醫(yī)學(xué)腎上腺危象補(bǔ)液案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事內(nèi)分泌科護(hù)理工作15年，見過太多因激素調(diào)控失衡引發(fā)的急危重癥，但腎上腺危象（AdrenalCrisis）始終是最讓我神經(jīng)緊繃的一種——它起病急、進(jìn)展快，若搶救不及時(shí)，死亡率高達(dá)50%以上。記得帶教新護(hù)士時(shí)我常說：“腎上腺危象的核心是‘缺’——缺激素、缺容量、缺能量，而補(bǔ)液就是這場(chǎng)搶救的‘生命通道’?！蹦I上腺危象，本質(zhì)是腎上腺皮質(zhì)激素急性缺乏，常見于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退（如Addison?。┗颊咭蚋腥?、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激誘發(fā)，或長期大劑量使用激素后突然停藥的患者?；颊邥?huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、低血壓、電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）、低血糖，甚至休克、昏迷。此時(shí)，快速、精準(zhǔn)的補(bǔ)液不僅是糾正脫水和休克的關(guān)鍵，更是為后續(xù)激素替代治療爭取時(shí)間的“第一步棋”。前言今天，我將結(jié)合2022年參與搶救的一例典型腎上腺危象患者的護(hù)理過程，從病例介紹到總結(jié)反思，完整呈現(xiàn)補(bǔ)液治療中的護(hù)理要點(diǎn)與思考。希望通過這個(gè)案例，能讓大家更直觀地理解腎上腺危象補(bǔ)液的“度”與“道”。02病例介紹病例介紹2022年7月15日，急診室的紅燈在傍晚6點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)亮起。推床的輪子碾過地面的聲音很急，我遠(yuǎn)遠(yuǎn)就聽見家屬喊：“醫(yī)生，我媽暈了！”患者張阿姨，68歲，既往有“原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥”10年（確診時(shí)因皮膚色素沉著、乏力、低血壓就診，查皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH升高，確診Addison?。L期口服“醋酸氫化可的松20mgqd+10mgqn”。3天前因受涼后發(fā)熱（最高38.5℃）、咳嗽，自行停服激素（“怕和感冒藥沖突”），昨日起出現(xiàn)惡心、嘔吐（非噴射性，胃內(nèi)容物，約5次/日），今日晨起呼之不應(yīng)，由家屬急送入院。入院時(shí)查體：T38.9℃，P128次/分（細(xì)速），R24次/分，BP72/45mmHg（去甲腎上腺素維持下）；意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題；皮膚濕冷，彈性差，鎖骨、牙齦可見明顯色素沉著；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍；雙肺可聞及散在濕啰音；腹軟，無壓痛；四肢肌力2級(jí)，病理征未引出。病例介紹輔助檢查：隨機(jī)血糖2.8mmol/L（正常值3.9-6.1）；血鈉120mmol/L（正常135-145），血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.0）；血皮質(zhì)醇（8AM）12nmol/L（正常165-441），ACTH890pg/mL（正常7.2-63.3）；血?dú)夥治觯簆H7.28（正常7.35-7.45），BE-8mmol/L（正常-3-+3）；血常規(guī)：WBC18×10?/L，N89%；胸部CT提示右下肺炎癥。急診診斷：①腎上腺危象；②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；③右下肺肺炎；④低血糖癥；⑤電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、高鉀血癥）；⑥代謝性酸中毒。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨的情況，我們的護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的緊急問題，又要梳理誘因與基礎(chǔ)病的關(guān)聯(lián)。健康史評(píng)估通過與家屬溝通，發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵線索：①激素依從性差——患者因擔(dān)心藥物相互作用自行停藥3天，這是危象的直接誘因；②感染未控制——肺炎導(dǎo)致應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)一步加劇激素需求；③既往無高血壓、糖尿病等合并癥，無手術(shù)、外傷史，排除其他應(yīng)激源。身體狀況評(píng)估從“ABC”（氣道、呼吸、循環(huán)）優(yōu)先原則出發(fā)：循環(huán)系統(tǒng)：低血壓（去甲腎上腺素維持）、心率快、皮膚濕冷，提示低血容量性休克；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊，與低血糖、低鈉及皮質(zhì)醇缺乏導(dǎo)致的腦水腫相關(guān)；水、電解質(zhì)與酸堿平衡：嘔吐導(dǎo)致體液丟失，血鈉低（細(xì)胞外液減少）、血鉀高（腎功能不全？但患者尿量30ml/h，更可能是細(xì)胞內(nèi)鉀外移+排鉀減少）、代謝性酸中毒（乳酸堆積+腎小管排酸障礙）；感染指標(biāo)：高熱、白細(xì)胞升高、肺部濕啰音，提示肺炎未控制，需警惕感染性休克疊加。心理社會(huì)評(píng)估家屬焦慮明顯：“我們真不知道停藥這么危險(xiǎn)！”患者意識(shí)模糊時(shí)反復(fù)呢喃“難受”，提示存在恐懼與不適。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：體液不足與嘔吐、脫水、血管通透性增加（皮質(zhì)醇缺乏）有關(guān)：依據(jù)——血壓低、皮膚彈性差、尿量減少（入院前6小時(shí)僅50ml）；潛在并發(fā)癥：休克（低血容量性+感染性）與體液丟失、血管張力下降、感染未控制有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與嘔吐、攝入不足、糖代謝紊亂有關(guān)：依據(jù)——低血糖（2.8mmol/L）、體重較平時(shí)下降2kg（家屬主訴）；體溫過高與肺部感染有關(guān)；知識(shí)缺乏（特定疾病）與患者及家屬對(duì)激素治療重要性認(rèn)知不足有關(guān)；焦慮（家屬）與病情危重、缺乏疾病知識(shí)有關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）首要目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)糾正體液不足，維持收縮壓≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速補(bǔ)液，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液（首日目標(biāo)補(bǔ)液量4000-5000ml），前2小時(shí)輸注1000ml（心功能允許下），后每4小時(shí)500-1000ml。同時(shí)開放兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條泵入氫化可的松），避免外滲（皮質(zhì)醇外滲可致組織壞死）。動(dòng)態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)：每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、CVP（中心靜脈壓），目標(biāo)CVP8-12cmH?O；觀察頸靜脈充盈度（平臥位不充盈提示容量不足）、皮膚彈性（捏起后3秒內(nèi)平復(fù)為正常）；記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)≥30ml/h）。護(hù)理目標(biāo)與措施糾正電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥需緩慢糾正（每小時(shí)血鈉升高≤0.5mmol/L，避免滲透性脫髓鞘），首日補(bǔ)鈉量=（142-120）×體重（60kg）×0.6≈792mmol，約需0.9%氯化鈉（含鈉154mmol/L）5140ml（與總補(bǔ)液量重疊）；高鉀血癥予葡萄糖+胰島素（50%GS40ml+RI10U靜推）促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖（警惕T波高尖）。關(guān)鍵目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)控制感染，預(yù)防感染性休克措施：抗生素使用：根據(jù)痰培養(yǎng)（后回報(bào)肺炎鏈球菌）予頭孢曲松2gq12h，觀察用藥后體溫、白細(xì)胞變化；體溫管理：物理降溫（溫水擦浴、冰袋置于大血管處），避免酒精擦浴（皮膚色素沉著處敏感）；體溫＞39℃時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚（避免非甾體抗炎藥，以免加重胃腸道損傷）；呼吸道護(hù)理：協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽（患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后），必要時(shí)吸痰，維持SpO?≥95%?；A(chǔ)目標(biāo)：維持血糖穩(wěn)定，改善營養(yǎng)狀況措施：低血糖急救：入院時(shí)靜推50%GS40ml，后予10%GS持續(xù)輸注（4-6mg/kg/min），每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)4-8mmol/L）；腸內(nèi)營養(yǎng)過渡：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清、無嘔吐后，予高糖、高蛋白流質(zhì)飲食（如藕粉、蛋白粉），少量多餐（每2小時(shí)100ml），逐漸過渡至普食。長期目標(biāo)：提升患者及家屬的疾病認(rèn)知，避免再次危象措施（貫穿整個(gè)住院期）：激素依從性教育：用“小卡片”列出服藥時(shí)間（晨8點(diǎn)20mg，下午4點(diǎn)10mg）、漏服補(bǔ)救方法（漏服≤2小時(shí)補(bǔ)服，＞2小時(shí)按原計(jì)劃下一次服用，不可加倍）；應(yīng)激期指導(dǎo)：“感冒、發(fā)燒、腹瀉時(shí)，激素需加量至平時(shí)2-3倍，同時(shí)立即就醫(yī)”；攜帶急救卡：卡片注明“原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥”“正在使用激素”“緊急聯(lián)系人”，避免院外昏迷時(shí)延誤治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎上腺危象的并發(fā)癥往往“環(huán)環(huán)相扣”，補(bǔ)液過程中需重點(diǎn)警惕以下問題：心力衰竭（補(bǔ)液過量）張阿姨72歲，雖無基礎(chǔ)心臟病，但大量補(bǔ)液（首日5000ml）仍需警惕。我們每2小時(shí)聽診肺部（有無濕啰音）、觀察雙下肢有無水腫，控制輸液速度（心功能正常時(shí)，前2小時(shí)1000ml可快速輸注，之后每小時(shí)125-200ml），CVP＞12cmH?O時(shí)及時(shí)減慢速度。高鉀血癥進(jìn)展為心律失常入院時(shí)血鉀6.2mmol/L，我們持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察T波形態(tài)（入院3小時(shí)時(shí)T波高尖，予葡萄糖+胰島素后2小時(shí)復(fù)查血鉀5.1mmol/L，T波恢復(fù)）；避免含鉀高的食物（如香蕉、橙子），直至血鉀正常。意識(shí)狀態(tài)惡化（腦水腫或腦疝）每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（入院時(shí)11分，3小時(shí)后13分，6小時(shí)后15分），觀察瞳孔變化（始終等大等圓），抬高床頭15-30促進(jìn)靜脈回流，避免快速大量輸注低滲液（全部使用等滲鹽水）。07健康教育健康教育張阿姨病情穩(wěn)定后（入院第5天，血壓110/70mmHg，血鈉138mmol/L，血鉀4.2mmol/L，體溫正常，可自行進(jìn)食），我們開展了分階段健康教育：患者層面1“三個(gè)牢記”：牢記激素不能隨意停、牢記應(yīng)激需加量、牢記隨身帶急救卡；2自我監(jiān)測(cè)：每天晨起測(cè)體重（體重下降＞1kg提示可能脫水）、測(cè)血壓（低于平時(shí)10mmHg需警惕）；3癥狀識(shí)別：“如果出現(xiàn)乏力加重、惡心、頭暈，哪怕不發(fā)燒也要聯(lián)系醫(yī)生”。家屬層面“家庭監(jiān)督員”角色：協(xié)助患者按時(shí)服藥（設(shè)置手機(jī)鬧鐘），記錄每日用藥情況；應(yīng)急處理流程：“一旦患者昏迷，先測(cè)血糖（若低立即喂糖水），同時(shí)撥打120，并告知醫(yī)護(hù)‘有腎上腺功能減退病史’”。隨訪計(jì)劃出院后1周、1月、3月門診復(fù)查皮質(zhì)醇、電解質(zhì)、血常規(guī)，調(diào)整激素劑量（出院時(shí)帶藥：氫化可的松20mgqd+10mgqn，感染控制后未再調(diào)整）。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的搶救過程，我最深的體會(huì)是：腎上腺危象的補(bǔ)液絕不是“大水漫灌”，而是“精準(zhǔn)滴灌”——既要快速糾正低血容量，又要避免過量導(dǎo)致心衰；既要補(bǔ)鈉糾正低滲，又要警惕血鈉上升過快引發(fā)腦損傷；既要控制感染，又要兼顧激素替代與補(bǔ)液的時(shí)序。作為護(hù)理人員，我們不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是病情變化的“前哨”。張阿姨入