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醫(yī)療高位截癱協(xié)議書甲方(患者方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號:[患者身份證號碼]地址:[患者住址]聯(lián)系方式:[患者聯(lián)系電話]乙方(醫(yī)療機構方):名稱:[醫(yī)療機構名稱]法定代表人:[醫(yī)療機構法定代表人姓名]地址:[醫(yī)療機構地址]聯(lián)系方式:[醫(yī)療機構聯(lián)系電話]鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務過程中,因[具體醫(yī)療事由]導致出現(xiàn)高位截癱的嚴重后果,雙方經(jīng)友好協(xié)商,就相關事宜達成如下協(xié)議:一、醫(yī)療服務具體情況說明1.醫(yī)療過程簡述甲方于[具體日期]因[具體病情描述]前往乙方處就診,乙方為甲方進行了[詳細手術名稱或治療手段]。在治療過程中,乙方采取了一系列的醫(yī)療措施,包括但不限于[列舉主要治療措施]。2.目前狀況經(jīng)過一段時間的治療和恢復,甲方目前被診斷為高位截癱,身體機能受到嚴重影響,日常生活需要他人協(xié)助進行多項活動,如[詳細列舉日常生活受影響的方面]。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療風險等相關信息,乙方應如實告知。有權要求乙方按照專業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德提供醫(yī)療服務,保障醫(yī)療安全。在醫(yī)療服務過程中,若甲方認為乙方存在過錯導致自身損害,有權要求乙方承擔相應責任。2.義務如實向乙方陳述自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的信息,配合乙方進行診斷和治療。按照乙方的要求支付醫(yī)療費用,不得拖欠。遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度,尊重醫(yī)護人員,積極配合治療和康復訓練。(二)乙方權利義務1.權利有權按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費用。在醫(yī)療服務過程中,根據(jù)甲方的病情和身體狀況,有權合理調(diào)整治療方案,但應提前告知甲方。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德,盡最大努力為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務。對甲方的病情、治療過程、醫(yī)療風險等信息負有充分告知義務,確保甲方在充分了解的情況下做出醫(yī)療決策。妥善保管與甲方治療相關的病歷資料、檢查報告等,保證資料的真實性、完整性和準確性。積極采取合理有效的措施對甲方進行治療和康復護理,盡最大可能減輕甲方的痛苦,促進其身體恢復。三、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停對甲方的醫(yī)療服務,由此造成的一切后果由甲方自行承擔。2.若甲方違反乙方的醫(yī)院規(guī)章制度,影響醫(yī)療秩序或給乙方造成其他損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。(二)乙方違約責任1.若乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),或者未盡到充分告知義務,導致甲方權益受損的,乙方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、精神損害撫慰金等。2.若乙方未妥善保管病歷資料等相關文件,導致資料缺失、損壞或不完整,影響甲方后續(xù)治療或權益主張的,乙方應承擔相應的不利后果,并負責采取補救措施,如重新整理病歷、協(xié)助甲方進行相關鑒定等。3.若乙方擅自調(diào)整治療方案未提前告知甲方,且該調(diào)整方案對甲方造成損害的,乙方應承擔賠償責任。四、損害賠償(一)賠償范圍1.醫(yī)療費:包括甲方因本次醫(yī)療事故所產(chǎn)生的掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等全部醫(yī)療費用。2.誤工費:根據(jù)甲方的實際誤工時間和收入狀況計算,誤工時間根據(jù)醫(yī)療機構出具的證明確定,收入按照甲方最近三年的平均收入計算;若甲方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。3.護理費:按照護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的,參照誤工費的規(guī)定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的,參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限應計算至甲方恢復生活自理能力時止,但最長不超過二十年。4.殘疾賠償金:根據(jù)甲方喪失勞動能力程度或者傷殘等級,按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。5.后續(xù)治療費:包括甲方因高位截癱可能需要進行的康復治療、輔助器具更換、并發(fā)癥治療等所需的費用。該費用可根據(jù)醫(yī)療機構的診斷和建議,結合實際情況進行預估。若實際發(fā)生的后續(xù)治療費超出預估金額,甲方有權要求乙方補足差額;若實際發(fā)生金額低于預估金額,乙方應按照實際發(fā)生金額進行賠償,并將差額部分返還甲方。6.精神損害撫慰金:考慮到甲方因高位截癱遭受的身體痛苦和精神創(chuàng)傷,乙方應向甲方支付精神損害撫慰金。精神損害撫慰金的具體數(shù)額由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定,但不得低于[X]元。(二)賠償方式及時間1.乙方應在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi),向甲方支付第一期賠償款,賠償款金額為總賠償金額的[X%],即人民幣[X]元。該款項用于支付甲方目前已產(chǎn)生的部分醫(yī)療費用、誤工費、護理費等直接損失。2.對于殘疾賠償金、后續(xù)治療費等其他賠償項目,乙方應根據(jù)甲方的實際康復情況和費用支出情況,分階段進行支付。在每階段結束后的[X]個工作日內(nèi),乙方應根據(jù)該階段的實際損失情況,向甲方支付相應的賠償款。具體支付比例和金額由雙方根據(jù)實際情況協(xié)商確定,但乙方支付的總賠償金額不得低于本協(xié)議約定的賠償范圍。3.若甲方因高位截癱需要進行殘疾輔助器具配置,乙方應根據(jù)醫(yī)療機構的建議和甲方實際需求,承擔相應的配置費用。殘疾輔助器具的配置應符合國家標準,并由專業(yè)機構進行評估和適配。配置費用由乙方在實際發(fā)生后[X]個工作日內(nèi)支付給相關配置機構。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規(guī)。
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