急性意識(shí)障礙的護(hù)理措施演講人：日期:CONTENTS目錄01.初步評(píng)估與識(shí)別02.緊急安全干預(yù)04.并發(fā)癥預(yù)防策略05.持續(xù)監(jiān)測(cè)與記錄03.基礎(chǔ)護(hù)理支持06.康復(fù)與家屬指導(dǎo)初步評(píng)估與識(shí)別01生命體征監(jiān)測(cè)要點(diǎn)持續(xù)測(cè)量血壓、心率，注意有無休克或高血壓危象，評(píng)估末梢循環(huán)狀態(tài)（如皮膚溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間）。監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度，觀察是否存在潮式呼吸或呼吸暫停等異常模式，警惕腦干受壓風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)測(cè)核心體溫變化，高熱可能提示感染或中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙，需及時(shí)物理降溫或藥物干預(yù)。雙側(cè)瞳孔大小、對(duì)稱性及對(duì)光反射的觀察，瞳孔散大固定可能提示腦疝形成。呼吸功能評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)管理體溫調(diào)控瞳孔反應(yīng)檢查意識(shí)障礙程度分級(jí)Glasgow昏迷量表（GCS）應(yīng)用通過睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1-6分）量化意識(shí)水平，≤8分為重度昏迷需緊急干預(yù)。01AVPU簡(jiǎn)易分級(jí)Alert（清醒）、Voice（語言刺激反應(yīng)）、Pain（疼痛刺激反應(yīng)）、Unresponsive（無反應(yīng)），用于快速床旁評(píng)估。02譫妄與昏迷鑒別譫妄表現(xiàn)為注意力渙散伴波動(dòng)性意識(shí)，昏迷則為持續(xù)性無反應(yīng)狀態(tài)，需結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)分。03特殊意識(shí)狀態(tài)識(shí)別如去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢屈曲下肢伸直）提示大腦半球損傷，去大腦強(qiáng)直（四肢伸直）提示中腦病變。04詢問藥物/毒物接觸史，針對(duì)性進(jìn)行毒理學(xué)檢測(cè)（如酒精、阿片類、苯二氮卓類藥物篩查）。中毒性因素識(shí)別通過頭顱CT/MRI排查腦出血、梗死、腫瘤或腦水腫，重點(diǎn)關(guān)注腦疝征象（如庫欣三聯(lián)征）。結(jié)構(gòu)性腦損傷評(píng)估01020304立即檢測(cè)血糖、電解質(zhì)（鈉、鈣）、肝腎功能及血?dú)夥治?，排除低血糖、尿毒癥腦病等可逆因素。代謝性病因篩查檢測(cè)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），結(jié)合血培養(yǎng)及腦脊液檢查排除膿毒癥或腦膜炎。全身性感染指標(biāo)危險(xiǎn)因素快速排查緊急安全干預(yù)02環(huán)境安全設(shè)置措施移除危險(xiǎn)物品設(shè)置安全警示標(biāo)識(shí)保持環(huán)境安靜與低刺激立即清除患者周圍銳器、玻璃制品、熱水等潛在危險(xiǎn)源，避免患者在意識(shí)模糊狀態(tài)下發(fā)生自傷或誤傷。降低室內(nèi)光線強(qiáng)度，減少噪音干擾，避免突然的聲音或強(qiáng)光刺激加重患者意識(shí)混亂或激越行為。在病床周圍放置防跌倒、防碰撞的警示牌，提醒醫(yī)護(hù)人員及家屬加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)使用床欄或軟墊保護(hù)。氣道保護(hù)與呼吸支持人工氣道準(zhǔn)備對(duì)于嚴(yán)重呼吸抑制或窒息風(fēng)險(xiǎn)患者，提前備好氣管插管或氣管切開包，必要時(shí)配合醫(yī)生建立人工氣道。吸痰與氧療備好負(fù)壓吸引裝置，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物；根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧合水平。體位管理將患者置于側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或嘔吐物阻塞氣道，確保呼吸道通暢。防墜床與約束管理床欄固定與監(jiān)測(cè)升高病床護(hù)欄并確保鎖定牢固，使用帶傳感器的床墊監(jiān)測(cè)患者活動(dòng)，防止無意識(shí)狀態(tài)下墜床。約束帶規(guī)范使用優(yōu)先采用家屬陪伴、分散注意力等非約束方法，僅在患者出現(xiàn)嚴(yán)重自傷或攻擊行為時(shí)實(shí)施短期約束，并記錄約束原因及時(shí)長(zhǎng)。在醫(yī)生評(píng)估后，選擇棉質(zhì)約束帶固定四肢關(guān)鍵關(guān)節(jié)（如腕部、踝部），每2小時(shí)松解一次并檢查皮膚受壓情況，避免血液循環(huán)障礙。替代性干預(yù)措施基礎(chǔ)護(hù)理支持03營(yíng)養(yǎng)與水分管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于吞咽功能受損的患者，需通過鼻胃管或鼻腸管提供均衡營(yíng)養(yǎng)制劑，確保每日熱量≥25kcal/kg、蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡。對(duì)無法經(jīng)口進(jìn)食者，建立靜脈通路補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸及微量元素，每小時(shí)記錄出入量，維持尿量＞0.5ml/kg/h，防止脫水或容量負(fù)荷過重。采用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽功能，喂食時(shí)抬高床頭30°-45°，喂后保持體位30分鐘，使用增稠劑調(diào)整食物性狀降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。靜脈補(bǔ)液調(diào)控誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估排泄護(hù)理與皮膚保護(hù)每2小時(shí)檢查會(huì)陰及骶尾部皮膚，使用pH平衡清潔劑及含氧化鋅的屏障霜，對(duì)失禁患者采用高吸收性護(hù)理墊聯(lián)合留置導(dǎo)尿（限短期使用）。失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防壓瘡動(dòng)態(tài)管理腸道功能維護(hù)應(yīng)用Braden量表每日評(píng)分，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（骶骨、足跟）使用硅膠泡沫敷料減壓，每2小時(shí)軸向翻身并保持床單位平整干燥。對(duì)便秘者按醫(yī)囑給予乳果糖或聚乙二醇，腹瀉患者采集糞便標(biāo)本送檢后針對(duì)性使用蒙脫石散或益生菌，記錄排便性狀及頻率。神經(jīng)保護(hù)體位上肢外展＜90°、腕背伸20°-30°，下肢髖膝微屈并放置足托預(yù)防垂足，每4小時(shí)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)預(yù)防攣縮。關(guān)節(jié)功能位維持疼痛與非藥物干預(yù)對(duì)躁動(dòng)患者評(píng)估疼痛量表（CPOT），優(yōu)先采用音樂療法或撫觸安撫，必要時(shí)按階梯使用對(duì)乙酰氨基酚或右美托咪定。對(duì)顱內(nèi)壓增高者取頭高15°-30°中立位，避免頸部屈曲或旋轉(zhuǎn)，抽搐發(fā)作期側(cè)臥防止舌后墜，脊柱損傷患者使用軸線翻身技術(shù)。舒適體位調(diào)整并發(fā)癥預(yù)防策略04壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防動(dòng)態(tài)評(píng)估與分級(jí)采用Braden量表每2小時(shí)評(píng)估一次患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)關(guān)注骶尾部、足跟等骨突部位皮膚狀況，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者使用氣墊床并保持30°側(cè)臥位輪換。01皮膚保護(hù)與減壓每2小時(shí)實(shí)施軸線翻身，受壓部位貼敷泡沫敷料，使用賽膚潤(rùn)液體敷料增強(qiáng)皮膚屏障功能，保持床單位平整無皺褶。營(yíng)養(yǎng)支持方案監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平，對(duì)低蛋白血癥患者給予1.5g/kg/d蛋白質(zhì)補(bǔ)充，必要時(shí)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞代）維持正氮平衡。微環(huán)境調(diào)控采用智能溫控系統(tǒng)維持病房溫度24-26℃，濕度40-60%，使用透氣性好的純棉床單并及時(shí)更換潮濕衣物。020304感染控制標(biāo)準(zhǔn)流程導(dǎo)管相關(guān)性感染防控中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)嚴(yán)格遵循CLABSI集束化策略，每日評(píng)估導(dǎo)管必要性，穿刺點(diǎn)使用透明敷料并標(biāo)注更換日期，72小時(shí)更換輸液裝置。環(huán)境消毒規(guī)范多重耐藥菌患者實(shí)施接觸隔離，病房每日紫外線消毒2次，高頻接觸表面使用500mg/L含氯消毒劑擦拭每4小時(shí)1次。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防抬高床頭30-45°，每4小時(shí)進(jìn)行聲門下吸引，使用含氯己定的口腔護(hù)理液每日4次，呼吸機(jī)管路每周更換并監(jiān)測(cè)冷凝水傾倒情況。尿路感染管理導(dǎo)尿采用閉合引流系統(tǒng)，保持尿袋低于膀胱水平，每日評(píng)估導(dǎo)尿管指征，對(duì)長(zhǎng)期留置者采用抗菌涂層導(dǎo)尿管。誤吸與窒息防范吞咽功能評(píng)估采用洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽障礙，對(duì)陽性患者實(shí)施VFSS檢查確定誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，中重度患者留置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。體位管理策略喂養(yǎng)時(shí)保持半臥位＞45°，喂養(yǎng)后維持體位30分鐘，夜間睡眠采用30°頭高腳低位，床邊備負(fù)壓吸引裝置。食物性狀調(diào)整根據(jù)吞咽功能選擇糊狀/泥狀食物，使用增稠劑調(diào)配至IDDSI3-4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，避免米糊、湯類等易誤吸食物質(zhì)地。氣道保護(hù)訓(xùn)練清醒患者每日進(jìn)行Shaker訓(xùn)練和Masako手法各3組，每次10分鐘，增強(qiáng)喉上抬能力和咽部收縮功能。持續(xù)監(jiān)測(cè)與記錄05神經(jīng)狀態(tài)變化觀察格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）動(dòng)態(tài)評(píng)估每小時(shí)記錄患者睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分，GCS≤8分提示重度障礙需緊急干預(yù)。瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)及肢體肌張力變化需同步觀察，雙側(cè)瞳孔散大固定提示腦疝可能。關(guān)注面部或肢體局灶性抽搐、自動(dòng)癥（咂嘴、摸索動(dòng)作），發(fā)作后朦朧狀態(tài)持續(xù)時(shí)間需精確記錄至分鐘級(jí)。定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）測(cè)試每日3次，幻覺、妄想等精神癥狀需標(biāo)注發(fā)生時(shí)段及誘因。失語、失用等皮質(zhì)功能缺損表現(xiàn)需聯(lián)合神經(jīng)科會(huì)診明確定位。意識(shí)內(nèi)容特異性表現(xiàn)監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作先兆識(shí)別循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)方案呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，PaCO?維持于35-45mmHg區(qū)間。陳-施呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸等異常模式出現(xiàn)時(shí)需立即排查腦干病變。呼吸功能多維度評(píng)估體溫調(diào)控策略核心體溫每2小時(shí)監(jiān)測(cè)，>38.5℃時(shí)啟動(dòng)冰毯物理降溫。體溫不升（<36℃）伴代謝性酸中毒需考慮下丘腦損傷。血壓、心率每15分鐘測(cè)量直至穩(wěn)定，收縮壓<90mmHg合并心動(dòng)過速提示休克可能。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)需維持8-12cmH?O，避免容量過負(fù)荷加重腦水腫。生命體征跟蹤頻率癥狀變化文檔規(guī)范采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表每日2次評(píng)估，偏癱、凝視麻痹等局灶體征變化需標(biāo)注具體肌力分級(jí)（0-5級(jí)）及進(jìn)展速度。記錄頭痛特征（脹痛/爆裂樣）、嘔吐性質(zhì)（噴射性/非噴射性），視乳頭水腫需聯(lián)合眼底照相存檔對(duì)比。每小時(shí)尿量、血鈉（目標(biāo)135-145mmol/L）、滲透壓（280-310mOsm/L）異常波動(dòng)需與意識(shí)水平變化同步標(biāo)注，警惕抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）。NIHSS標(biāo)準(zhǔn)化記錄顱內(nèi)壓增高征象描述實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析康復(fù)與家屬指導(dǎo)06早期康復(fù)計(jì)劃制定將康復(fù)目標(biāo)分為短期（如維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、預(yù)防壓瘡）、中期（如促醒訓(xùn)練、基礎(chǔ)生活能力恢復(fù)）和長(zhǎng)期（如社會(huì)功能重建），定期評(píng)估并動(dòng)態(tài)調(diào)整計(jì)劃。組建包括神經(jīng)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、心理醫(yī)生等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者意識(shí)障礙程度、病因及并發(fā)癥制定個(gè)體化康復(fù)方案，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知訓(xùn)練及吞咽功能恢復(fù)。結(jié)合聲光刺激（如親屬錄音播放）、正中神經(jīng)電刺激、高壓氧治療等物理促醒手段，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、體位擺放等預(yù)防廢用綜合征。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作階梯式康復(fù)目標(biāo)設(shè)定非藥物促醒技術(shù)應(yīng)用用通俗語言向家屬說明意識(shí)障礙的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（如GCS評(píng)分）、可能病因及恢復(fù)軌跡，強(qiáng)調(diào)個(gè)體差異，避免絕對(duì)化預(yù)后判斷，同時(shí)提供心理支持緩解家屬焦慮。家屬溝通與教育內(nèi)容病情解釋與預(yù)后告知系統(tǒng)指導(dǎo)家屬掌握翻身拍背手法（每2小時(shí)一次）、鼻飼管護(hù)理（包括喂養(yǎng)速度、溫度監(jiān)測(cè)）、口腔清潔等基礎(chǔ)護(hù)理操作，并演示如何觀察瞳孔變化、肌張力異常等預(yù)警體征。居家護(hù)理技能培訓(xùn)教授家屬使用簡(jiǎn)單指令、觸覺刺激等非語言交流方式，指導(dǎo)改造家居環(huán)境（如床邊護(hù)欄安裝、避免強(qiáng)光刺激），強(qiáng)調(diào)保持晝夜節(jié)律的重要性。溝通技巧與環(huán)境調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程建立出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月定期隨訪