甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥核醫(yī)學(xué)診療指南演講人：日期:目錄CONTENTS疾病概述1診斷流程2核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)3治療策略4核醫(yī)學(xué)診療規(guī)范5隨訪與管理6疾病概述Part.01甲狀旁腺激素過(guò)度分泌原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺腺瘤、增生或癌變導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）分泌過(guò)多，進(jìn)而引起血鈣升高、血磷降低等一系列病理生理改變。鈣磷代謝紊亂PTH過(guò)度分泌會(huì)增強(qiáng)破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨鈣釋放入血，同時(shí)抑制腎小管對(duì)磷的重吸收，導(dǎo)致高鈣血癥和低磷血癥，長(zhǎng)期可引發(fā)骨質(zhì)疏松和腎結(jié)石。靶器官損害機(jī)制持續(xù)高鈣血癥可導(dǎo)致血管鈣化、腎小管間質(zhì)鈣鹽沉積及心肌電生理異常，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功能不全和心血管并發(fā)癥。定義與病理生理骨骼系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、骨質(zhì)疏松及纖維囊性骨炎（棕色瘤），X線可見(jiàn)骨膜下吸收和顱骨"鹽胡椒樣"改變。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀分型標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)與分型多尿、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高尿鈣（>250mg/24h）及尿磷排泄增加，晚期可進(jìn)展至腎功能衰竭。包括肌無(wú)力、腱反射減弱、記憶力減退及抑郁，與高鈣血癥導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉興奮性降低有關(guān)。根據(jù)病因分為原發(fā)性（腺瘤占85%）、繼發(fā)性（慢性腎病所致）和三發(fā)性（繼發(fā)性基礎(chǔ)上自主分泌），其中原發(fā)性又可細(xì)分為散發(fā)性和家族性（如MEN1綜合征）。流行病學(xué)特征發(fā)病率與年齡分布原發(fā)性甲旁亢年發(fā)病率約0.1-0.4‰，女性發(fā)病率是男性的2-3倍，高峰年齡為50-60歲，絕經(jīng)后女性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。地域差異北歐國(guó)家報(bào)告發(fā)病率較高，可能與維生素D缺乏導(dǎo)致的代償性甲狀旁腺增生有關(guān)；熱帶地區(qū)因日照充足發(fā)病率較低。遺傳易感性約10%病例呈家族性發(fā)病，與MEN1基因（11q13）、CDC73基因（1q31）突變相關(guān)，此類患者發(fā)病年齡更早且易合并多內(nèi)分泌腫瘤。診斷率變化趨勢(shì)近20年無(wú)癥狀病例檢出率增加達(dá)80%，主要?dú)w因于常規(guī)體檢中血鈣篩查的普及和檢測(cè)技術(shù)敏感性的提高。診斷流程Part.02原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）患者血清總鈣通常＞2.75mmol/L，離子鈣水平升高更具特異性，需多次檢測(cè)以排除假性高鈣血癥干擾。血清鈣與離子鈣測(cè)定約80%患者出現(xiàn)低磷血癥（＜0.87mmol/L），24小時(shí)尿鈣排泄量增加（＞250mg/24h）可輔助鑒別家族性低尿鈣性高鈣血癥（FHH）。血磷與尿鈣排泄PTH水平升高或不適當(dāng)?shù)卣＃ㄅc高鈣血癥共存）是診斷關(guān)鍵，需采用第二代或第三代免疫分析法以提高準(zhǔn)確性。甲狀旁腺激素（PTH）檢測(cè)010302實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)需檢測(cè)肌酐清除率評(píng)估腎功能，同時(shí)測(cè)定25-羥維生素D以排除繼發(fā)性因素導(dǎo)致的PTH升高。腎功能與維生素D評(píng)估04甲狀旁腺核素顯像（99mTc-MIBI）：雙時(shí)相顯像可定位異常甲狀旁腺組織，靈敏度達(dá)80%-90%，尤其適用于術(shù)前定位單發(fā)腺瘤或異位甲狀旁腺。超聲檢查：高頻超聲（10-15MHz）可檢出＞5mm的甲狀旁腺病變，典型表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，但受操作者經(jīng)驗(yàn)及患者體型影響較大。四維CT（4D-CT）：通過(guò)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描識(shí)別血流豐富的甲狀旁腺病變，對(duì)MIBI陰性或復(fù)發(fā)病例有較高診斷價(jià)值，但輻射劑量需謹(jǐn)慎權(quán)衡。PET/CT（18F-FDG或11C-膽堿）：適用于疑難病例或惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥，可同時(shí)評(píng)估代謝活性與解剖定位。學(xué)生社團(tuán)活動(dòng)總結(jié)內(nèi)頁(yè)標(biāo)題生化標(biāo)志物解讀PTH相關(guān)蛋白（PTHrP）檢測(cè)01惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥患者PTHrP水平升高，而PTH受抑制，有助于鑒別非甲狀旁腺源性高鈣血癥。骨代謝標(biāo)志物02β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）和骨特異性堿性磷酸酶（BALP）升高提示骨吸收活躍，可用于評(píng)估疾病活動(dòng)度及治療效果。鈣敏感性受體（CaSR）基因檢測(cè)03對(duì)疑似FHH患者需檢測(cè)CaSR基因突變，表現(xiàn)為低尿鈣（＜100mg/24h）和家族性高鈣血癥病史。術(shù)中快速PTH監(jiān)測(cè)04手術(shù)中PTH下降＞50%且落入正常范圍提示病灶切除完全，是微創(chuàng)甲狀旁腺切除術(shù)的重要輔助手段。核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)Part.03甲狀旁腺顯像方法通過(guò)靜脈注射99m锝標(biāo)記的甲氧基異丁基異腈（MIBI），分別在早期（15分鐘）和延遲期（2-3小時(shí)）進(jìn)行顯像，利用甲狀旁腺組織與甲狀腺組織對(duì)示蹤劑清除率的差異提高病灶檢出率。99mTc-MIBI雙時(shí)相顯像先進(jìn)行123I甲狀腺顯像，再注射99mTc-MIBI，通過(guò)圖像減影技術(shù)消除甲狀腺影像干擾，特異性顯示甲狀旁腺病灶，尤其適用于甲狀腺背景復(fù)雜的患者。123I/99mTc-MIBI減影顯像對(duì)于異位或復(fù)發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，18F-氟代脫氧葡萄糖（FDG）PET/CT可通過(guò)代謝活性差異定位高功能腺瘤或增生組織，靈敏度達(dá)90%以上。18F-FDGPET/CT顯像SPECT/CT融合技術(shù)解剖與功能圖像精準(zhǔn)配準(zhǔn)SPECT提供功能代謝信息，CT提供高分辨率解剖定位，兩者融合可明確病灶與周?chē)?、神?jīng)及骨骼的毗鄰關(guān)系，尤其對(duì)縱隔或深部異位甲狀旁腺病變的定位價(jià)值顯著。定量參數(shù)分析通過(guò)CT值校正SPECT衰減，計(jì)算病灶/本底比值（T/Bratio）和標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV），輔助鑒別良惡性病變，指導(dǎo)手術(shù)方案制定。低劑量CT優(yōu)化方案采用診斷級(jí)（120kV）或低劑量（80kV）CT協(xié)議，在保證定位精度的同時(shí)減少輻射暴露，特別適用于兒童或需多次隨訪的患者。延遲相99mTc-MIBI攝取高于甲狀腺本底或早期相，且CT對(duì)應(yīng)區(qū)域見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)；SPECT/CT顯示局灶性放射性濃聚伴CT密度異常（通常為20-40HU）。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)需排除甲狀腺腺瘤、淋巴結(jié)炎或轉(zhuǎn)移瘤等病變，結(jié)合血清PTH水平、鈣磷代謝指標(biāo)及臨床病史綜合判斷。假陽(yáng)性鑒別結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)治療策略Part.04鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑如西那卡塞（Cinacalcet），通過(guò)調(diào)節(jié)甲狀旁腺細(xì)胞鈣敏感受體，抑制PTH分泌，適用于無(wú)法手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。需監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及腎功能變化。雙膦酸鹽類藥物用于控制高鈣血癥引起的骨吸收，如唑來(lái)膦酸，可減少骨轉(zhuǎn)換率，但需注意腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)。維生素D類似物如骨化三醇，用于糾正繼發(fā)性甲旁亢的低鈣血癥，但需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鈣水平以避免高鈣血癥。擬鈣劑聯(lián)合治療針對(duì)難治性病例，可聯(lián)合使用西那卡塞與低劑量維生素D，平衡PTH與鈣磷代謝。藥物干預(yù)方案原發(fā)性甲旁亢手術(shù)指征繼發(fā)性甲旁亢手術(shù)評(píng)估血鈣>1mg/dL高于正常上限、肌酐清除率<60mL/min、骨密度T值<-2.5、年齡<50歲或存在高鈣危象病史。需滿足iPTH>800pg/mL且藥物治療無(wú)效、嚴(yán)重血管鈣化或頑固性瘙癢，同時(shí)排除鋁中毒等可逆因素。手術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估術(shù)前定位技術(shù)聯(lián)合99mTc-MIBISPECT/CT與超聲檢查，精準(zhǔn)定位病變甲狀旁腺，尤其適用于異位腺體或復(fù)發(fā)病例。術(shù)中PTH監(jiān)測(cè)通過(guò)快速PTH檢測(cè)（下降>50%為成功標(biāo)準(zhǔn)）指導(dǎo)手術(shù)范圍，避免遺漏多腺體病變。微創(chuàng)消融技術(shù)應(yīng)用較RFA更高效的熱消融技術(shù)，適用于較大病灶（>1.5cm），但需注意保護(hù)喉返神經(jīng)及周?chē)堋＿m用于高齡、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮消融孤立腺瘤，局部麻醉即可完成，術(shù)后需監(jiān)測(cè)PTH及血鈣水平。通過(guò)無(wú)水乙醇注射破壞甲狀旁腺組織，適用于合并嚴(yán)重心肺疾病的患者，但復(fù)發(fā)率較高（約20%）。利用極低溫破壞靶組織，術(shù)后疼痛輕且并發(fā)癥少，目前處于臨床研究階段，需進(jìn)一步驗(yàn)證長(zhǎng)期療效。射頻消融（RFA）微波消融（MWA）乙醇注射消融冷凍消融核醫(yī)學(xué)診療規(guī)范Part.05術(shù)前定位操作流程超聲聯(lián)合核素顯像高頻超聲（10-15MHz）與核素顯像互補(bǔ)，可識(shí)別<5mm的病變腺體，特別適用于繼發(fā)性甲旁亢多腺體病變的術(shù)前評(píng)估。雙時(shí)相甲狀旁腺顯像技術(shù)靜脈注射99mTc-MIBI后分別于15分鐘和2小時(shí)進(jìn)行早期及延遲顯像，通過(guò)放射性分布差異鑒別增生腺體與正常組織，定位準(zhǔn)確率達(dá)85%-95%。SPECT/CT融合成像結(jié)合功能代謝與解剖結(jié)構(gòu)信息，可精確定位異位甲狀旁腺（如縱隔、甲狀腺內(nèi)），空間分辨率達(dá)4-6mm，顯著降低手術(shù)探查難度。術(shù)中γ探測(cè)技術(shù)γ探針引導(dǎo)微創(chuàng)手術(shù)使用11-13mm直徑的準(zhǔn)直γ探針，術(shù)中實(shí)時(shí)檢測(cè)放射性計(jì)數(shù)率，當(dāng)靶/本底比值>1.5時(shí)判定為病變組織，使手術(shù)切口縮小至2-3cm。三維定位導(dǎo)航系統(tǒng)整合γ探針信號(hào)與術(shù)前SPECT/CT數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)中實(shí)時(shí)三維導(dǎo)航，對(duì)深部異位腺體的檢出率提升至92%以上。動(dòng)態(tài)背景扣除技術(shù)通過(guò)建立放射性衰減曲線模型，自動(dòng)校正99mTc物理半衰期（6小時(shí)）造成的計(jì)數(shù)下降，確保術(shù)中探測(cè)數(shù)據(jù)的時(shí)效性。術(shù)后療效驗(yàn)證99mTc-MIBI清除率評(píng)估術(shù)后72小時(shí)重復(fù)顯像，計(jì)算靶/非靶比值下降幅度，>30%提示功能亢進(jìn)組織切除完全，特異性為89%-93%。骨代謝標(biāo)志物追蹤連續(xù)監(jiān)測(cè)β-CTX（Ⅰ型膠原C端肽）和PINP（Ⅰ型前膠原N端前肽），術(shù)后3-6個(gè)月下降50%以上表明骨轉(zhuǎn)換率恢復(fù)正常。術(shù)后24小時(shí)PTH監(jiān)測(cè)采用快速PTH檢測(cè)（10分鐘出結(jié)果），若較基線下降>50%且落入正常范圍（10-65pg/mL），預(yù)示手術(shù)成功，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)98%。030201隨訪與管理Part.06生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)周期定期檢測(cè)血清鈣、磷濃度，評(píng)估甲狀旁腺激素（PTH）的調(diào)控效果，調(diào)整治療方案以避免高鈣血癥或低磷血癥的發(fā)生。血清鈣與磷水平監(jiān)測(cè)通過(guò)血肌酐、尿素氮及24小時(shí)尿鈣定量檢測(cè)，評(píng)估腎臟功能狀態(tài)及鈣代謝異常對(duì)腎臟的潛在損害。定期檢測(cè)25-羥維生素D水平，指導(dǎo)維生素D補(bǔ)充以優(yōu)化鈣磷代謝平衡。腎功能與尿鈣排泄檢查監(jiān)測(cè)骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）等指標(biāo)，判斷骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)及骨質(zhì)疏松進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。骨代謝標(biāo)志物分析01020403維生素D水平評(píng)估雙能X線吸收法（DXA）監(jiān)測(cè)腰椎及髖部骨密度變化，結(jié)合X線平片評(píng)估骨皮質(zhì)變薄、纖維囊性骨炎等典型病變。骨密度與骨骼X線檢查術(shù)后患者每6-12個(gè)月行高頻超聲檢查，觀察殘留腺體形態(tài)及血流信號(hào)，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或增生跡象。頸部超聲復(fù)查規(guī)范01020304對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)或疑似多腺體病變患者，需行99mTc-MIBI顯像以定位異常甲狀旁腺組織，指導(dǎo)二次手術(shù)或消融治療。甲狀旁腺核素顯像指征針對(duì)疑似異位甲狀旁腺或合并腎鈣鹽沉積癥患者，采用斷層影像評(píng)估軟組織鈣化及泌尿系結(jié)石情況。腹部CT/MRI應(yīng)用影像學(xué)復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期并發(fā)癥預(yù)防