高級(jí)病房入住協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)院方）：名稱(chēng)：[醫(yī)院全稱(chēng)]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]乙方（患者方或家屬方）：姓名：[患者姓名或家屬姓名]身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)]地址：[聯(lián)系地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方有意愿入住甲方提供的高級(jí)病房，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方入住甲方高級(jí)病房事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）高級(jí)病房設(shè)施與環(huán)境1.甲方提供的高級(jí)病房為[病房具體樓層及房號(hào)]，該病房面積為[X]平方米，設(shè)有獨(dú)立臥室、衛(wèi)生間、會(huì)客區(qū)等功能區(qū)域。2.病房?jī)?nèi)配備有高檔病床、床上用品選用優(yōu)質(zhì)材料，保證舒適與衛(wèi)生；設(shè)有冷暖空調(diào)系統(tǒng)，可根據(jù)乙方需求調(diào)節(jié)適宜溫度；配備高清液晶電視，提供豐富的電視頻道；無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)覆蓋，方便乙方及家屬隨時(shí)上網(wǎng)。3.衛(wèi)生間內(nèi)設(shè)施齊全，包括智能馬桶、淋浴設(shè)施、品牌洗漱用品等，提供24小時(shí)熱水供應(yīng)。（二）醫(yī)療服務(wù)1.甲方為乙方安排經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師[姓名]作為責(zé)任醫(yī)生，負(fù)責(zé)乙方的日常診療工作。責(zé)任醫(yī)生將根據(jù)乙方的病情制定個(gè)性化的治療方案，并定期查房，及時(shí)了解乙方的身體狀況，解答乙方及家屬的疑問(wèn)。2.配備專(zhuān)業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，按照護(hù)理級(jí)別為乙方提供全方位的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)包括護(hù)士[護(hù)士姓名1、護(hù)士姓名2等]，他們將密切觀察乙方的生命體征，按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助乙方進(jìn)行生活護(hù)理，如洗漱、翻身、飲食照料等。3.甲方將根據(jù)乙方的病情需要，提供必要的醫(yī)療檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目，包括但不限于血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、心電圖、B超等。檢查結(jié)果將及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)生，并為乙方建立詳細(xì)的病歷檔案。（三）餐飲服務(wù)1.甲方提供營(yíng)養(yǎng)均衡、多樣化的餐飲服務(wù)。早餐提供包括谷類(lèi)、蛋類(lèi)、奶類(lèi)、水果等多種選擇；午餐和晚餐菜品豐富，葷素搭配合理，每周提供不同的食譜，以滿(mǎn)足乙方的口味需求和營(yíng)養(yǎng)需求。2.餐飲服務(wù)時(shí)間為早餐[具體時(shí)間區(qū)間]，午餐[具體時(shí)間區(qū)間]，晚餐[具體時(shí)間區(qū)間]。如有特殊飲食需求，乙方可提前告知甲方，甲方將盡力滿(mǎn)足。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取高級(jí)病房入住費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)醫(yī)院的管理規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范，對(duì)乙方的診療活動(dòng)進(jìn)行必要的管理和指導(dǎo)。在乙方病情需要時(shí)，有權(quán)調(diào)整治療方案或采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)提前告知乙方及家屬，并取得其理解和同意。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的高級(jí)病房設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)和餐飲服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療安全，因甲方過(guò)錯(cuò)造成乙方人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。尊重乙方的隱私權(quán)，保護(hù)乙方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料不被泄露。未經(jīng)乙方書(shū)面同意，不得向任何第三方披露乙方的病情、治療情況等信息。定期對(duì)病房設(shè)施進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行，為乙方提供安全、舒適的住院環(huán)境。如設(shè)施設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)及時(shí)維修或更換，盡量減少對(duì)乙方住院生活的影響。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)享受本協(xié)議約定的高級(jí)病房設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)和餐飲服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等信息，有權(quán)要求甲方提供詳細(xì)的解釋和說(shuō)明。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿(mǎn)意時(shí)，有權(quán)向甲方提出意見(jiàn)和建議，要求甲方改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定向甲方支付高級(jí)病房入住費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為高級(jí)病房床位費(fèi)每天[X]元，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)根據(jù)實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目按照醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，餐飲費(fèi)每天[X]元。乙方應(yīng)在入住時(shí)一次性支付押金[X]元，押金在出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合甲方的管理和治療工作。不得在病房?jī)?nèi)吸煙、使用明火、大聲喧嘩等，不得影響其他患者的休息和治療。如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等信息，以便甲方制定準(zhǔn)確的治療方案。如因乙方隱瞞重要信息導(dǎo)致醫(yī)療事故或不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。在住院期間，乙方及家屬應(yīng)妥善保管病房?jī)?nèi)的設(shè)施設(shè)備，如因故意或重大過(guò)失造成設(shè)施設(shè)備損壞的，應(yīng)照價(jià)賠償。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.高級(jí)病房床位費(fèi)：[具體金額]元/天2.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：根據(jù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療項(xiàng)目按照醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取3.餐飲費(fèi)：[具體金額]元/天（二）支付方式乙方應(yīng)在入住前向甲方支付押金[X]元，押金在出院結(jié)算時(shí)多退少補(bǔ)。住院期間的費(fèi)用，乙方應(yīng)按照甲方的要求按時(shí)支付。甲方應(yīng)在每月[具體日期]向乙方提供上月費(fèi)用明細(xì)清單，乙方如有異議，應(yīng)在收到清單后[X]日內(nèi)提出，雙方核實(shí)后進(jìn)行調(diào)整。四、入住及出院手續(xù)（一）入住手續(xù)1.乙方應(yīng)在預(yù)約入住時(shí)間前到達(dá)醫(yī)院，攜帶本人身份證或其他有效證件辦理入住手續(xù)。2.甲方工作人員將引導(dǎo)乙方到高級(jí)病房，介紹病房設(shè)施和服務(wù)內(nèi)容，并協(xié)助乙方熟悉住院環(huán)境。3.乙方應(yīng)與甲方簽訂本協(xié)議，并按照協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。（二）出院手續(xù)1.乙方病情好轉(zhuǎn)或治愈，經(jīng)責(zé)任醫(yī)生評(píng)估同意出院后，乙方或家屬應(yīng)提前向甲方提出出院申請(qǐng)。2.甲方將為乙方辦理出院結(jié)算手續(xù)，結(jié)算費(fèi)用包括乙方在住院期間發(fā)生的所有費(fèi)用，如床位費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、餐飲費(fèi)等。乙方結(jié)清費(fèi)用后，甲方為乙方出具出院小結(jié)、病歷等相關(guān)資料。3.乙方在辦理出院手續(xù)后，應(yīng)及時(shí)離開(kāi)病房。如有遺留物品，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)取回。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供高級(jí)病房設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)或餐飲服務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或賠償損失，賠償損失的范圍包括乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失以及乙方為維護(hù)自身權(quán)益而支出的合理費(fèi)用，如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.因甲方過(guò)錯(cuò)造成乙方人身?yè)p害的，甲方應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成死亡的，應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。乙方仍未支付的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并通過(guò)法律途徑追討欠款。2.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常秩序或?qū)ζ渌颊咴斐蓳p害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)乙方進(jìn)行警告、罰款或要求乙方提前出院等處理措施。3.如乙方故意隱瞞病情、病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方在診療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲