創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇后的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“車禍致全身多處疼痛、出血伴意識障礙30分鐘”于2025年5月10日14:30由急救車送入我院急診科?；颊呷朐呵?0分鐘駕駛小型轎車與貨車相撞，當(dāng)即出現(xiàn)意識模糊，呼之能應(yīng)，全身多處疼痛，頭部、左下肢可見活動性出血，無惡心嘔吐、無大小便失禁。急救車途中予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，F(xiàn)iO?60%，潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分），建立兩路靜脈通路，快速輸注平衡鹽溶液500ml，予止血帶捆扎左下肢止血，血壓維持在85/50mmHg左右，心率125次/分。（二）入院時評估1.意識狀態(tài)：嗜睡狀態(tài)，GCS評分8分（睜眼2分，語言3分，運(yùn)動3分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。2.生命體征：體溫36.2℃，脈搏132次/分，呼吸18次/分（呼吸機(jī)輔助），血壓78/45mmHg，SpO?92%（FiO?60%）。3.全身檢查：頭部可見額部約6-×4-皮膚裂傷，伴活動性出血；左側(cè)胸部壓痛明顯，呼吸動度減弱，叩診呈濁音，聽診左肺呼吸音消失；腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，移動性濁音陽性；左下肢從膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，可見多處皮膚擦傷，畸形明顯，可觸及骨擦感，足背動脈搏動減弱，皮溫冰涼。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞壓積25%，血小板110×10?/L；血?dú)夥治觯簆H7.21，PaO?65mmHg，PaCO?32mmHg，BE-10mmol/L，乳酸8.5mmol/L；血生化：血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖12.8mmol/L，血肌酐135μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；凝血功能：PT18.5秒，APTT45秒，TT16秒，F(xiàn)IB1.5g/L。5.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：額部顱骨骨折，腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血；胸部CT示：左側(cè)多根多處肋骨骨折（左側(cè)第3-8肋骨），左側(cè)血胸，肺壓縮約60%；腹部CT示：脾破裂，腹腔積液；左下肢X線示：左脛腓骨多段骨折。（三）初步診斷與復(fù)蘇情況初步診斷：1.創(chuàng)傷性休克；2.額部顱骨骨折伴腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3.左側(cè)多根多處肋骨骨折、左側(cè)血胸；4.脾破裂；5.左脛腓骨多段骨折；6.全身多處軟組織損傷。入院后立即予搶救：繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，調(diào)整FiO?至80%；快速建立第三路靜脈通路，予平衡鹽溶液1000ml快速輸注，同時輸注濃縮紅細(xì)胞4U、血漿400ml；左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引流出暗紅色血性液體約800ml；予去甲腎上腺素0.1μg/（kg·min）靜脈泵入維持血壓，多巴胺5μg/（kg·min）改善微循環(huán)；急查血型交叉配血，做好術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)過1小時積極復(fù)蘇后，患者生命體征逐漸穩(wěn)定：血壓105/65mmHg，心率108次/分，SpO?96%（FiO?60%），乳酸降至4.2mmol/L，意識狀態(tài)稍改善，GCS評分10分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動4分），于15:40送入手術(shù)室行“脾切除術(shù)+左脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+額部皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.組織灌注不足：與創(chuàng)傷致大量失血、微循環(huán)障礙有關(guān)；2.氣體交換受損：與肋骨骨折、血胸、肺挫傷致肺通氣換氣功能障礙有關(guān)；3.意識障礙：與腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)；4.有感染的危險：與開放性傷口、侵入性操作（氣管插管、胸腔閉式引流、靜脈置管）有關(guān)；5.疼痛：與創(chuàng)傷、手術(shù)有關(guān)；6.體液失衡：與失血、補(bǔ)液、電解質(zhì)紊亂有關(guān)；7.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)；8.焦慮與恐懼：與病情危重、對治療預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.循環(huán)系統(tǒng)：維持血壓在90-120/60-80mmHg，心率80-110次/分，中心靜脈壓（CVP）6-12-H?O，尿量≥0.5ml/（kg·h），乳酸≤2mmol/L，組織灌注良好。2.呼吸系統(tǒng)：維持SpO?≥95%（FiO?≤50%），血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常，呼吸平穩(wěn)，無呼吸衰竭發(fā)生，順利脫機(jī)拔管。3.神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，GCS評分每日提高1-2分，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐、瞳孔變化等）。4.感染控制：體溫維持在36.5-37.5℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，傷口無紅腫滲液，各引流管護(hù)理得當(dāng)，無導(dǎo)管相關(guān)性感染。5.疼痛管理：患者疼痛評分≤3分（NRS評分），睡眠良好，無因疼痛引起的煩躁不安。6.體液平衡：維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L，血糖4.4-6.1mmol/L，血?dú)夥治鰌H7.35-7.45。7.皮膚護(hù)理：皮膚完整無破損，無壓瘡發(fā)生。8.心理護(hù)理：患者及家屬焦慮恐懼情緒緩解，積極配合治療護(hù)理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后返回ICU初期護(hù)理（術(shù)后0-24小時）1.生命體征監(jiān)測：予多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?、CVP。每15-30分鐘記錄一次生命體征，病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次。術(shù)后患者體溫35.8℃，予保暖毯保暖；血壓100/60mmHg，去甲腎上腺素逐漸減量至0.05μg/（kg·min）；心率105次/分；CVP8-H?O；SpO?97%（FiO?50%，呼吸機(jī)模式SIMV，潮氣量500ml，呼吸頻率14次/分，PEEP5-H?O）。密切觀察血壓變化，防止血壓驟降，根據(jù)血壓調(diào)整血管活性藥物劑量。2.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：①液體管理：嚴(yán)格控制輸液速度和量，根據(jù)CVP、尿量、血壓調(diào)整輸液方案。術(shù)后24小時內(nèi)輸注平衡鹽溶液1500ml，濃縮紅細(xì)胞2U，血漿200ml，尿量維持在50-60ml/h。②尿量監(jiān)測：留置導(dǎo)尿管，每小時記錄尿量，觀察尿色性狀，若尿量＜0.5ml/（kg·h），及時報告醫(yī)生調(diào)整補(bǔ)液量和血管活性藥物。③末梢循環(huán)觀察：每小時觀察四肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況，患者左下肢術(shù)后予抬高30°，予氣壓治療促進(jìn)血液循環(huán)，皮溫逐漸恢復(fù)正常，足背動脈搏動可觸及。3.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：①呼吸機(jī)管理：保持呼吸機(jī)管路通暢，妥善固定氣管插管，測量并記錄插管深度（門齒處22-），防止脫管或移位。每2小時聽診肺部呼吸音，觀察胸廓起伏情況。定期進(jìn)行氣道濕化，予氣道內(nèi)滴注濕化液（0.9%生理鹽水+沐舒坦），每次2-3ml，每1-2小時一次。②胸腔閉式引流護(hù)理：保持引流管通暢，固定妥善，防止扭曲、受壓、脫落。觀察引流液顏色、量、性狀，術(shù)后前2小時引流出暗紅色血性液體約200ml，之后逐漸減少，每小時約20-30ml。每日更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作。③血?dú)夥治霰O(jiān)測：術(shù)后每4小時復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。術(shù)后6小時血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2mmol/L，F(xiàn)iO?降至40%。4.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理：①意識狀態(tài)監(jiān)測：每小時評估GCS評分，術(shù)后患者GCS評分11分（睜眼3分，語言4分，運(yùn)動4分），逐漸清醒。②瞳孔觀察：每小時觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀、對光反射，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。③顱內(nèi)壓監(jiān)測：因患者有腦挫傷，遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜脈滴注，每8小時一次，降低顱內(nèi)壓，觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。5.傷口及引流管護(hù)理：①手術(shù)傷口護(hù)理：額部傷口敷料干燥，無滲血滲液；腹部手術(shù)切口敷料清潔，予腹帶加壓包扎；左下肢手術(shù)切口敷料干燥，觀察有無腫脹、滲血。②引流管護(hù)理：除胸腔閉式引流管外，患者留置腹腔引流管一根，引流出淡黃色液體，每小時記錄引流量。各引流管均做好標(biāo)識，固定妥善，保持通暢，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。6.疼痛管理：患者術(shù)后清醒后訴全身多處疼痛，NRS評分6分。遵醫(yī)囑予嗎啡5mg靜脈推注，30分鐘后評估疼痛評分降至3分。之后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入（嗎啡20mg+生理鹽水50ml，速率2ml/h），每4小時評估疼痛評分，維持在2-3分。7.體溫管理：術(shù)后患者體溫逐漸恢復(fù)至36.8℃，停用保暖毯，每4小時監(jiān)測體溫一次。8.電解質(zhì)及血糖監(jiān)測：每6小時復(fù)查血常規(guī)、血生化，術(shù)后8小時復(fù)查血鉀3.5mmol/L，血鈉136mmol/L，血糖6.2mmol/L，電解質(zhì)及血糖基本正常，暫停補(bǔ)鉀，繼續(xù)監(jiān)測。（二）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理（術(shù)后24小時-7天）1.生命體征及循環(huán)系統(tǒng)：患者生命體征逐漸穩(wěn)定，術(shù)后24小時停用去甲腎上腺素，血壓維持在105-115/65-75mmHg，心率85-95次/分，CVP7-9-H?O，尿量60-70ml/h，乳酸降至1.8mmol/L。逐漸減少輸液量，改為晶體液和膠體液交替輸注，維持體液平衡。2.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：①脫機(jī)訓(xùn)練：術(shù)后48小時，患者意識清醒，GCS評分14分，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣＃‵iO?35%時，pH7.40，PaO?95mmHg，PaCO?39mmHg），予行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），采用T管供氧，F(xiàn)iO?35%，持續(xù)30分鐘后患者無呼吸困難，呼吸頻率18次/分，SpO?98%，成功脫機(jī)，予拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3L/min）。②呼吸道管理：拔管后鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時協(xié)助翻身拍背，予霧化吸入（生理鹽水+沐舒坦）每日3次，稀釋痰液，促進(jìn)排痰?；颊呖人杂辛Γ狄阂卓瘸?，肺部呼吸音清晰，無肺部感染跡象。③胸腔閉式引流：術(shù)后72小時，胸腔引流液＜50ml/24h，復(fù)查胸部CT示左肺復(fù)張良好，予拔除胸腔閉式引流管，拔管后觀察患者有無呼吸困難、胸痛等癥狀。3.神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理：患者意識狀態(tài)持續(xù)改善，術(shù)后72小時GCS評分15分，神志清楚，能準(zhǔn)確回答問題，遵醫(yī)囑停用甘露醇。觀察有無頭暈、頭痛等不適，患者無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4.感染控制：①體溫監(jiān)測：術(shù)后每日監(jiān)測體溫4次，患者體溫維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱。②傷口護(hù)理：每日更換手術(shù)傷口敷料，觀察傷口愈合情況，額部、腹部、左下肢傷口均無紅腫、滲液，愈合良好。③導(dǎo)管護(hù)理：術(shù)后48小時拔除腹腔引流管，嚴(yán)格無菌操作。留置深靜脈導(dǎo)管（右頸內(nèi)靜脈），每周更換敷料2次，予肝素鹽水封管，監(jiān)測有無導(dǎo)管相關(guān)性感染跡象（如發(fā)熱、*局部紅腫疼痛等），血培養(yǎng)結(jié)果陰性。④抗生素使用：遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每12小時一次，預(yù)防感染，術(shù)后7天停用。5.疼痛管理：術(shù)后48小時停用鎮(zhèn)痛泵，患者訴傷口輕微疼痛，NRS評分2分，無需特殊處理，指導(dǎo)患者采用放松療法緩解疼痛。6.營養(yǎng)支持：術(shù)后24小時患者腸鳴音恢復(fù)，予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（能全力）500ml鼻飼，初始速率20ml/h，逐漸增加至80ml/h，觀察有無腹脹、腹瀉等不適。術(shù)后4天改為半流質(zhì)飲食，如米粥、面條等，逐漸過渡到普通飲食，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，促進(jìn)傷口愈合。7.皮膚護(hù)理：患者長期臥床，予氣墊床預(yù)防壓瘡，每2小時翻身一次，按摩骨隆突處（如骶尾部、肩胛部、足跟等），保持皮膚清潔干燥，術(shù)后7天皮膚完整無破損。8.康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，如四肢屈伸、翻身等；術(shù)后第5天，協(xié)助患者坐起，逐漸床邊站立；術(shù)后第7天，在助行器輔助下行走，鍛煉下肢功能，防止肌肉萎縮和深靜脈血栓形成。9.心理護(hù)理：患者病情穩(wěn)定后，出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)及工作問題。護(hù)士主動與患者溝通，耐心解答患者疑問，介紹成功案例，給予心理支持，鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練?；颊呒覍僖步o予了充分的關(guān)心和照顧，患者焦慮情緒逐漸緩解。（三）轉(zhuǎn)出ICU前護(hù)理（術(shù)后7-10天）1.病情評估：患者生命體征穩(wěn)定，體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。意識清楚，精神狀態(tài)良好，能自主進(jìn)食、行走。傷口愈合良好，無感染跡象。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能均正常。2.健康指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。②傷口護(hù)理：指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓，術(shù)后14天拆線。③康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，逐漸增加活動量，避免劇烈運(yùn)動，防止骨折移位。④用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑服用鈣片、維生素D等促進(jìn)骨骼愈合，告知藥物用法、用量及注意事項(xiàng)。⑤復(fù)診指導(dǎo)：囑患者術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況，如有不適及時就診。術(shù)后10天，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)指標(biāo)正常，予轉(zhuǎn)出ICU至普通外科病房繼續(xù)治療。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.循環(huán)監(jiān)測精準(zhǔn)：術(shù)后密切監(jiān)測CVP、尿量、乳酸等指標(biāo)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整輸液量和血管活性藥物劑量，維持了患者循環(huán)穩(wěn)定，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。例如，術(shù)后初期根據(jù)CVP8-H?O、尿量50-60ml/h，合理控制輸液速度，避免了容量過載。2.呼吸管理到位：嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)護(hù)理常規(guī)，及時進(jìn)行氣道濕化、翻身拍背，促進(jìn)痰液排出，為早期脫機(jī)創(chuàng)造了條件?；颊咝g(shù)后48小時成功脫機(jī)拔管，無呼吸并發(fā)癥發(fā)生，體現(xiàn)了呼吸護(hù)理的有效性。3.多學(xué)科協(xié)作緊密：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切溝通，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療護(hù)理方案。例如，與營養(yǎng)師協(xié)作制定個性化營養(yǎng)支持方案，促進(jìn)了患者營養(yǎng)狀況改善和傷口愈合。4.心理護(hù)理及時：患者病情穩(wěn)定后出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)士及時給予心理干預(yù)，通過溝通、支持等方式緩解了患者的不良情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.疼痛評估不夠細(xì)致：術(shù)后初期雖然給予了鎮(zhèn)痛治療，但在疼痛評估時，僅關(guān)注了NRS評分，未充分考慮患者的心理因素對疼痛的影響，部分時段患者因焦慮導(dǎo)致疼痛感受增強(qiáng)，未能及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。2.康復(fù)訓(xùn)練啟動較晚：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練在第3天啟動，對于創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇后的