創(chuàng)傷性gu骨髁骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，建筑工人，因“車禍致右膝部疼痛、活動受限3小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呷朐簳r神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，由平車推入病房。入院主訴：右膝部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動時疼痛加劇，無法站立及行走，伴右膝部腫脹、畸形。（二）現(xiàn)病史患者3小時前駕駛電動自行車與小型轎車發(fā)生碰撞，傷及右膝部，當即出現(xiàn)右膝部疼痛、腫脹，活動受限，無頭痛、頭暈，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐。被路人緊急送至我院急診，急診行右膝關節(jié)X線片檢查示：右gu骨外側髁粉碎性骨折，骨折線累及關節(jié)面，斷端移位明顯。急診予右下肢夾板外固定、抬高患肢、冷敷等處理后，為求進一步治療收入我科?；颊咦允軅詠恚癫?，未進食水，大小便未解，體重無明顯變化。（三）既往史既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、輸血史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史隨當?shù)亍＃ㄋ模w格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重70kg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。?？茩z查：右膝部明顯腫脹，周徑較左膝增粗約4-（左膝周徑32-，右膝周徑36-），*局部皮膚張力高，可見皮下瘀斑，范圍約5-×6-，右gu骨外側髁處壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?，右膝關節(jié)主動及被動活動均受限，右下肢末梢血運良好，足背動脈搏動有力，皮溫正常，感覺正常，足趾活動自如。（五）輔助檢查1.影像學檢查：2025年5月10日急診右膝關節(jié)X線片（片號：XR20250510088）示：右gu骨外側髁可見粉碎性骨折線，骨折塊分離移位，累及關節(jié)面，關節(jié)間隙尚正常。右膝關節(jié)CT平掃+三維重建（片號：CT202505X56）示：右gu骨外側髁粉碎性骨折，骨折塊大小約3-×2-×1.5-，移位約2-，關節(jié)面不平整，累及髕gu關節(jié)面，周圍軟組織腫脹。2.實驗室檢查：2025年5月10日血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75.2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L。血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素10.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素7.3μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.5mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L）均在正常范圍。（六）護理評估1.生理評估：患者目前存在右膝部疼痛、腫脹、畸形及活動受限，疼痛NRS評分7分，影響休息和睡眠。右下肢夾板外固定中，末梢血運良好?；颊呶催M食水，大小便未解，存在營養(yǎng)攝入不足及排便排尿困難的風險。2.心理評估：患者因突發(fā)外傷導致骨折，擔心手術效果及術后恢復情況，害怕影響今后工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評分55分，屬于輕度焦慮。3.社會評估：患者為建筑工人，家庭經(jīng)濟條件一般，妻子為家庭主婦，兒子在讀高中，家庭負擔較重?；颊咂綍r社交范圍較窄，主要社交對象為同事和家人，住院期間得到家人的支持和照顧。二、護理計劃與目標（一）術前護理計劃與目標1.護理診斷（1）急性疼痛：與gu骨髁骨折、*局部軟組織損傷有關。（2）軀體活動障礙：與骨折后肢體固定、疼痛有關。（3）焦慮：與擔心手術效果及術后恢復有關。（4）有皮膚完整性受損的風險：與肢體腫脹、夾板固定有關。（5）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與受傷后未進食水、創(chuàng)傷應激有關。2.護理目標（1）患者術前疼痛NRS評分降至4分以下，休息和睡眠得到改善。（2）患者在夾板固定期間肢體位置正確，未發(fā)生因活動不當導致的骨折移位?；颊呓箲]情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。（4）患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（5）患者術前營養(yǎng)狀況得到改善，能夠配合完成術前準備。3.護理措施針對上述護理診斷和目標，制定相應的術前護理措施，包括疼痛護理、體位護理、心理護理、皮膚護理、營養(yǎng)支持及術前準備等。（二）術后護理計劃與目標1.護理診斷（1）疼痛：與手術創(chuàng)傷、切口刺激有關。（2）有感染的風險：與手術切口、侵入性操作有關。（3）軀體活動障礙：與手術創(chuàng)傷、術后疼痛、肢體固定有關。（4）有深靜脈血栓形成的風險：與下肢骨折、術后臥床、活動減少有關。（5）知識缺乏：與缺乏術后康復鍛煉知識有關。2.護理目標（1）患者術后疼痛NRS評分逐漸降至3分以下。（2）患者手術切口愈合良好，無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。（3）患者術后肢體功能逐漸恢復，能夠按照康復計劃進行活動。（4）患者術后未發(fā)生深靜脈血栓形成。（5）患者及家屬掌握術后康復鍛煉知識和技能，能夠主動配合康復訓練。3.護理措施圍繞術后護理診斷和目標，實施疼痛護理、切口護理、體位護理、預防深靜脈血栓護理、康復指導等護理措施。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程與干預措施1.疼痛護理患者入院時疼痛NRS評分7分，立即遵醫(yī)囑給予冷敷右膝部，每次15-20分鐘，間隔2-3小時一次，通過冷療使*局部血管收縮，減輕腫脹和疼痛。同時，指導患者采取舒適的體位，抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹。評估患者疼痛情況，每4小時測量一次NRS評分并記錄。5月10日18:00評估疼痛NRS評分降至5分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，用藥后1小時再次評估疼痛NRS評分降至3分，患者訴疼痛明顯緩解，能夠安靜休息。夜間加強巡視，觀察患者睡眠情況，患者夜間睡眠約6小時，未因疼痛醒來。2.體位護理保持右下肢夾板外固定牢固，避免夾板松動或移位。指導患者平臥時，在右下肢下方墊軟枕，使膝關節(jié)處于輕度屈曲位（約15-20°），避免膝關節(jié)過伸或過屈，減輕骨折端的壓力。告知患者不可自行調(diào)整夾板位置或隨意活動右下肢，如需翻身，需在護士協(xié)助下進行，保持身體呈直線翻身，避免扭曲右下肢。定時檢查夾板固定情況，觀察夾板邊緣皮膚有無受壓，發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整。3.心理護理主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔憂，向患者介紹創(chuàng)傷性gu骨髁骨折的治療方法、手術過程及術后恢復情況，展示同類患者術后康復的案例，增強患者對治療的信心。告知患者手術醫(yī)生的技術水平和經(jīng)驗，減輕患者對手術的恐懼。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。5月11日上午再次對患者進行SAS評分，評分為45分，焦慮情緒明顯緩解。4.皮膚護理每日觀察右膝部及夾板固定部位皮膚情況，檢查有無紅腫、破損、壓瘡等。指導患者保持皮膚清潔干燥，避免汗液刺激皮膚。對于夾板邊緣易受壓部位，墊以軟毛巾保護，每2小時按摩一次未固定部位的皮膚，促進血液循環(huán)。患者住院期間皮膚完整，無皮膚損傷情況發(fā)生。5.營養(yǎng)支持評估患者營養(yǎng)狀況，患者受傷后未進食水，給予靜脈補液治療，補充能量和電解質(zhì)。待患者胃腸功能恢復后，指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以滿足機體創(chuàng)傷修復的需要。告知患者多飲水，促進新陳代謝，預防便秘?；颊?月10日20:00開始進食流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐等不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。6.術前準備完善各項術前檢查，如心電圖、胸片、血型、交叉配血試驗等，確保手術安全。術前一日給予患者備皮（右膝部及大腿下段皮膚）、清潔皮膚，告知患者術前禁食12小時、禁飲6小時。術前晚給予患者開塞露40ml塞肛，促進排便，預防術后腹脹。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，皮試陰性后給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預防感染。準備好術后所需的物品，如氣墊床、軟枕、引流袋等。（二）術后護理過程與干預措施1.病情觀察患者于2025年5月11日10:00在硬膜外麻醉下行“右gu骨外側髁粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術”，手術歷時2小時30分鐘，于12:30返回病房。術后給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），密切觀察患者神志、生命體征變化，每30分鐘測量一次T、P、R、BP、SpO?，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次?；颊咝g后返回病房時神志清楚，T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg，SpO?：99%。觀察手術切口情況，切口敷料整潔，無滲血、滲液，引流管固定通暢，引流袋低于切口水平，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，術后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約150ml，術后第二天引流液逐漸減少，量約50ml，術后第三天遵醫(yī)囑拔除引流管。觀察右下肢末梢血運，足背動脈搏動有力，皮溫正常，皮膚顏色紅潤，感覺及足趾活動良好。2.疼痛護理術后患者疼痛NRS評分6分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），藥物為芬太尼0.5mg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時間15分鐘。指導患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，告知患者如疼痛緩解不明顯，可適當按壓鎮(zhèn)痛泵。每2小時評估患者疼痛情況，記錄NRS評分。術后6小時患者疼痛NRS評分降至3分，術后24小時疼痛NRS評分降至2分，患者訴疼痛可忍受。術后48小時停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服氨酚羥考酮片5mg，每6小時一次，根據(jù)疼痛情況調(diào)整用藥劑量。3.切口護理保持手術切口敷料清潔干燥，每日更換切口敷料一次，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染征象。更換敷料時嚴格遵守無菌操作原則，動作輕柔，避免牽拉切口。術后第三天切口換藥時，見切口邊緣整齊，無紅腫、滲液，愈合良好。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日一次，共使用3天，預防感染?；颊咝g后未出現(xiàn)切口感染情況。4.體位護理術后6小時內(nèi)患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后可協(xié)助患者翻身，保持身體呈直線翻身，避免扭曲右下肢。術后第一日指導患者抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，墊軟枕于小腿下方，避免壓迫膝關節(jié)，促進靜脈回流，減輕腫脹。告知患者不可過早負重活動，避免影響骨折愈合。5.預防深靜脈血栓護理評估患者發(fā)生深靜脈血栓的風險，患者為下肢骨折術后，臥床活動減少，屬于高風險人群。術后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，共使用7天，預防深靜脈血栓形成。指導患者進行踝泵運動，每小時做10-15次，每次10-15分鐘，通過踝關節(jié)的屈伸運動，促進下肢靜脈血液回流。同時，給予患者雙下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進血液循環(huán)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等深靜脈血栓形成的征象，每日測量雙下肢周徑并記錄?；颊咝g后雙下肢周徑無明顯變化，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成的征象。6.康復鍛煉指導根據(jù)患者術后恢復情況，制定個性化的康復鍛煉計劃，循序漸進地指導患者進行康復訓練。（1）術后1-3天：指導患者進行踝泵運動、gu四頭肌等長收縮運動。踝泵運動：患者仰臥位，踝關節(jié)緩慢屈伸，盡量使腳尖朝向身體和遠離身體，每個動作保持3-5秒，每次10-15分鐘，每日3-4次。gu四頭肌等長收縮運動：患者仰臥位，膝關節(jié)伸直，收縮gu四頭肌，使髕骨向上移動，保持3-5秒后放松，每次10-15分鐘，每日3-4次。（2）術后4-7天：在上述鍛煉的基礎上，指導患者進行直腿抬高運動?；颊哐雠P位，膝關節(jié)伸直，緩慢抬高下肢，使下肢與床面呈30°角，保持3-5秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時，可協(xié)助患者進行膝關節(jié)被動屈伸運動，使用CPM機進行功能鍛煉，初始角度為0-30°，每次30分鐘，每日2次，逐漸增加角度，每周增加10-15°，直至膝關節(jié)屈曲達到90°。（3）術后2-4周：指導患者進行膝關節(jié)主動屈伸運動，逐漸增加膝關節(jié)的活動范圍?；颊呖勺诖策叄徛リP節(jié)，盡量使腳跟靠近臀部，然后緩慢伸直，每次10-15分鐘，每日3-4次。同時，指導患者進行扶拐下床站立訓練，初始站立時間為5-10分鐘，逐漸增加站立時間和次數(shù)，避免負重。（4）術后4-8周：在醫(yī)生評估骨折愈合良好的情況下，指導患者逐漸開始負重行走訓練，從部分負重（負重10-20kg）開始，逐漸增加負重重量，直至完全負重。同時，加強膝關節(jié)的力量訓練，如靠墻靜蹲運動，患者背部靠墻，雙腳與肩同寬，緩慢下蹲，使膝關節(jié)屈曲30-45°，保持3-5秒后緩慢站起，每次10-15分鐘，每日3-4次。7.飲食與排便護理術后6小時患者可進食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的食物，如雞肉、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進切口愈合和骨折修復。告知患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，預防便秘?；颊咝g后第一天排便一次，為成形軟便，無便秘情況發(fā)生。8.心理護理術后患者擔心手術效果和康復情況，仍存在一定的焦慮情緒。護士主動與患者溝通，告知患者手術順利，切口愈合良好，鼓勵患者積極配合康復鍛煉，向患者展示康復鍛煉的x，增強患者的信心。同時，鼓勵患者家屬繼續(xù)給予患者情感支持，幫助患者克服困難?；颊咝g后一周SAS評分降至40分，焦慮情緒基本緩解。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：患者入院后，通過冷敷、體位護理、藥物鎮(zhèn)痛等綜合措施，有效控制了患者的疼痛，術前術后疼痛NRS評分均降至目標范圍，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量，為患者的治療和康復奠定了良好的基礎。2.深靜脈血栓預防措施到位：針對患者術后深靜脈血栓形成的高風險因素，采取了低分子肝素鈣抗凝、踝泵運動、氣壓治療等多種預防措施，密切觀察患者下肢情況，患者術后未發(fā)生深靜脈血栓形成，確保了患者的安全。3.康復鍛煉指導個性化：根據(jù)患者術后不同階段的恢復情況，制定了個性化的康復鍛煉計劃，循序漸進地指導患者進行康復訓練，患者積極配合，術后膝關節(jié)功能恢復良好，為患者早日回歸社會創(chuàng)造了條件。（二）護理不足1.術