工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：申請(qǐng)人地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：填表日期：年月日

職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼家庭詳細(xì)住址職業(yè)、工種或工作崗位入廠時(shí)間年月日工作單位單位工傷保險(xiǎn)參保日期年月日職工工傷保險(xiǎn)參保日期年月日申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷事故時(shí)間年月日診斷時(shí)間年月日傷害部位或疾病名稱傷害程度輕傷□重傷□死亡□接觸職業(yè)病危害時(shí)間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：受傷害職工或親屬意見：簽字年月日用人單位意見：法定代表人簽字：年月日勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：年月日備注：

填表說(shuō)明1用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。3.職業(yè)、工種或工作崗位一欄，填寫職業(yè)類別、工作崗位（或工種）類別。4.傷害部位一欄，填寫受傷的具體部位。5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病第一次確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。 7.用人單位未參加工傷保險(xiǎn)的，單位參保編號(hào)、個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)兩欄不填。 8.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，初次和再次確診結(jié)果。9.申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)首次就醫(yī)資料或住院病案，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)合同或者其他建立勞動(dòng)關(guān)系的證明；用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者工商行政管理部門出具的查詢證明；職工死亡的，提交死亡證明；勞動(dòng)保障部門根據(jù)個(gè)案需要，要求提供的其他材料。 有下列情形之一的，還應(yīng)分別提交相應(yīng)證據(jù)： ①在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因廈行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者人民法院的判決或者其他證明；②受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的，提交公安交通管理部門的交通事故認(rèn)定書或其他有效證明；乘公交車車內(nèi)受傷，提交公交公司賠償協(xié)議或相關(guān)證明；③因工外出期間，由于工作原因受到傷害，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。④在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)是搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明和死亡證明；⑤屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的榮譽(yù)證書、見義勇為證書等有效證明；⑥屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的專業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《殘疾軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。 10.受傷害職工或親屬意見欄，應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。 11.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。 12.工會(huì)組織代表受傷害職工申請(qǐng)工傷認(rèn)定的