不穩(wěn)定型心絞痛疼痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，62歲，退休工人，因“反復(fù)胸痛3天，加重2小時(shí)”于2025年10月15日14:30急診入院?；颊呷朐簳r(shí)神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述胸痛位于胸骨中下段，呈壓榨性疼痛，伴胸悶、出汗，無惡心嘔吐、呼吸困難等癥狀。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg，體重78kg，身高172-，BMI26.4kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨中下段疼痛，呈悶痛，持續(xù)約3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。2小時(shí)前在散步時(shí)再次出現(xiàn)胸痛，程度較前加重，呈壓榨性，伴大汗淋漓，休息10分鐘后無明顯緩解，遂由家屬送至我院急診。急診查心電圖示：竇性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.2mV，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。肌鈣蛋白I0.3ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（參考值0-24U/L）。急診以“不穩(wěn)定型心絞痛”收入心內(nèi)科病房。（三）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10-11mmol/L。否認(rèn)冠心病家族史，吸煙30年，每天20支，未戒煙。少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（四）身體評(píng)估神志清楚，急性病容，痛苦表情。皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.心電圖：入院時(shí)竇性心律，心率92次/分，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.2mV，V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；入院后2小時(shí)復(fù)查心電圖，ST段壓低較前無明顯變化，T波倒置深度略增加。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：PT12.5秒，INR1.05，APTT35秒，F(xiàn)IB3.2g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.3ng/mL（入院時(shí)），4小時(shí)后復(fù)查為0.5ng/mL，8小時(shí)后復(fù)查為0.4ng/mL；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。3.超聲心動(dòng)圖：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm，收縮末期內(nèi)徑35mm，射血分?jǐn)?shù)60%，左心室前壁及下壁運(yùn)動(dòng)幅度略減低，各瓣膜形態(tài)及功能未見明顯異常。4.冠脈CTA：左冠狀動(dòng)脈主干未見明顯狹窄，前降支近段狹窄60%，回旋支中段狹窄50%，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄40%。（六）疼痛評(píng)估采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)疼痛評(píng)分為7分。疼痛性質(zhì)為壓榨性疼痛，部位位于胸骨中下段，范圍約手掌大小，無放射痛，疼痛持續(xù)時(shí)間約20分鐘（入院前），休息后無緩解，服用硝酸甘油片（0.5mg舌下含服）后10分鐘疼痛略有緩解，評(píng)分為5分?；颊咛弁窗l(fā)作時(shí)伴大汗、煩躁不安，影響睡眠及進(jìn)食。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、疼痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。3.有便秘的風(fēng)險(xiǎn)：與臥床休息、活動(dòng)量減少、進(jìn)食粗纖維食物少有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。5.有潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)：如急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，與心肌缺血加重有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分≤3分，疼痛發(fā)作頻率減少。2.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。3.患者住院期間未發(fā)生便秘，排便通暢。4.患者及家屬掌握不穩(wěn)定型心絞痛的疾病知識(shí)、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)。5.患者住院期間未發(fā)生急性心肌梗死、心律失常等并發(fā)癥。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.急性疼痛護(hù)理：①絕對(duì)臥床休息，給予半臥位或平臥位，減少心肌耗氧量；②持續(xù)吸氧，氧流量2-3L/min，改善心肌缺氧；③遵醫(yī)囑給予硝酸甘油舌下含服或靜脈泵入，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④密切監(jiān)測(cè)疼痛變化，每30分鐘評(píng)估一次疼痛評(píng)分、性質(zhì)、部位等；⑤避免誘發(fā)疼痛的因素，如情緒激動(dòng)、勞累、寒冷刺激等。2.焦慮護(hù)理：①主動(dòng)與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持；②向患者講解疾病的治療過程及預(yù)后，減輕其心理負(fù)擔(dān)；③保持病室安靜、舒適，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境；④鼓勵(lì)家屬陪伴，給予情感支持；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。3.便秘預(yù)防護(hù)理：①指導(dǎo)患者進(jìn)食富含粗纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等；②鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml；③指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，每日2-3次，每次10-15分鐘；④協(xié)助患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；⑤必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。4.知識(shí)宣教：①向患者及家屬講解不穩(wěn)定型心絞痛的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；②指導(dǎo)患者正確服用藥物，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)；③告知患者生活方式干預(yù)的重要性，如戒煙限酒、低鹽低脂飲食、適量運(yùn)動(dòng)等；④指導(dǎo)患者識(shí)別心絞痛發(fā)作的先兆及應(yīng)急處理方法；⑤發(fā)放健康宣教資料，定期進(jìn)行知識(shí)提問。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①密切監(jiān)測(cè)生命體征，每1小時(shí)測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓；②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常；③監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物、心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗死；④觀察患者有無呼吸困難、咳嗽、咳痰等心力衰竭表現(xiàn)；⑤遵醫(yī)囑給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等藥物，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年10月15日）患者于14:30入院，立即安置于心內(nèi)科CCU病房，給予絕對(duì)臥床休息，半臥位，持續(xù)吸氧2L/min。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度。遵醫(yī)囑行心電圖檢查，結(jié)果回報(bào)同急診。建立靜脈通路，給予生理鹽水250ml+硝酸甘油5mg靜脈泵入，初始泵速5μg/min，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整泵速。14:45評(píng)估患者疼痛NRS評(píng)分為6分，仍感胸骨中下段壓榨性疼痛，伴胸悶、出汗。遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵速調(diào)整至10μg/min，同時(shí)給予阿司匹林腸溶片300mg嚼服，替格瑞洛片180mg口服。15:00再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至4分，患者胸悶癥狀減輕，出汗減少。15:30為患者進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士。告知患者絕對(duì)臥床休息的重要性，避免情緒激動(dòng)。與患者溝通時(shí)，發(fā)現(xiàn)其情緒焦慮，擔(dān)心病情嚴(yán)重，向其講解目前的治療方案及成功案例，減輕其心理負(fù)擔(dān)。17:00患者疼痛評(píng)分降至3分，無明顯胸悶、出汗。遵醫(yī)囑復(fù)查心肌鈣蛋白I為0.5ng/mL，告知醫(yī)生后，醫(yī)生指示繼續(xù)目前治療方案。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，如米湯，避免過飽。19:00患者晚餐進(jìn)食小米粥一碗，無不適。協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，指導(dǎo)其順時(shí)針方向按摩腹部，每次10分鐘。告知患者多飲水，每日飲水量保持在1500ml左右。21:00患者已入睡，生命體征平穩(wěn)，心率85次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%。夜間每2小時(shí)巡視一次，觀察患者睡眠情況及生命體征變化，未發(fā)生疼痛發(fā)作。（二）入院第2天護(hù)理（2025年10月16日）7:00患者醒來，生命體征平穩(wěn)，疼痛評(píng)分為0分。協(xié)助患者進(jìn)行床上洗漱，指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓。8:00遵醫(yī)囑給予患者硫酸氫氯吡格雷片75mg口服，阿托伐他汀鈣片20mg口服，硝苯地平緩釋片20mg口服，二甲雙胍緩釋片0.5g口服。向患者講解每種藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)，如硫酸氫氯吡格雷片可能引起出血傾向，告知患者注意觀察皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、牙齦有無出血等。9:00協(xié)助患者完成超聲心動(dòng)圖檢查，檢查過程順利，返回病房后患者無不適。向患者及家屬講解超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，告知其左心室前壁及下壁運(yùn)動(dòng)幅度略減低，提示心肌缺血，目前治療方案可改善心肌供血。11:00患者午餐進(jìn)食面條一碗，搭配青菜。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免過飽，飯后臥床休息30分鐘。14:00患者出現(xiàn)輕微胸悶，疼痛評(píng)分為2分。立即給予吸氧3L/min，遵醫(yī)囑將硝酸甘油泵速調(diào)整至12μg/min。15分鐘后患者胸悶癥狀緩解，疼痛評(píng)分降至1分。告知患者避免情緒緊張，保持平靜心態(tài)。16:00為患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括不穩(wěn)定型心絞痛的病因、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)等。告知患者吸煙是冠心病的重要危險(xiǎn)因素，鼓勵(lì)其戒煙，家屬表示將配合患者戒煙。向患者發(fā)放健康宣教手冊(cè)，指導(dǎo)其課后閱讀。19:00患者晚餐進(jìn)食米飯、清蒸魚、炒青菜。協(xié)助患者進(jìn)行腹部按摩，指導(dǎo)其養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，告知其每日晨起或餐后30分鐘嘗試排便。22:00患者入睡，生命體征平穩(wěn)，夜間巡視未發(fā)現(xiàn)異常。（三）入院第3天護(hù)理（2025年10月17日）7:30患者排便一次，為成形軟便，無便秘。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如翻身、四肢伸展運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量適中，避免勞累。8:30遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物。血常規(guī)結(jié)果：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞62%，血紅蛋白132g/L，血小板215×10?/L；凝血功能：PT13.0秒，INR1.10，APTT36秒；肌鈣蛋白I0.3ng/mL，較前下降。告知醫(yī)生后，醫(yī)生指示將硝酸甘油泵速調(diào)整至8μg/min。10:00患者行冠脈CTA檢查，返回病房后無不適。向患者及家屬講解冠脈CTA結(jié)果，告知其前降支近段狹窄60%，回旋支中段狹窄50%，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄40%，目前暫不需要行介入治療，可先藥物治療，定期復(fù)查。12:00患者午餐進(jìn)食米飯、雞肉、豆腐、炒西蘭花。指導(dǎo)患者保持低鹽低脂飲食，控制每日鹽攝入量在5g以下，脂肪攝入量占總熱量的20%-30%。14:30患者無疼痛發(fā)作，胸悶癥狀消失。遵醫(yī)囑停用硝酸甘油靜脈泵入，改為硝酸異山梨酯片10mg口服，每日3次。向患者講解口服硝酸酯類藥物的注意事項(xiàng)，如可能引起頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，告知患者如出現(xiàn)頭痛可適當(dāng)減少活動(dòng)，一般癥狀可自行緩解。16:00為患者及家屬進(jìn)行用藥知識(shí)考核，患者及家屬能正確說出常用藥物的作用及用法。針對(duì)患者的糖尿病，指導(dǎo)其監(jiān)測(cè)血糖的方法，告知其每日空腹及餐后2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，記錄血糖變化，及時(shí)調(diào)整飲食及藥物。19:30患者晚餐進(jìn)食清淡易消化的食物，飯后協(xié)助患者進(jìn)行散步（室內(nèi)），活動(dòng)時(shí)間15分鐘，患者無不適。（四）入院第4-6天護(hù)理（2025年10月18日-20日）患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀，疼痛評(píng)分持續(xù)為0分。生命體征平穩(wěn)，心率75-85次/分，血壓130-140/80-85mmHg，血氧飽和度97%-99%。每日遵醫(yī)囑給予患者規(guī)律服藥，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，如監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率等。協(xié)助患者逐漸增加活動(dòng)量，從室內(nèi)散步20分鐘逐漸增加到30分鐘，患者無不適。飲食方面，患者能遵守低鹽低脂糖尿病飲食原則，每日進(jìn)食蔬菜500g左右，水果200g（在兩餐之間食用），主食控制在250g左右。每日排便一次，均為成形軟便。心理方面，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。家屬也能給予患者充分的支持和照顧。期間復(fù)查心電圖示：竇性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低較前減輕（0.1mV），V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I降至0.1ng/mL，恢復(fù)正常范圍。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，較入院時(shí)有所下降。（五）出院前護(hù)理（2025年10月21日）患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，醫(yī)生同意出院。為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：①遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥；②硫酸氫氯吡格雷片75mgqd，服用12個(gè)月；阿托伐他汀鈣片20mgqn；硝酸異山梨酯片10mgtid；硝苯地平緩釋片20mgbid；二甲雙胍緩釋片0.5gbid；格列齊特緩釋片60mgqd。③告知患者藥物的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，如出現(xiàn)出血、頭痛、頭暈、低血糖等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。2.生活方式指導(dǎo)：①戒煙限酒，避免吸二手煙；②低鹽低脂糖尿病飲食，控制體重，BMI維持在18.5-24.9kg/m2；③適量運(yùn)動(dòng)，選擇散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次30分鐘左右，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；④保持規(guī)律作息，避免熬夜，情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。3.病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：①每日監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心率，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果；②學(xué)會(huì)識(shí)別心絞痛發(fā)作的先兆，如胸痛、胸悶、出汗等，發(fā)作時(shí)立即休息，舌下含服硝酸甘油片0.5mg，如3-5分鐘未緩解，可再次含服，連續(xù)3次未緩解，立即撥打急救電hua。4.復(fù)診指導(dǎo)：①出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月到心內(nèi)科門診復(fù)診；②如出現(xiàn)胸痛加重、呼吸困難、頭暈、黑矇等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。為患者發(fā)放出院健康當(dāng)案，包含用藥清單、復(fù)診時(shí)間、健康宣教資料等?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆粘鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理及時(shí)有效：入院后立即給予患者吸氧、硝酸甘油靜脈泵入等措施，密切監(jiān)測(cè)疼痛變化，根據(jù)疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整藥物劑量，使患者疼痛在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制，減輕了患者的痛苦。2.多學(xué)科協(xié)作配合良好：在患者治療過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等密切配合，為患者制定個(gè)性化的治療護(hù)理方案。如營養(yǎng)師根據(jù)患者的高血壓、糖尿病情況，制定了低鹽低脂糖尿病飲食計(jì)劃；藥師為患者講解藥物的相互作用及不良反應(yīng)，確保用藥安全。3.健康宣教個(gè)體化：根據(jù)患者的文化程度、理解能力，采用口頭講解、發(fā)放資料、提問考核等多種方式進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、生活方式干預(yù)等方面，確?；颊呒凹覍倌軌蛘莆障嚓P(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。4.心理護(hù)理到位：患者入院時(shí)存在明顯的焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理支持，向其講解疾病的治療過程及預(yù)后，鼓勵(lì)家屬陪伴，使患者的焦慮情緒逐漸緩解，積極配合治療護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.對(duì)患者家屬的健康宣教不夠全面：在護(hù)理過程中，雖然對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的健康宣教，但對(duì)家屬的宣教重點(diǎn)放在了配合患者治療護(hù)理方面，對(duì)家屬自身的健康知識(shí)及如何更好地照顧患者的長(zhǎng)期指導(dǎo)不夠充分，如家屬對(duì)患者飲食的具體搭配、應(yīng)急情況的處理等掌握不夠深入。2.疼痛評(píng)估的深度不夠