一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生護(hù)理產(chǎn)科急救護(hù)理課件01前言前言記得去年深秋的一個(gè)夜班，產(chǎn)房的燈光格外刺眼。凌晨3點(diǎn)17分，急救電話突然響起：“急診轉(zhuǎn)入一位G2P1孕39+2周產(chǎn)婦，產(chǎn)前2小時(shí)出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，外院胎心監(jiān)護(hù)提示晚期減速，現(xiàn)陰道少量出血，血壓150/100mmHg……”放下電話的瞬間，我和帶教老師對(duì)視一眼——這又是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑。產(chǎn)科急救，從來(lái)不是“突發(fā)事件”的代名詞，而是貫穿妊娠、分娩、產(chǎn)褥全周期的“隱形防線”。作為產(chǎn)科護(hù)士，我們既要像“偵察兵”一樣敏銳捕捉每一個(gè)異常信號(hào)（比如持續(xù)頭痛、胎動(dòng)減少、宮縮間歇期子宮張力增高），又要化身“急救員”在黃金4分鐘內(nèi)啟動(dòng)搶救流程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)產(chǎn)后出血發(fā)生率約為2.5%-3%，而其中80%的重癥病例若能早期識(shí)別、規(guī)范處理，完全可以避免發(fā)展為失血性休克。前言今天，我將以親身參與的一例“重度子癇前期合并產(chǎn)后出血”急救案例為線索，帶大家走進(jìn)產(chǎn)科急救護(hù)理的全流程。希望通過(guò)這份課件，讓剛?cè)胄械膶W(xué)弟學(xué)妹們明白：產(chǎn)科護(hù)理的溫度，藏在每一次指尖對(duì)宮底的觸摸里，在每15分鐘記錄的出血量表格中，更在面對(duì)產(chǎn)婦顫抖的雙手時(shí)那句“別怕，我們一直都在”的承諾里。02病例介紹病例介紹患者王女士，28歲，G2P1，末次月經(jīng)2023年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2023年10月22日。既往體健，孕20周建檔時(shí)血壓120/80mmHg，尿蛋白（-）；孕28周首次出現(xiàn)下肢水腫，未重視；孕34周產(chǎn)檢血壓140/90mmHg，尿蛋白（+），診斷“妊娠期高血壓”，予拉貝洛爾口服，囑居家監(jiān)測(cè)血壓；孕37周復(fù)查血壓155/105mmHg，24小時(shí)尿蛋白定量3.2g，診斷“重度子癇前期”，收入院。入院后予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓治療，監(jiān)測(cè)胎心監(jiān)護(hù)提示NST反應(yīng)型。11月15日18:00出現(xiàn)規(guī)律宮縮（3-4分鐘/次，持續(xù)30秒），宮頸評(píng)分6分，予陰道試產(chǎn)；20:30宮口開全，21:10順娩一活男嬰（體重3200g，Apgar評(píng)分1分鐘9分）；胎兒娩出后10分鐘胎盤未娩出，助產(chǎn)士行手取胎盤術(shù)，術(shù)中見胎盤部分粘連，取出后檢查胎盤缺損約5cm×4cm，子宮軟如“布袋”，按摩后宮底上升至臍上2指，陰道出血呈涌狀，30分鐘內(nèi)出血量達(dá)500ml，血壓85/50mmHg，心率120次/分，患者面色蒼白、四肢濕冷，訴“頭暈、心慌”。病例介紹此刻，我們啟動(dòng)了“產(chǎn)后出血三級(jí)急救流程”：立即建立2條靜脈通路（一路快速補(bǔ)液，一路輸注縮宮素20U+卡貝縮宮素100μg），通知血庫(kù)備紅細(xì)胞4U、血漿400ml，同時(shí)持續(xù)按摩子宮……這場(chǎng)與出血的“拉鋸戰(zhàn)”，從21:20持續(xù)到23:00，最終通過(guò)宮腔填塞球囊+卡前列素氨丁三醇0.25mg肌肉注射，出血量控制在1200ml，患者血壓回升至105/70mmHg，心率96次/分，轉(zhuǎn)危為安。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的急重癥產(chǎn)婦，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)”但“面面俱到”。我習(xí)慣用“3+2”評(píng)估法：3項(xiàng)核心生理指標(biāo)（生命體征、出血量、子宮狀態(tài)），2項(xiàng)關(guān)鍵心理社會(huì)因素（產(chǎn)婦情緒、家庭支持）。生理評(píng)估生命體征：入搶救室時(shí)血壓85/50mmHg（休克早期），心率120次/分（代償性增快），呼吸22次/分（淺快），血氧飽和度95%（未缺氧），體溫36.2℃（偏低，與外周循環(huán)差有關(guān)）。出血量評(píng)估：采用“稱重法+面積法”雙核對(duì)——會(huì)陰墊稱重：干重50g，濕重550g，出血量=（濕重-干重）×1.05（血液密度）≈525ml；產(chǎn)床吸血墊面積約30cm×20cm（100ml/10cm×10cm），估算約600ml，綜合出血量≥1100ml（達(dá)到產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml）。子宮狀態(tài)：宮底臍上2指，質(zhì)軟如“面團(tuán)”，按摩時(shí)可觸及子宮輪廓但放松后立即變軟（宮縮乏力典型表現(xiàn)），陰道持續(xù)流出不凝血（警惕凝血功能障礙）。心理社會(huì)評(píng)估產(chǎn)婦意識(shí)清楚但極度緊張，抓住我的手反復(fù)說(shuō)：“護(hù)士，我是不是快死了？寶寶會(huì)不會(huì)有事？”其丈夫在搶救室外踱步，雙手顫抖著簽手術(shù)同意書，反復(fù)詢問(wèn)：“需要多少錢？我們能報(bào)銷嗎？”這提示產(chǎn)婦存在嚴(yán)重的焦慮和恐懼，家庭支持系統(tǒng)雖存在但處于應(yīng)激狀態(tài)，需及時(shí)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為緊急優(yōu)先項(xiàng)：體液不足與產(chǎn)后大量出血導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少有關(guān)（目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)生命體征平穩(wěn)，尿量≥30ml/h）。潛在并發(fā)癥：失血性休克與持續(xù)出血未控制有關(guān)（目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)無(wú)休克癥狀加重，乳酸≤2mmol/L）。焦慮與生命安全受威脅、擔(dān)心嬰兒健康及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（目標(biāo)：30分鐘內(nèi)焦慮評(píng)分降低2分，能配合治療）。有感染的危險(xiǎn)與大量出血致機(jī)體抵抗力下降、宮腔操作史有關(guān)（目標(biāo)：產(chǎn)后72小時(shí)體溫≤38℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤15×10?/L）。知識(shí)缺乏：缺乏產(chǎn)后出血預(yù)防及自我監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)（目標(biāo)：出院前掌握惡露觀察、子宮按摩方法及緊急就醫(yī)指征）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）緊急期（0-2小時(shí)）：以“止血、擴(kuò)容、穩(wěn)定生命體征”為核心止血措施：子宮按摩：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮下段，另一手均勻有節(jié)律地按摩宮底（頻率100-120次/分），同時(shí)觀察陰道出血是否減少、子宮是否變硬。王女士按摩5分鐘后，出血量從“涌狀”變?yōu)椤俺掷m(xù)滲出”，宮底下降至臍平。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予縮宮素20U加入0.9%氯化鈉500ml靜脈滴注（速度125ml/h），卡貝縮宮素100μg靜脈推注（1分鐘內(nèi)推完），卡前列素氨丁三醇0.25mg深部肌肉注射（注意觀察有無(wú)腹瀉、嘔吐等副作用，王女士用藥后出現(xiàn)輕微惡心，予溫水漱口后緩解）。護(hù)理目標(biāo)與措施宮腔填塞：在超聲引導(dǎo)下置入Foley球囊，注入生理鹽水300ml，見陰道出血明顯減少，球囊末端用繃帶固定于大腿內(nèi)側(cè)（標(biāo)記注入液體量，每30分鐘檢查有無(wú)液體漏出）。擴(kuò)容與監(jiān)測(cè)：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+手背靜脈），一路快速輸注乳酸林格液（初始30分鐘內(nèi)輸入500ml），另一路輸注紅細(xì)胞懸液（前15分鐘慢滴，觀察有無(wú)輸血反應(yīng)）。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄血壓、心率、血氧；留置導(dǎo)尿，每15分鐘記錄尿量（王女士2小時(shí)內(nèi)尿量180ml，提示腎灌注改善）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）穩(wěn)定期（2-24小時(shí)）：以“預(yù)防并發(fā)癥、心理支持”為重點(diǎn)并發(fā)癥預(yù)防：每30分鐘觸摸宮底（正常應(yīng)在臍下1指/小時(shí)），觀察有無(wú)上升（提示宮腔積血）；按壓宮底時(shí)用手輕推，避免暴力（王女士產(chǎn)后6小時(shí)宮底臍下3指，質(zhì)硬）。監(jiān)測(cè)凝血功能：產(chǎn)后2小時(shí)查血常規(guī)（血紅蛋白85g/L）、凝血四項(xiàng)（PT14秒，APTT38秒，D-二聚體1.5mg/L），提示輕度凝血異常，予輸注血漿200ml。心理護(hù)理：安排責(zé)任護(hù)士全程陪伴，握住王女士的手說(shuō)：“您現(xiàn)在血壓已經(jīng)穩(wěn)住了，寶寶在新生兒科觀察，很健康。我們會(huì)一直守著您?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施允許丈夫穿隔離衣在床旁陪伴，指導(dǎo)他輕拍妻子肩膀、輕聲安慰（王女士后來(lái)告訴我：“當(dāng)時(shí)聽見他說(shuō)‘別怕，有我在’，突然就沒那么慌了”）?；謴?fù)期（24小時(shí)后）：以“康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)防再出血”為關(guān)鍵協(xié)助早開奶：產(chǎn)后30分鐘讓新生兒與母親皮膚接觸，刺激內(nèi)源性縮宮素分泌（王女士產(chǎn)后2小時(shí)成功哺乳，自述“喂奶時(shí)感覺肚子發(fā)緊，應(yīng)該是子宮在收縮”）。指導(dǎo)子宮按摩：教會(huì)產(chǎn)婦用單手環(huán)形按摩臍下宮底，每次5-10分鐘，每日3次（示范時(shí)握住她的手，感受正確力度：“像揉面但不能太輕，要讓子宮有被壓迫的感覺”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理產(chǎn)科急救最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥莫過(guò)于“失血性休克”和“彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）”，而感染則是產(chǎn)后恢復(fù)的“隱形殺手”，必須“眼觀六路，耳聽八方”。失血性休克觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（<90/60mmHg）、心率>120次/分、尿量<30ml/h、皮膚濕冷、意識(shí)模糊（王女士早期僅表現(xiàn)為頭暈，未發(fā)展為休克，得益于快速補(bǔ)液）。護(hù)理措施：除了擴(kuò)容、止血，還要注意保暖（加蓋毛毯，避免使用熱水袋以防燙傷），取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30），促進(jìn)靜脈回流。DIC觀察要點(diǎn)：注射部位瘀斑、牙齦出血、陰道出血不凝（王女士產(chǎn)后2小時(shí)陰道出血呈暗紅色血凝塊，提示凝血功能在恢復(fù)）。護(hù)理措施：每4小時(shí)復(fù)查凝血功能，避免反復(fù)穿刺（選用留置針），操作后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上（王女士手背靜脈穿刺點(diǎn)按壓10分鐘，未出現(xiàn)皮下血腫）。感染觀察要點(diǎn)：體溫>38℃、惡露有臭味（正常惡露血腥味無(wú)臭味）、子宮壓痛（王女士產(chǎn)后3天體溫37.2℃，惡露淡紅色無(wú)異味，宮底臍下4指無(wú)壓痛）。護(hù)理措施：每日2次會(huì)陰擦洗（順序：陰阜→大腿內(nèi)側(cè)→會(huì)陰→肛門），使用消毒會(huì)陰墊（2小時(shí)更換1次），指導(dǎo)產(chǎn)婦大小便后從前向后擦拭。07健康教育健康教育產(chǎn)后第3天，王女士坐在病床上給寶寶喂奶，氣色明顯好轉(zhuǎn)。這時(shí)的健康教育，既要“趁熱打鐵”（產(chǎn)婦狀態(tài)穩(wěn)定，學(xué)習(xí)意愿強(qiáng)），又要“通俗易懂”（避免專業(yè)術(shù)語(yǔ)）。自我監(jiān)測(cè)“回家后要學(xué)會(huì)看‘惡露晴雨表’：產(chǎn)后3-4天是紅色惡露（量多，像月經(jīng)第2天），之后變淺紅（漿液性惡露），10天后變白（白色惡露）。如果突然出現(xiàn)大血塊（超過(guò)雞蛋大?。?、惡露變臭、發(fā)燒，一定要立刻來(lái)醫(yī)院！”哺乳與營(yíng)養(yǎng)“喂奶是最好的‘子宮按摩師’，寶寶吸吮能讓子宮收縮得更快。飲食上多吃高鐵食物：豬肝、紅棗、菠菜（記得用熱水焯一下去草酸），但別頓頓喝濃湯，容易堵奶?！毙睦碚{(diào)節(jié)“有些媽媽產(chǎn)后會(huì)突然情緒低落，這叫‘產(chǎn)后憂郁’，很正常。如果出現(xiàn)‘不想吃飯、睡不著覺、甚至不想抱寶寶’，一定要告訴家人或找醫(yī)生，我們有專業(yè)的心理支持。”家屬指導(dǎo)拉著王女士丈夫的手說(shuō)：“您現(xiàn)在是‘第一護(hù)理員’，晚上幫忙帶寶寶、給妻子按摩腿（預(yù)防血栓），多夸她‘辛苦了’。記?。核慕】担葘殞毜哪谭鄹匾??！?8總結(jié)總結(jié)回想起這場(chǎng)急救，最讓我觸動(dòng)的不是“出血量1200ml”的數(shù)字，而是王女士出院時(shí)說(shuō)的那句話：“護(hù)士，我當(dāng)時(shí)最怕的不是疼，是覺得自己要‘沒了’，但你們一直握著我的手，我就覺得‘有救’。”產(chǎn)科急救護(hù)理，從來(lái)不是冰冷的“流程執(zhí)行”，而是“技術(shù)+溫度”的雙重修煉。我們既要熟記“產(chǎn)后出血4T原則”（Tone子宮收縮乏力、Trauma產(chǎn)道損傷、T