產(chǎn)后出血宮腔填塞的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，因“孕39+2周，陣發(fā)性腹痛4小時”于2025年5月10日08:00入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕期定期產(chǎn)檢，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，孕中期唐氏篩查低風(fēng)險，孕24周超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)未見明顯異常，孕晚期血壓、血糖均在正常范圍，孕期體重增加12kg。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)史、輸血史，否認藥物過敏史。（二）入院時產(chǎn)科檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。身高162-，體重70kg。產(chǎn)科檢查：宮高34-，腹圍98-，胎心142次/分，胎位LOA，宮縮規(guī)律，每3-4分鐘一次，持續(xù)30-40秒，強度中等。肛查：宮頸管消失80%，宮口擴張2-，先露S-1，胎膜未破。骨盆外測量：髂棘間徑24-，髂嵴間徑26-，骶恥外徑19-，坐骨結(jié)節(jié)間徑9-，均在正常范圍。（三）產(chǎn)程經(jīng)過與病情變化患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L；肝腎功能、電解質(zhì)均正常。胎心監(jiān)護提示NST反應(yīng)型。于當(dāng)日12:00宮口擴張至3-，送入產(chǎn)房，行胎心監(jiān)護持續(xù)監(jiān)測。15:00宮口開全，15:30胎頭撥露，15:45以LOA胎位自然娩出一活女嬰，體重3200g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。胎兒娩出后，立即給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，同時按摩子宮。產(chǎn)后5分鐘，胎盤未自然娩出，給予人工剝離胎盤，胎盤胎膜完整娩出。此時發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力，子宮軟，輪廓不清，陰道流血增多，色鮮紅，5分鐘內(nèi)出血量約300ml。立即加大縮宮素用量至40U加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，同時給予米索前列醇400μg舌下含服，并持續(xù)按摩子宮。產(chǎn)后15分鐘，陰道流血仍持續(xù)不止，出血量累計約800ml，患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等癥狀，測血壓105/70mmHg，脈搏95次/分。急查血常規(guī)：血紅蛋白100g/L，血小板計數(shù)200×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間36秒，纖維蛋白原3.0g/L。超聲檢查提示子宮腔內(nèi)未見明顯殘留組織，子宮肌層回聲均勻，考慮為子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。產(chǎn)后30分鐘，陰道流血量進一步增加，累計約1200ml，患者血壓降至90/60mmHg，脈搏110次/分，呼吸22次/分。立即啟動產(chǎn)后出血搶救預(yù)案，通知麻醉科、輸血科、婦科醫(yī)生會診。給予面罩吸氧，氧流量5L/min，快速建立兩條靜脈通路，一條用于輸血輸液，另一條用于輸注搶救藥物。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜脈滴注，同時申請懸浮紅細胞4U、新鮮冰凍血漿400ml。婦科醫(yī)生評估后決定行宮腔填塞術(shù)止血。二、護理計劃與目標(biāo)（一）整體護理目標(biāo)通過積極有效的護理干預(yù)，使患者產(chǎn)后出血得到有效控制，生命體征維持穩(wěn)定，子宮收縮逐漸恢復(fù)正常，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者身心康復(fù)。（二）具體護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后24小時內(nèi)）：患者陰道流血量明顯減少，每小時出血量≤50ml；生命體征平穩(wěn)，血壓維持在100-120/60-80mmHg，脈搏60-100次/分，呼吸18-22次/分，體溫36.5-37.5℃；子宮收縮良好，宮底位于臍下2-3指，質(zhì)地硬；患者意識清楚，無頭暈、心慌、出冷汗等休克癥狀。2.中期目標(biāo)（術(shù)后2-3天）：患者陰道流血逐漸減少至停止，子宮收縮持續(xù)良好，宮底每日下降1-2指；血常規(guī)檢查提示血紅蛋白水平逐漸回升，維持在90g/L以上；無感染征象，體溫正常，血常規(guī)白細胞計數(shù)正常；患者情緒穩(wěn)定，能夠配合護理操作。3.長期目標(biāo)（術(shù)后1周內(nèi)）：患者子宮恢復(fù)至正常大小，惡露顏色、量、氣味均正常；血紅蛋白水平恢復(fù)至100g/L以上；患者掌握產(chǎn)后康復(fù)知識和母乳喂養(yǎng)技巧，能夠順利進行母乳喂養(yǎng)；身心狀態(tài)良好，順利出院。三、護理過程與干預(yù)措施（一）立即搶救與術(shù)前護理1.體位與吸氧：協(xié)助患者取中凹臥位，頭胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量，改善組織灌注。給予面罩吸氧，氧流量5-6L/min，密切觀察患者的呼吸、面色、意識狀態(tài)，監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。2.建立靜脈通路與液體復(fù)蘇：快速建立兩條以上靜脈通路，選用18G靜脈留置針，一條通路用于輸注縮宮素、止血藥物等搶救藥物，另一條通路用于快速輸血輸液。遵醫(yī)囑首先輸注平衡鹽溶液1000ml，隨后輸注懸浮紅細胞4U、新鮮冰凍血漿400ml。輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即停止輸血并報告醫(yī)生進行處理。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持CVP在8-12-H?O，根據(jù)CVP和血壓調(diào)整輸液速度和輸液量，避免輸液過多過快導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫。3.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測患者的生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，并做好記錄。觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，使用稱重法和容積法相結(jié)合的方法準(zhǔn)確計量出血量，每小時記錄一次。監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、溫度、濕度，觀察有無頭暈、心慌、出冷汗、尿量減少等休克癥狀。準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量，維持尿量在30ml/h以上，以評估腎灌注情況。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生做好宮腔填塞術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好宮腔填塞紗條（選用無菌醫(yī)用紗布條，長2m，寬8-）、luan圓鉗、宮頸擴張器、消毒用品、無菌手套等物品。協(xié)助患者取膀胱截石位，進行外陰、陰道、宮頸消毒，鋪無菌手術(shù)巾。向患者及家屬簡要說明手術(shù)的目的、過程和注意事項，緩解患者的緊張恐懼情緒，取得患者及家屬的配合。（二）宮腔填塞術(shù)中配合與護理術(shù)中密切配合醫(yī)生進行操作，協(xié)助醫(yī)生暴露宮頸，遞送所需器械和物品。在填塞紗條過程中，密切觀察患者的生命體征和面色變化，詢問患者有無不適。醫(yī)生將紗條一端用luan圓鉗夾住，從子宮底部開始，由內(nèi)向外、自上而下有序填塞，確保紗條填塞緊密、均勻，不留空隙，避免形成血腫。填塞完畢后，觀察陰道有無活動性出血，用無菌紗布覆蓋外陰。同時，繼續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸等生命體征，觀察陰道流血量，確?；颊咴谛g(shù)中生命體征穩(wěn)定。（三）術(shù)后護理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：術(shù)后繼續(xù)密切監(jiān)測患者的生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次。觀察陰道流血量、顏色、性質(zhì)，每小時更換外陰消毒墊，準(zhǔn)確計量出血量，如發(fā)現(xiàn)出血量突然增多或顏色鮮紅，及時報告醫(yī)生。觀察子宮收縮情況，每30分鐘按摩子宮一次，評估子宮的硬度、宮底高度，記錄子宮收縮頻率和強度。監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、皮膚黏膜情況、尿量等，及時發(fā)現(xiàn)休克早期征象。2.宮腔填塞紗條的護理：密切觀察宮腔填塞紗條有無脫出，告知患者臥床休息，避免劇烈活動和用力排便，防止紗條脫出。觀察紗條末端的出血情況，如發(fā)現(xiàn)紗條被血液浸濕明顯，及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑于術(shù)后24-48小時取出宮腔填塞紗條，取出前做好準(zhǔn)備工作，包括建立靜脈通路、備好縮宮素、止血藥物、輸血用品等，取出過程中密切觀察患者的生命體征和陰道流血情況，取出后繼續(xù)加強子宮收縮，觀察有無再次出血。3.用藥護理：遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注縮宮素，根據(jù)子宮收縮情況調(diào)整縮宮素的用量和滴速，維持子宮收縮良好。對于子宮收縮乏力明顯的患者，遵醫(yī)囑給予ka前列素氨丁三醇250μg肌內(nèi)注射，注射后觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、血壓升高等不良反應(yīng)。為預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次，用藥前做好皮試，用藥過程中觀察患者有無過敏反應(yīng)和胃腸道不適。4.心理護理：患者因產(chǎn)后大量出血和宮腔填塞術(shù)，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等不良情緒。護理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的感受，向患者解釋病情的x和治療護理措施，告知患者目前出血已得到控制，讓患者放心。鼓勵患者表達自己的情緒，給予心理支持和安慰。同時，做好家屬的工作，讓家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持，共同幫助患者緩解不良情緒，保持情緒穩(wěn)定。5.基礎(chǔ)護理：保持患者外陰清潔干燥，每日用0.5%聚維酮碘溶液外陰擦洗2次，更換無菌衛(wèi)生墊，預(yù)防感染。協(xié)助患者臥床休息，采取舒適的體位，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。保持病室環(huán)境安靜、整潔、空氣流通，溫度適宜（22-24℃），濕度適宜（50%-60%）。鼓勵患者多飲水，給予清淡、易消化、富含營養(yǎng)的飲食，如魚湯、雞湯、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，以補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力，促進身體恢復(fù)。6.母乳喂養(yǎng)護理：在患者生命體征穩(wěn)定、病情允許的情況下，鼓勵患者盡早進行母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)可以促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，同時也有利于母嬰感情的建立。護理人員應(yīng)協(xié)助患者采取正確的母乳喂養(yǎng)姿勢，指導(dǎo)患者進行有效的母乳喂養(yǎng)，如按需哺乳、含接姿勢正確等。觀察患者母乳喂養(yǎng)的情況，及時解決母乳喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題，如乳頭皸裂、乳汁不足等。7.并發(fā)癥的觀察與護理：密切觀察患者有無感染、子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。感染的觀察：監(jiān)測患者的體溫變化，觀察惡露的顏色、量、氣味，如出現(xiàn)體溫升高（≥38.5℃）、惡露增多、顏色異常、有臭味等感染征象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等檢查，并給予抗感染治療。子宮穿孔的觀察：觀察患者有無下腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，如出現(xiàn)上述癥狀，及時報告醫(yī)生進行超聲檢查，明確診斷并進行處理。宮腔粘連的觀察：術(shù)后觀察患者月經(jīng)恢復(fù)情況，如出現(xiàn)月經(jīng)推遲、經(jīng)量減少、閉經(jīng)等情況，及時提醒患者就醫(yī)檢查。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.搶救及時果斷：在患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血后，護理人員能夠迅速識別病情，立即啟動產(chǎn)后出血搶救預(yù)案，快速建立靜脈通路，給予吸氧、輸血輸液、應(yīng)用宮縮劑等搶救措施，為患者的救治贏得了寶貴的時間。2.病情監(jiān)測全面細致：護理人員在整個護理過程中，密切監(jiān)測患者的生命體征、陰道流血量、子宮收縮情況、意識狀態(tài)、尿量等指標(biāo)，能夠及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并及時報告醫(yī)生進行處理，有效預(yù)防了休克的進一步發(fā)展。3.多學(xué)科協(xié)作良好：在搶救過程中，護理人員能夠及時通知麻醉科、輸血科、婦科醫(yī)生等相關(guān)科室進行會診，各科室之間配合默契，協(xié)同作戰(zhàn)，為患者的救治提供了有力的保障。4.心理護理到位：護理人員能夠充分關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰，緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.對患者產(chǎn)后出血風(fēng)險評估不夠充分：患者入院時產(chǎn)科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的產(chǎn)后出血高危因素，但產(chǎn)后仍出現(xiàn)了子宮收縮乏力導(dǎo)致的大量出血。在今后的護理工作中，應(yīng)加強對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險的動態(tài)評估，尤其是對無明顯高危因素的產(chǎn)婦，也要保持高度的警惕性。2.健康宣教的針對性有待加強：在患者病情穩(wěn)定后，對患者進行產(chǎn)后康復(fù)知識和母乳喂養(yǎng)技巧的宣教時，內(nèi)容不夠具體、針對性不強，患者掌握程度不夠理想。在今后的護理工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的健康宣教計劃，采用通俗易懂的語言，結(jié)合示范操作等方式，提高患者的掌握程度。3.護理記錄的規(guī)范性需要進一步提高：在搶救過程中，由于時間緊迫，護理記錄存在部分內(nèi)容記錄不及時、不詳細的情況。在今后的護理工作中，應(yīng)加強護理人員的應(yīng)急記錄能力培訓(xùn)，確保護理記錄的及時性、準(zhǔn)確性和完整性。（三）改進措施1.加強產(chǎn)后出血風(fēng)險評估培訓(xùn)：定期組織護理人員進行產(chǎn)后出血風(fēng)險評估相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高護理人員對產(chǎn)后出血高危因素的識別能力和風(fēng)險評估水平，對所有產(chǎn)婦進行動態(tài)的產(chǎn)后出血風(fēng)險評估，并根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。2.優(yōu)化健康宣教內(nèi)容和方式：根據(jù)產(chǎn)婦的文化程度、接受能力等具體情況，制定個性化的健康宣教方案。健康宣教內(nèi)容應(yīng)包括產(chǎn)后出血的預(yù)防、子宮收縮的觀察、惡露的觀察、母乳喂養(yǎng)技巧、飲食營養(yǎng)、休息活動等方面，采用口頭講解、圖文資料、示范操作、視頻教學(xué)等多種方式進行宣教，并及時進行效果評價，確保產(chǎn)婦能夠掌