醫(yī)保放棄補繳協(xié)議書甲方（放棄補繳方）：姓名：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（相關機構或單位）：名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方知曉醫(yī)保補繳的相關政策及權益，經(jīng)審慎考慮后，決定自愿放棄醫(yī)保補繳。為明確雙方權利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，就甲方醫(yī)保放棄補繳事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述甲方所放棄補繳的醫(yī)保為[具體醫(yī)保類型，如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等]，該醫(yī)保旨在為參保人提供醫(yī)療費用的保障，涵蓋門診、住院等醫(yī)療服務費用的報銷。甲方已充分了解醫(yī)保的功能、作用及補繳政策，但基于自身情況，明確表示放棄補繳醫(yī)保費用，并放棄因補繳醫(yī)保而可能享有的相應權益。二、權利義務（一）甲方權利義務1.權利甲方有權自主決定放棄醫(yī)保補繳，不受任何第三方非法干涉。甲方有權要求乙方按照本協(xié)議約定，妥善處理其醫(yī)保放棄補繳相關事宜。2.義務甲方應如實向乙方提供與醫(yī)保放棄補繳相關的個人信息，確保信息的真實性和完整性。如因甲方提供虛假信息導致的任何法律責任，均由甲方自行承擔。甲方應按照本協(xié)議約定的時間和方式履行相關義務，不得擅自變更或解除本協(xié)議。甲方知曉放棄醫(yī)保補繳后，將不再享受醫(yī)保報銷待遇，由此可能產(chǎn)生的醫(yī)療費用風險由甲方自行承擔。甲方應自行做好醫(yī)療費用的規(guī)劃和儲備，不得以任何理由要求乙方或其他相關機構承擔因放棄醫(yī)保補繳而產(chǎn)生的醫(yī)療費用。（二）乙方權利義務1.權利乙方有權要求甲方按照本協(xié)議約定提供真實、準確的信息，并配合乙方完成醫(yī)保放棄補繳相關手續(xù)。乙方有權根據(jù)法律法規(guī)及政策規(guī)定，對甲方放棄醫(yī)保補繳的申請進行審核，并決定是否予以受理。2.義務乙方應按照法律法規(guī)及政策規(guī)定，為甲方辦理醫(yī)保放棄補繳相關手續(xù)，并確保手續(xù)的合法性和合規(guī)性。乙方應妥善保管甲方提供的個人信息，不得泄露甲方隱私。如因乙方原因?qū)е录追絺€人信息泄露，乙方應承擔相應的法律責任。乙方應向甲方明確說明放棄醫(yī)保補繳的后果及可能產(chǎn)生的風險，確保甲方在充分了解相關情況的基礎上做出決定。三、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實提供個人信息，導致乙方在辦理醫(yī)保放棄補繳手續(xù)過程中遭受損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此支付的各項費用、遭受的罰款及其他經(jīng)濟損失。2.若甲方擅自變更或解除本協(xié)議，給乙方造成損失的，甲方應按照損失金額向乙方支付賠償金。同時，甲方應繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務，或采取其他合理措施彌補乙方的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照法律法規(guī)及政策規(guī)定為甲方辦理醫(yī)保放棄補繳手續(xù)，導致甲方權益受損的，乙方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方因未能成功放棄醫(yī)保補繳而可能遭受的醫(yī)療費用損失、其他經(jīng)濟損失及精神損害賠償?shù)取?.若乙方泄露甲方個人信息，乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。同時，乙方應按照法律法規(guī)的規(guī)定，承擔相應的法律責任。如因乙方泄露信息給甲方造成損失的，乙方應承擔賠償責任。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/蓋章）：日期：年月日以上協(xié)議內(nèi)容僅供參考，在實際起草和使用醫(yī)保放棄補繳協(xié)議書時，建議咨詢專