醫(yī)院處方管理制度及書寫規(guī)范第一章總則1.1制度宗旨為規(guī)范處方開具、調(diào)劑、保管全流程管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《藥品管理法》《處方管理辦法》等法律法規(guī)制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于全院所有注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下統(tǒng)稱“醫(yī)師”）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下統(tǒng)稱“藥師”）及與處方管理相關(guān)的醫(yī)療、護理、行政人員。1.3核心原則醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。第二章處方管理制度核心內(nèi)容2.1處方權(quán)管理處方權(quán)授予：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)院內(nèi)注冊的醫(yī)師，經(jīng)處方權(quán)培訓(xùn)考核合格后，由醫(yī)務(wù)部門授予處方權(quán)；進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師需在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，不得獨立行使處方權(quán)。特殊藥品處方資格：開具麻醉藥品、第一類精神藥品的醫(yī)師，需額外取得專項處方資格，經(jīng)市級衛(wèi)生行政部門備案后方可執(zhí)業(yè)。處方權(quán)限制與取消：醫(yī)師出現(xiàn)違規(guī)開具處方、濫用藥物等情形，醫(yī)務(wù)部門可暫停或取消其處方權(quán)，并報衛(wèi)生行政部門備案。2.2處方審核流程二級審核機制：一級審核（系統(tǒng)自動）：處方開具后實時推送至處方審核決策系統(tǒng)，對藥品配伍禁忌、劑量超標(biāo)、過敏史沖突等進行智能篩查；二級審核（藥師人工）：系統(tǒng)標(biāo)記的“陽性處方”由藥師人工復(fù)核，重點審核藥物相互作用、臨床診斷適配性等，審核時長不得超過60秒。審核結(jié)果處理：合格處方：直接進入繳費、調(diào)劑流程；不合格處方：藥師通過系統(tǒng)反饋修改意見，醫(yī)師修訂后重新提交審核，未經(jīng)審核通過的處方不得調(diào)劑。2.3處方調(diào)劑與發(fā)放調(diào)劑要求：藥師調(diào)劑處方時需“四查十對”（查處方、查藥品、查配伍禁忌、查用藥合理性；對藥名、對劑型、對規(guī)格、對數(shù)量、對用法用量、對患者姓名、對性別、對年齡、對臨床診斷、對過敏史）。發(fā)放規(guī)范：向患者交付藥品時，需詳細(xì)說明用法用量、不良反應(yīng)、注意事項等，確?；颊咧獣杂盟幇踩c。靜脈用藥管理：住院患者靜脈用藥需由靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）在潔凈環(huán)境下統(tǒng)一配置，通過軌道物流系統(tǒng)配送至病區(qū)，全程追溯。2.4處方保管與銷毀保存期限：普通處方、急診處方、兒科處方：保存1年；醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方：保存2年；麻醉藥品和第一類精神藥品處方：保存3年。保管要求：處方需按日期、類別分類歸檔，麻醉藥品和第一類精神藥品處方需單獨專冊登記（含發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量），專冊保存3年。銷毀流程：處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可集中銷毀。第三章處方書寫規(guī)范3.1基本書寫規(guī)則患者信息：填寫清晰完整，包括姓名、性別、年齡（實足年齡，新生兒/嬰幼兒寫日、月齡，必要時注明體重）、聯(lián)系方式、臨床診斷，需與病歷記載一致。處方限制：每張?zhí)幏絻H限一名患者用藥，不得為多人開具合并處方。字跡與修改：字跡清楚，不得涂改；如需修改，需在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱：使用規(guī)范中文名稱（無中文名稱可使用規(guī)范英文名稱），不得自行編制縮寫或使用代號。藥品數(shù)量：西藥、中成藥處方每張不得超過5種藥品，每種藥品另起一行書寫。處方收尾：開具處方后的空白處劃一斜線，以示處方完畢；醫(yī)師簽名式樣需與藥學(xué)部門留樣一致，不得隨意改動。3.2藥品書寫細(xì)節(jié)劑量與單位：采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，使用法定劑量單位（重量：g、mg、μg、ng；容量：L、ml；國際單位IU、單位U；中藥飲片以g為單位）。用法用量：按藥品說明書常規(guī)用法用量書寫，特殊情況超劑量使用時，需注明原因并再次簽名；不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊字句。處方分類書寫：西藥和中成藥：可分別開具處方，也可開具一張?zhí)幏?；中藥飲片：單獨開具處方，按“君、臣、佐、使”順序排列，調(diào)劑、煎煮特殊要求（如布包、先煎、后下）注明在藥品右上方，加括號標(biāo)注。3.3常見書寫錯誤示例與糾正錯誤類型錯誤示例正確示例年齡書寫模糊“成人”“兒童”“35歲”“2歲6個月”“新生兒（出生15日）”藥品名稱不規(guī)范“阿莫西林”簡寫為“阿莫”“阿莫西林膠囊（0.5g）”用法用量含糊“每日3次，每次適量”“口服，一次1粒，一日3次，飯后服用”超劑量未注明某抗生素常規(guī)劑量0.5g/次，處方開具1g/次“口服，一次1g，一日2次（因嚴(yán)重感染需超劑量，無藥物過敏史）”（醫(yī)師二次簽名）中藥飲片未注明炮制要求“黃芪10g”“炙黃芪10g”（注明炮制規(guī)格）第四章法律責(zé)任4.1醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任違規(guī)情形：使用未取得處方權(quán)/被取消處方權(quán)的醫(yī)師開具處方、使用未取得麻精藥品處方資格的醫(yī)師開具麻精藥品處方、使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員調(diào)劑處方。處罰措施：由縣級以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，可處5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。4.2醫(yī)師責(zé)任違規(guī)情形：未取得處方權(quán)/被取消處方權(quán)后開具處方、未按規(guī)定開具處方、違規(guī)使用麻精藥品等。處罰措施：給予警告或責(zé)令暫停