn)的時(shí)候發(fā)出另一種聲音，遇到危險(xiǎn)還會(huì)發(fā)出警報(bào)。這種模擬聲音的疊詞，我們稱(chēng)之為“擬聲詞”。誰(shuí)能把你聽(tīng)到的聲音模仿給大家聽(tīng)聽(tīng)？嗡嗡啾啾汪汪你還知道哪些擬聲詞？滴滴、淅淅、呱呱有的嗡嗡，有的啾啾，有的汪汪。有的像蜜蜂一樣嗡嗡，有的像小鳥(niǎo)一樣啾啾，有的像小狗一樣汪汪。比較下列句子，體會(huì)其表達(dá)效果。你喜歡哪一句？為什么？聽(tīng)到這個(gè)聲音，大家想到了什么？你還在什么地方見(jiàn)過(guò)這個(gè)“警”字？用“警”字組詞。認(rèn)識(shí)“警”。海底動(dòng)物吃東西的時(shí)候會(huì)發(fā)出什么聲音？行進(jìn)的時(shí)候發(fā)出什么聲音？遇到危險(xiǎn)時(shí)又會(huì)發(fā)出什么聲音？小組討論，完成句子。仿寫(xiě)練習(xí)：它們吃東西的時(shí)候發(fā)出像（）的聲音，行進(jìn)的時(shí)候發(fā)出像（）的聲音，遇到危險(xiǎn)時(shí)還會(huì)發(fā)出像（）的警報(bào)聲。能用你剛剛想到的詞語(yǔ)，將句子補(bǔ)充完整嗎？海底有各種各樣的聲音，我們朗讀第3自然段時(shí)，是不是要讀得大聲一點(diǎn)呢?不是海底的動(dòng)物常常在竊竊私語(yǔ)。哪個(gè)詞最能說(shuō)明海底并不喧鬧？竊竊私語(yǔ)試著用這個(gè)詞造句。書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)汪險(xiǎn)觀察這兩個(gè)字，找出書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)。這兩個(gè)字都是左右結(jié)構(gòu)，書(shū)寫(xiě)時(shí)注意左窄右寬。第2課時(shí)復(fù)習(xí)朗讀課文時(shí)出現(xiàn)的詞語(yǔ)，檢查認(rèn)讀。寧?kù)o器官行進(jìn)危險(xiǎn)海底的環(huán)境如此神奇，在里面生活的動(dòng)物又是如何活動(dòng)的呢？小組合作學(xué)習(xí)第4自然段，完成表格。動(dòng)物名稱(chēng)海參活動(dòng)方式肌肉收縮活動(dòng)特點(diǎn)速度極慢海底動(dòng)物的活動(dòng)方法有趣嗎？和同桌交流交流。你覺(jué)得哪個(gè)地方最有趣？海參靠肌肉伸縮爬行，每小時(shí)只能前進(jìn)四米。左形右聲肌海參你讀出海參的什么特點(diǎn)？哪個(gè)詞最能體現(xiàn)出它爬得慢？爬得慢只能有一種魚(yú)身體像梭子，每小時(shí)能游幾十千米，攻擊其他動(dòng)物的時(shí)候，比普通的火車(chē)還快。你讀出梭子魚(yú)有什么特點(diǎn)？模擬梭子魚(yú)穿梭前行的動(dòng)作。作偏旁時(shí)，下面的橫畫(huà)改為提。章魚(yú)烏賊烏賊和章魚(yú)能突然向前方噴水，利用水的反推力迅速后退。表演動(dòng)作，其余同學(xué)朗讀。還有些貝類(lèi)自己不動(dòng)，卻能巴在輪船底下作免費(fèi)的長(zhǎng)途旅行。貝類(lèi)的活動(dòng)特點(diǎn)是什么？還有些貝類(lèi)自己不動(dòng)，卻能巴在輪船底下移動(dòng)。還有些貝類(lèi)自己不動(dòng)，卻能巴在輪船底下作免費(fèi)的長(zhǎng)途旅行。對(duì)比下列句子，說(shuō)說(shuō)哪種表達(dá)更有趣，為什么？分工合作，選擇其中一個(gè)你比較喜歡的海底動(dòng)物，配上動(dòng)作，在小組內(nèi)朗讀第4自然段。從第4