腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“突發(fā)左側肢體無力伴言語不清3天，加重1天”于2025年3月10日入院。患者家屬代訴，3天前患者晨起時出現(xiàn)左側肢體活動不利，左手持物不穩(wěn)，行走需人攙扶，同時伴有言語含糊，能簡單回應但表達不清晰。當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT提示“右側基底節(jié)區(qū)腦梗死”，予對癥治療后癥狀無明顯改善，1天前患者出現(xiàn)吞咽困難，進食流質(zhì)食物時嗆咳明顯，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠尚可，大小便正常，近3天體重下降約2kg。（二）既往史與個人史既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙40年，每日約20支，已戒煙5年；偶飲酒，量少。否認家族遺傳病史。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓150/85mmHg，身高170-，體重62kg，體重x（BMI）21.4kg/m2。意識清楚，精神萎靡，言語含糊，對答切題。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側肢體肌力3級，右側肢體肌力5級，左側巴氏征陽性。吞咽功能評估：洼田飲水試驗Ⅲ級，患者坐位飲30ml溫水時出現(xiàn)明顯嗆咳，部分水液咳出，不能順利咽下。肺部聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。（四）實驗室與影像學檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比28%，血紅蛋白125g/L，紅細胞壓積38%，血小板計數(shù)210×10?/L。生化指標：總蛋白62g/L，白蛋白34g/L，球蛋白28g/L，白球比1.2；谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L；血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時血糖10.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。C反應蛋白8mg/L。2.影像學檢查：頭顱MRI+DWI提示右側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，病灶大小約1.5-×2.0-，周圍腦組織輕度水腫。胸部CT未見明顯異常，心影大小正常。腹部超聲提示肝脾胰腎未見明顯器質(zhì)性病變。（五）營養(yǎng)風險評估采用NRS-2002營養(yǎng)風險篩查工具對患者進行評估：患者年齡72歲（≥70歲，加1分）；BMI21.4kg/m2（介于18.5-20.5之間，加1分）；近3天體重下降2kg（體重下降＞5%/1個月，加2分）；吞咽困難導致進食減少（進食量較平時減少＞50%，加2分）。總評分為1+1+2+2=6分，提示患者存在高營養(yǎng)風險，需立即啟動營養(yǎng)支持治療。（六）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇評估結合患者病情及檢查結果，從以下方面進行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇評估：1.疾病狀態(tài)：患者為急性腦梗死伴吞咽障礙，存在高營養(yǎng)風險，需選擇易于消化吸收、能量密度適宜的制劑。2.肝腎功能：肝腎功能指標基本正常，無嚴重肝腎功能不全，無需選擇肝腎專用制劑。3.血糖水平：患者有2型糖尿病病史，空腹及餐后血糖均偏高，需選擇糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以控制血糖波動。4.吞咽功能：洼田飲水試驗Ⅲ級，吞咽障礙明顯，需選擇黏稠度適宜、不易嗆咳的制劑，可考慮短肽型或整蛋白型制劑配合增稠劑使用。5.消化吸收能力：患者腸鳴音正常，無明顯胃腸道功能障礙，可優(yōu)先考慮整蛋白型制劑，若出現(xiàn)胃腸道不耐受再調(diào)整為短肽型。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與吞咽障礙導致進食減少、腦梗死應激狀態(tài)下能量消耗增加有關。2.有誤吸的風險與吞咽功能障礙、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注不當有關。3.血糖紊亂與糖尿病病史、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇及輸注速度有關。4.有胃腸道不適的風險與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類、輸注方式、溫度等有關。5.知識缺乏與患者及家屬對腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、護理方法及注意事項不了解有關。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：（1）患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白水平維持在35g/L以上，體重不再下降。（2）未發(fā)生誤吸、嗆咳等并發(fā)癥。（3）血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小時10mmol/L以內(nèi)。（4）患者無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。（5）患者家屬掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的基本護理方法及注意事項。2.中期目標（入院2-4周）：（1）患者營養(yǎng)狀況明顯改善，白蛋白水平升至38g/L以上，體重增加1-2kg。（2）吞咽功能逐漸恢復，洼田飲水試驗降至Ⅱ級以下。（3）血糖控制穩(wěn)定，波動范圍較小。（4）持續(xù)無腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生。（5）患者能配合進行吞咽功能訓練，主動參與營養(yǎng)支持過程。3.長期目標（出院前）：（1）患者營養(yǎng)狀況良好，各項營養(yǎng)指標恢復正常，體重維持在理想范圍。（2）吞咽功能基本恢復正常，可經(jīng)口進食半流質(zhì)或軟食，無嗆咳。（3）血糖控制在目標范圍內(nèi)，能自主管理糖尿病飲食。（4）患者及家屬能獨立完成腸內(nèi)營養(yǎng)護理（若出院后仍需短期腸內(nèi)營養(yǎng)），掌握并發(fā)癥預防及應急處理方法。（三）護理措施計劃1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇：根據(jù)評估結果，選擇糖尿病專用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如瑞代），能量密度1.0kcal/ml，蛋白質(zhì)含量15%，碳水化合物含量54%（以緩釋碳水化合物為主），脂肪含量31%，富含膳食纖維，有助于控制血糖和預防便秘。初始劑量為500ml/d，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至目標劑量。2.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護理：（1）輸注途徑：選擇經(jīng)鼻胃管輸注，因患者吞咽障礙短期內(nèi)難以改善，鼻胃管操作簡單、創(chuàng)傷小，適合短期營養(yǎng)支持。（2）輸注方式：初始采用間歇重力輸注，每次100-150ml，輸注時間30-60分鐘，每日4-5次；待患者耐受后改為持續(xù)泵注，速度從20-30ml/h開始，逐漸增加至80-100ml/h。（3）輸注溫度：將制劑溫度控制在37-40℃，使用恒溫加熱器，避免過冷或過熱刺激胃腸道。（4）輸注前準備：每次輸注前檢查胃殘留量，若胃殘留量＞150ml，暫停輸注，通知醫(yī)生評估胃腸道功能；輸注前用20-30ml溫開水沖洗胃管，確保管道通暢。3.病情觀察與監(jiān)測：（1）營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周監(jiān)測血常規(guī)、生化指標（總蛋白、白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能）1-2次，每周測量體重1次，評估營養(yǎng)支持效果。（2）血糖監(jiān)測：初始每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時及睡前血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)制劑輸注速度或劑量，待血糖穩(wěn)定后改為每日監(jiān)測2-3次血糖。（3）胃腸道反應觀察：密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等癥狀，記錄排便次數(shù)、性狀及量，及時調(diào)整護理措施。（4）誤吸風險觀察：觀察患者有無咳嗽、咳痰、呼吸困難、血氧飽和度下降等誤吸表現(xiàn)，每日評估吞咽功能（洼田飲水試驗）1次。4.并發(fā)癥預防與護理：（1）誤吸預防：輸注時抬高床頭30-45°，呈半坐臥位；輸注后保持該體位30-60分鐘；避免在患者咳嗽、嘔吐時輸注；定期更換胃管，做好口腔護理，每日2次。（2）胃腸道并發(fā)癥預防：嚴格控制輸注速度和溫度，避免過快或過冷；腸內(nèi)營養(yǎng)制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，開啟后24小時內(nèi)用完；若患者出現(xiàn)腹瀉，可適當減慢輸注速度，或遵醫(yī)囑添加益生菌；便秘患者可增加膳食纖維攝入（制劑中已含），必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。（3）導管相關并發(fā)癥預防：妥善固定鼻胃管，標記刻度，防止脫出；每日更換輸注管路和營養(yǎng)液容器；定期沖洗胃管，防止堵塞。5.康復訓練與健康指導：（1）吞咽功能訓練：在康復師指導下，每日進行口腔運動訓練（如鼓腮、伸舌、張閉口）、空吞咽訓練、冰刺激訓練等，每次20-30分鐘，每日2次，促進吞咽功能恢復。（2）健康指導：向患者及家屬講解腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性、制劑選擇依據(jù)、輸注方法及注意事項；指導家屬觀察患者有無并發(fā)癥表現(xiàn)，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、腹脹腹瀉等及時通知醫(yī)護人員；告知患者糖尿病飲食的原則，待吞咽功能恢復后逐漸過渡到糖尿病飲食。三、護理過程與干預措施（一）入院第1-3天：腸內(nèi)營養(yǎng)啟動階段入院當天，在醫(yī)生指導下，為患者行鼻胃管置入術，過程順利，置入深度50-，固定牢固。遵醫(yī)囑選擇糖尿病專用型整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞代），初始劑量500ml/d，分4次間歇重力輸注，每次125ml，輸注時間30-40分鐘，輸注溫度38℃左右。輸注前抬高床頭40°，檢查胃殘留量為20ml，用20ml溫開水沖洗胃管后開始輸注。輸注過程中患者無明顯不適，未出現(xiàn)嗆咳、惡心等癥狀。入院第2天，患者訴輕微腹脹，無腹瀉、嘔吐。監(jiān)測胃殘留量為80ml，血糖情況：空腹7.2mmol/L，早餐后2小時9.5mmol/L，午餐后2小時10.1mmol/L?？紤]腹脹與輸注速度有關，將每次輸注時間延長至50-60分鐘，減少單位時間內(nèi)營養(yǎng)液攝入量。同時，加強腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次15分鐘，每日2次。下午腹脹癥狀緩解。血糖午餐后略高，與醫(yī)生溝通后，將午餐后營養(yǎng)液輸注速度從原來的3ml/min減慢至2.5ml/min。入院第3天，患者未訴腹脹、惡心等不適，排便1次，性狀正常。胃殘留量每次均＜100ml。血糖：空腹7.0mmol/L，早餐后2小時8.8mmol/L，午餐后2小時9.2mmol/L，睡前7.5mmol/L。血糖控制較前穩(wěn)定，將腸內(nèi)營養(yǎng)劑量增加至750ml/d，分5次輸注，每次150ml，輸注時間仍為50-60分鐘。繼續(xù)監(jiān)測各項指標，患者精神狀態(tài)較入院時略有改善。（二）入院第4-7天：腸內(nèi)營養(yǎng)加量與耐受調(diào)整階段入院第4天，患者無胃腸道不適，胃殘留量均在50-80ml之間。血糖控制良好，空腹6.8mmol/L，餐后2小時血糖均＜9.0mmol/L。將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式改為持續(xù)泵注，初始速度30ml/h，劑量仍為750ml/d。輸注過程中患者生命體征平穩(wěn)，血氧飽和度維持在98%-99%。下午行吞咽功能訓練，患者配合度一般，能完成簡單的鼓腮、伸舌動作。入院第5天，患者耐受持續(xù)泵注良好，無腹脹、腹瀉。將泵注速度增加至50ml/h，劑量增至1000ml/d。監(jiān)測血糖：空腹7.1mmol/L，午餐后2小時9.3mmol/L，晚餐后2小時8.9mmol/L。白蛋白水平升至35g/L，較入院時略有上升。繼續(xù)進行吞咽功能訓練，患者空吞咽動作較前協(xié)調(diào)。入院第6天，患者出現(xiàn)1次腹瀉，為黃色稀便，量約200ml。立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)輸注，檢查胃殘留量為60ml，觀察患者無腹痛、發(fā)熱等癥狀。分析腹瀉原因可能與營養(yǎng)液溫度波動有關（上午恒溫加熱器出現(xiàn)故障，營養(yǎng)液溫度降至30℃左右）。更換恒溫加熱器，將營養(yǎng)液溫度調(diào)至38℃，30分鐘后重新開始輸注，速度降至30ml/h。遵醫(yī)囑給予益生菌（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片）口服，每次1.5g，每日3次。下午患者未再出現(xiàn)腹瀉，排便1次，性狀恢復正常。入院第7天，患者無胃腸道并發(fā)癥，腹瀉癥狀緩解。將泵注速度逐漸增加至70ml/h，劑量維持在1000ml/d。血糖：空腹6.9mmol/L，餐后2小時血糖在8.5-9.0mmol/L之間。體重62.5kg，較入院時增加0.5kg。吞咽功能評估洼田飲水試驗仍為Ⅲ級，但患者嗆咳程度較前減輕。本周實驗室檢查：血常規(guī)正常，白蛋白35.5g/L，前白蛋白180mg/L，電解質(zhì)、肝腎功能正常，血糖控制穩(wěn)定。（三）入院第8-21天：腸內(nèi)營養(yǎng)穩(wěn)定與康復促進階段入院第8-14天，患者腸內(nèi)營養(yǎng)泵注速度逐漸增加至90ml/h，劑量達到1200ml/d（滿足患者每日能量需求約1200kcal）。期間患者無胃腸道不適，排便規(guī)律，每日1次，性狀正常。胃殘留量持續(xù)＜100ml，血糖控制穩(wěn)定，空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小時8.0-9.0mmol/L。每周監(jiān)測營養(yǎng)指標：白蛋白升至37g/L，前白蛋白200mg/L，體重63.5kg。吞咽功能訓練效果逐漸顯現(xiàn)，患者能完成冰刺激訓練，空吞咽次數(shù)增加，洼田飲水試驗降至Ⅱ級（飲30ml溫水時嗆咳減輕，能咽下大部分水液）。入院第15-21天，患者腸內(nèi)營養(yǎng)劑量維持在1200ml/d，泵注速度90ml/h。營養(yǎng)指標持續(xù)改善：白蛋白38.5g/L，前白蛋白220mg/L，體重64kg。血糖控制良好，偶爾餐后2小時血糖達9.5mmol/L，通過調(diào)整輸注速度（暫時減慢至70ml/h）后可降至正常范圍。吞咽功能進一步恢復，洼田飲水試驗Ⅰ級（飲30ml溫水無嗆咳，順利咽下）。開始嘗試經(jīng)口進食少量稠厚流質(zhì)食物（如米糊），每次50ml，每日2次，在醫(yī)護人員監(jiān)護下進行，患者無嗆咳，進食順利。同時，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)劑量，從1200ml/d減至1000ml/d，觀察患者耐受情況。（四）入院第22-28天：腸內(nèi)營養(yǎng)過渡與出院準備階段入院第22-25天，患者經(jīng)口進食量逐漸增加，從米糊過渡到軟食（如爛面條、雞蛋羹），每日3次，每次100-150g。腸內(nèi)營養(yǎng)劑量相應減少至800ml/d，泵注速度70ml/h?；颊哌M食過程中無嗆咳，消化吸收良好，無腹脹、腹瀉。血糖控制在空腹6.0-6.5mmol/L，餐后2小時7.5-8.5mmol/L。營養(yǎng)指標：白蛋白39g/L，前白蛋白230mg/L，體重64.5kg。入院第26-27天，經(jīng)口進食量繼續(xù)增加，能正常進食軟食，每日總熱量攝入約1300kcal，滿足機體需求。將腸內(nèi)營養(yǎng)劑量減至500ml/d，改為間歇輸注，每日2次，每次250ml。患者耐受良好，無任何不適。吞咽功能評估洼田飲水試驗Ⅰ級，吞咽功能基本恢復正常。入院第28天，患者經(jīng)口進食正常，營養(yǎng)狀況良好，各項指標均在正常范圍。遵醫(yī)囑拔除鼻胃管，停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持。向患者及家屬進行出院健康指導，包括糖尿病飲食管理（控制總熱量攝入，合理分配三餐，避免高糖、高脂食物）、吞咽功能維持訓練（繼續(xù)進行口腔運動訓練，進食時細嚼慢咽，避免進食過快、過急）、康復鍛煉（適當進行肢體功能訓練，如散步、左側肢體活動訓練）及定期復查（出院1周后復查血常規(guī)、生化指標、血糖，1個月后復查頭顱MRI）等?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒄莆障嚓P知識，辦理出院手續(xù)。四、護理反思與改進（一）護理成效總結本次護理個案中，針對老年腦梗死伴吞咽障礙、高營養(yǎng)風險的患者，通過科學選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（糖尿病專用型整蛋白制劑），合理制定并實施護理計劃，取得了良好的護理效果?；颊郀I養(yǎng)狀況得到顯著改善，白蛋白從入院時的34g/L升至出院時的39g/L，體重增加2.5kg，營養(yǎng)風險等級降至低風險。血糖控制穩(wěn)定，從入院時的空腹7.5mmol/L、餐后2小時10.2mmol/L降至出院時的空腹6.0-6.5mmol/L、餐后2小時7.5-8.5mmol/L。吞咽功能從洼田飲水試驗Ⅲ級恢復至Ⅰ級，成功拔除鼻胃管，實現(xiàn)經(jīng)口正常進食。整個護理過程中，未發(fā)生誤吸、嚴重胃腸道并發(fā)癥等不良事件，患者及家屬對護理工作滿意度較高。（二）護理過程中的不足1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑調(diào)整不夠及時：入院第6天患者因營養(yǎng)液溫度波動出現(xiàn)腹瀉，雖然及時采取了暫停輸注、調(diào)整溫度、使用益生菌等措施，但在發(fā)現(xiàn)恒溫加熱器故障時未能第一時間更換，導致腹瀉發(fā)生。說明在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注設備的檢查和維護方面存在不足，對可能出現(xiàn)的設備問題預判不夠。2.吞咽功能訓練的個性化程度不足：在吞咽功能訓練過程中，初期主要采用常規(guī)訓練方法，如鼓腮、伸舌、冰刺激等，雖然患者取得了一定進步，但針對患者個體吞咽障礙特點的個性化訓練方案不夠完善。例如，患者初期空吞咽協(xié)調(diào)性較差，未及時調(diào)整訓練強度和頻率，導致訓練效果略顯緩慢。3.患者及家屬的參與度有待提高：在腸內(nèi)營養(yǎng)護理和康復訓練過程中，雖然進行了健康指導，但患者及家屬的主動參與度不夠高。例如，在吞咽功能訓練時，家屬未能充分協(xié)助患者進行家庭訓練，導致訓練效果的延續(xù)性不足；在血糖監(jiān)測方面，家屬對血糖波動的原因和應對措施理解不夠深入，未能及時提醒患者調(diào)整飲食或輸注速度。（三）改進措施與未來展望1.加強腸內(nèi)營養(yǎng)輸注設備的管理：建立腸內(nèi)營養(yǎng)輸注設備每日檢查制度，護士在每次使用前仔細檢查恒溫加熱器、輸液泵、胃管等設備的性能和完好情況，確保設備正常運行。同時，準備備用設備，如備用恒溫加熱器、輸液泵等，一旦出現(xiàn)設備故障能立即更換