ICU急性呼吸窘迫綜合征治療規(guī)范日期:演講人：目錄診斷與評估標準機械通氣核心策略藥物治療方案血流動力學管理輔助治療措施并發(fā)癥防治診斷與評估標準01柏林定義臨床診斷患者需在短時間內出現(xiàn)呼吸急促、低氧血癥等典型癥狀，且無法用心力衰竭或液體負荷過重完全解釋。急性發(fā)作性呼吸衰竭通過PaO?/FiO?比值進行嚴重程度分級，輕度為200-300mmHg，中度為100-200mmHg，重度低于100mmHg。氧合指數(shù)評估雙肺彌漫性浸潤影或實變，需排除胸腔積液、肺不張等其他肺部病變。胸部影像學表現(xiàn)010302需通過臨床檢查和病史排除慢性肺病、心源性肺水腫等可能導致類似表現(xiàn)的疾病。排除其他病因04血氣分析與影像學檢查動脈血氣分析監(jiān)測PaO?、PaCO?、pH值及乳酸水平，評估氧合狀態(tài)、通氣功能及組織灌注情況，指導機械通氣參數(shù)的調整。胸部CT掃描高分辨率CT可清晰顯示肺實質病變范圍及特征，如磨玻璃樣變、實變或支氣管充氣征，輔助鑒別診斷與病情評估。超聲檢查床旁肺部超聲可快速識別肺水腫、胸腔積液或氣胸，動態(tài)監(jiān)測肺復張效果及治療反應。心功能評估通過超聲心動圖或血流動力學監(jiān)測排除心源性因素，確保診斷的準確性。包括肺炎、誤吸、肺挫傷、吸入性損傷等直接作用于肺組織的病因，需針對性抗感染或支持治療。如膿毒癥、嚴重創(chuàng)傷、急性胰腺炎等全身性炎癥反應導致的肺損傷，需控制原發(fā)病并預防多器官功能障礙。根據(jù)基礎疾病、合并癥及器官功能狀態(tài)分為低危、中危、高危三級，指導個體化治療策略的制定。結合APACHEII或SOFA評分系統(tǒng)預測患者死亡率及并發(fā)癥風險，優(yōu)化資源分配與治療強度。病因與危險分級直接肺損傷因素間接肺損傷因素危險分層標準預后評估工具機械通氣核心策略02采用6-8ml/kg預測體重的潮氣量，避免肺泡過度膨脹導致氣壓傷，同時維持有效氣體交換。需結合平臺壓監(jiān)測（≤30cmH?O）動態(tài)調整參數(shù)。小潮氣量設置將驅動壓（平臺壓-PEEP）控制在15cmH?O以內，通過降低跨肺壓梯度減少呼吸機相關性肺損傷風險。需結合血氣分析結果優(yōu)化通氣模式。限制驅動壓在保證氧合前提下可接受PaCO?適度升高（pH≥7.2），通過降低分鐘通氣量減輕機械通氣對肺組織的剪切力損傷。需密切監(jiān)測血流動力學及腦灌注變化。允許性高碳酸血癥010203肺保護性通氣原則氧合法滴定采用應力指數(shù)或最佳順應性法確定PEEP，通過描記壓力-容積曲線尋找低位拐點上方2-3cmH?O的PEEP值。需結合食管壓監(jiān)測排除胸壁順應性干擾。肺力學導向法跨肺壓監(jiān)測法通過食道氣囊測定跨肺壓，將呼氣末跨肺壓維持在0-10cmH?O區(qū)間。此方法尤其適用于肥胖或腹內壓增高患者，可精準平衡肺泡復張與過度膨脹風險。通過FiO?-PEEP組合表（如ARDSnet表格）逐步上調PEEP，以維持SpO?≥88%-95%為目標。需同步監(jiān)測肺順應性變化，避免過高PEEP導致心輸出量下降。PEEP個體化滴定俯臥位通氣實施適應癥篩選對中重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg）患者每日評估，排除顱內高壓、脊柱不穩(wěn)等禁忌癥后盡早實施。需組建多學科團隊規(guī)范操作流程。療效評估標準持續(xù)俯臥位12-16小時后復查血氣分析，有效指標包括氧合指數(shù)提升≥20%、肺順應性改善或死腔分數(shù)降低。無效者需重新評估肺可復張性。體位管理技術采用軸線翻身法保持頭頸部中立位，每2小時調整上肢位置預防壓迫性損傷。使用專用俯臥位墊保護骨突部位，同步監(jiān)測氣管導管及管路安全。藥物治療方案03糖皮質激素使用指征特定病因應用對于由結締組織病、過敏性肺炎等免疫相關因素誘發(fā)的ARDS，激素可作為基礎治療藥物，需個體化調整劑量。03在疾病進展至肺纖維化階段時，低劑量激素可延緩纖維化進程，但需結合影像學及血氣分析動態(tài)評估療效。02纖維化期干預炎癥反應控制糖皮質激素適用于中重度ARDS患者，通過抑制過度炎癥反應減輕肺損傷，需嚴格監(jiān)測感染風險及血糖水平。01在機械通氣患者中，短期使用神經肌肉阻滯劑可降低人機對抗，改善氧合指標，首選順苯磺酸阿曲庫銨等短效藥物。深度鎮(zhèn)靜協(xié)同通過阻斷肌肉自主收縮減少全身氧耗，適用于頑固性低氧血癥患者，需聯(lián)合腦功能監(jiān)測預防意識障礙。氧耗減少策略肝功能異?；颊邇?yōu)先選用不經肝臟代謝的羅庫溴銨，腎功能不全者則推薦順式阿曲庫銨以避免蓄積毒性。藥物代謝考量神經肌肉阻滯劑選擇血管活性藥物調控心功能優(yōu)化多巴酚丁胺適用于低心排血量患者，通過增強心肌收縮力改善氧輸送，需實時監(jiān)測心指數(shù)及混合靜脈血氧飽和度。肺血管擴張對于合并肺動脈高壓的ARDS患者，吸入性伊洛前列素可選擇性降低肺血管阻力，同時避免體循環(huán)低血壓。血流動力學支持去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物，通過α受體激動作用提升平均動脈壓，維持器官灌注壓。血流動力學管理04液體復蘇與限制平衡液體復蘇策略根據(jù)患者容量狀態(tài)評估結果，采用限制性液體管理策略，避免過度補液加重肺水腫。優(yōu)先選擇晶體液，必要時聯(lián)合血管活性藥物維持灌注壓。液體負平衡目標通過利尿劑或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）實現(xiàn)每日負平衡，減少血管外肺水含量，改善氧合指數(shù)。需動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）及肺動脈楔壓（PAWP）指導治療。膠體液應用指征僅在嚴重低蛋白血癥或大量液體丟失時考慮輸注白蛋白等膠體液，同時需評估滲透壓及凝血功能風險。血流動力學核心參數(shù)采用旁流暗視野成像（SDF）或近紅外光譜（NIRS）技術評估舌下微循環(huán)或局部組織灌注，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。微循環(huán)評估技術乳酸清除率分析動態(tài)監(jiān)測動脈血乳酸水平及清除率，若乳酸＞2mmol/L且清除率＜10%/h提示灌注不足，需調整治療方案。持續(xù)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、混合靜脈血氧飽和度（SvO?）等指標，確保組織氧供與氧耗平衡。器官灌注監(jiān)測指標休克類型鑒別處理分布性休克管理針對感染性休克，首選去甲腎上腺素維持血管張力，聯(lián)合小劑量血管加壓素或糖皮質激素改善血管反應性。通過超聲心動圖評估心功能，使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）或機械循環(huán)支持（如IABP）減輕心臟負荷?？焖倏刂瞥鲅?，以平衡鹽溶液聯(lián)合輸血補充血容量，避免大量晶體液稀釋凝血因子。心源性休克干預低血容量性休克糾正輔助治療措施05當患者在高水平機械通氣（FiO?≥80%，PEEP≥10cmH?O）下仍持續(xù)存在嚴重低氧血癥（PaO?/FiO?<80mmHg）超過6小時，需考慮啟動ECMO支持。01040302ECMO啟動時機難治性低氧血癥若患者因通氣障礙導致pH<7.15且伴有血流動力學不穩(wěn)定，ECMO可提供二氧化碳清除和氧合支持。嚴重呼吸性酸中毒對于需極高平臺壓（>30cmH?O）維持通氣的患者，ECMO可降低呼吸機相關性肺損傷風險。氣壓傷高風險當ARDS合并嚴重心功能不全時，VA-ECMO可同時提供心肺支持。心源性休克合并ARDS營養(yǎng)支持路徑早期腸內營養(yǎng)應在確診后24-48小時內啟動低熱卡腸內營養(yǎng)（20-25kcal/kg/day），優(yōu)先選擇鼻腸管以減少誤吸風險。02040301脂肪管理選擇含ω-3脂肪酸的配方，限制總脂肪供能比<35%，以減輕炎癥反應。蛋白質補充策略目標蛋白質攝入量為1.2-2.0g/kg/day，需監(jiān)測血尿素氮和前白蛋白水平調整方案。微量營養(yǎng)素監(jiān)測重點補充維生素C、D、E及硒等抗氧化劑，定期檢測血鎂、磷、鋅水平。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略目標導向鎮(zhèn)靜采用RASS評分（目標-2至0分），優(yōu)先使用右美托咪定聯(lián)合小劑量丙泊酚以減少呼吸抑制。阿片類藥物輪換初始選擇芬太尼（1-2μg/kg/h），耐藥后切換為氫嗎啡酮或舒芬太尼，需每日進行鎮(zhèn)痛需求評估。神經肌肉阻滯劑應用對中重度ARDS（PaO?/FiO?<150mmHg）短期使用順式阿曲庫銨（≤48小時），需同步監(jiān)測肌電圖。譫妄預防方案每日實施ABCDEF集束化策略，包括早期活動、晝夜節(jié)律調節(jié)及非藥物干預措施。并發(fā)癥防治06呼吸機相關性肺炎預防在氣管插管、吸痰等操作中必須遵循無菌原則，定期更換呼吸機管路，避免交叉感染。使用密閉式吸痰系統(tǒng)可降低病原體傳播風險。保持患者30-45度半臥位以減少誤吸風險，每日進行兩次以上口腔清潔，使用氯己定等抗菌溶液降低口咽部定植菌數(shù)量。每日進行自主呼吸試驗篩查，對符合條件者盡早實施脫機流程，縮短機械通氣時間。建立多學科脫機協(xié)作團隊優(yōu)化決策流程。定期采集呼吸道分泌物培養(yǎng)，建立醫(yī)院耐藥菌數(shù)據(jù)庫，根據(jù)藥敏結果精準選用抗生素，避免廣譜抗生素濫用。嚴格無菌操作體位管理與口腔護理早期脫機評估微生物監(jiān)測與靶向治療肺保護性通氣策略采用小潮氣量通氣（6-8ml/kg理想體重），限制平臺壓≤30cmH2O，允許性高碳酸血癥。對中重度患者實施俯臥位通氣改善氧合。動態(tài)力學監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測呼吸系統(tǒng)順應性、驅動壓等參數(shù)，運用食管壓測量區(qū)分胸壁與肺實質病變。通過壓力-容積曲線確定最佳PEEP水平。高頻振蕩通氣應用對常規(guī)通氣失敗者考慮高頻振蕩模式，維持恒定平均氣道壓的同時減少潮氣量波動，需專門培訓團隊操作并監(jiān)測心血管反應。氣胸緊急處理預案配備床邊超聲設備快速診斷，建立分級響應機制，對張力性氣胸立即行穿刺減壓，后續(xù)放置胸腔閉式引流并調整通氣參數(shù)。氣壓傷風險控制多器官功能衰竭預警器官功能評分系統(tǒng)聯(lián)合應用SOFA、APACHE等評分工具每日評估，重點關注序貫器官衰竭進展模式。建立電子預警平臺自動抓取異常指標。01微循環(huán)監(jiān)測技術采