垂體危象激素配伍的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“意識模糊伴發(fā)熱、乏力3小時”于2025年6月15日14:00由家屬急診送入我院。患者既往有垂體瘤病史8年，曾于2018年行垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用“氫化可的松片10mg每日兩次、左甲狀腺素鈉片50μg每日一次”替代治療，近1周因“感冒”自行停用所有激素藥物。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院時病情評估1.生命體征：體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度92%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。2.意識狀態(tài)：患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，但回答問題含糊，定向力、記憶力障礙。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。3.全身情況：皮膚干燥、彈性差，口唇黏膜干燥，無明顯發(fā)紺。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，約2次/分。四肢肌張力降低，肌力約3級，病理征未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。2.血生化：葡萄糖3.1mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉128mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐112μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，乳酸脫氫酶230U/L，肌酸激酶180U/L。3.激素水平檢測：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）5.2pg/ml（正常參考值7.2-63.3pg/ml），皮質(zhì)醇（8:00）18.5nmol/L（正常參考值1x-690nmol/L），促甲狀腺激素（TSH）0.15mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）9.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），生長激素（GH）0.08ng/ml（正常參考值0.06-5ng/ml），促性腺激素（FSH、LH）均低于正常范圍。4.影像學(xué)檢查：頭顱CT示垂體術(shù)后改變，未見明顯出血及占位性病變；胸部CT示雙肺下葉散在炎癥滲出灶。5.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，ST-T段無明顯異常。（四）診斷與病情分析根據(jù)患者垂體瘤術(shù)后病史、自行停用激素藥物誘因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.垂體危象（腎上腺皮質(zhì)功能減退型、甲狀腺功能減退型）；2.肺部感染；3.低血糖；4.低鈉血癥；5.低鉀血癥；6.垂體瘤術(shù)后狀態(tài)。病情分析：患者因垂體瘤術(shù)后垂體功能減退，長期依賴激素替代治療，此次自行停用氫化可的松及左甲狀腺素鈉片，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素及甲狀腺激素急劇缺乏，引發(fā)垂體危象。低血糖、低鈉血癥進(jìn)一步加重意識障礙，肺部感染為誘發(fā)因素，同時也可能因機(jī)體免疫力下降而加重病情。目前患者生命體征不穩(wěn)定，意識模糊，存在多器官功能受累風(fēng)險，病情危重。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）總目標(biāo)通過及時有效的激素配伍治療及全面護(hù)理干預(yù)，挽救患者生命，穩(wěn)定生命體征，糾正激素水平紊亂及代謝異常，控制感染，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者意識恢復(fù)及功能康復(fù)，最終使患者順利出院并掌握長期激素替代治療的相關(guān)知識。（二）具體目標(biāo)1.生命體征：24小時內(nèi)將體溫控制在38℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）；脈搏維持在60-100次/分；呼吸維持在12-20次/分；血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，血氧飽和度維持在95%以上。2.激素水平：72小時內(nèi)皮質(zhì)醇、甲狀腺激素水平逐漸回升，1周內(nèi)接近正常范圍；ACTH、TSH水平逐步改善。3.代謝指標(biāo)：24小時內(nèi)糾正低血糖（血糖維持在4.4-6.1mmol/L）、低鈉血癥（血鈉135-145mmol/L）、低鉀血癥（血鉀3.5-5.5mmol/L）；腎功能、肝功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常。4.意識狀態(tài)：48小時內(nèi)意識由嗜睡轉(zhuǎn)為清醒，定向力、記憶力恢復(fù)正常。5.感染控制：肺部感染癥狀明顯改善，7天內(nèi)血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，胸部CT炎癥滲出灶吸收。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無壓瘡、肺部感染加重、電解質(zhì)紊亂反復(fù)、激素使用不良反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生。7.護(hù)理安全：無墜床、跌倒、管道脫落等護(hù)理不良事件發(fā)生。8.健康指導(dǎo)：患者及家屬出院前掌握激素替代治療的藥物名稱、劑量、用法、注意事項(xiàng)及漏服處理方法，了解垂體危象的誘因、臨床表現(xiàn)及緊急處理措施。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）緊急搶救與病情監(jiān)測1.即刻搶救措施：患者入院后立即送入搶救室，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（鼻導(dǎo)管3L/min，后根據(jù)血氧飽和度調(diào)整為面罩吸氧5L/min），建立兩條靜脈通路。一條通路快速輸注5%葡萄糖生理鹽水500ml，同時靜脈推注50%葡萄糖注射液40ml糾正低血糖；另一條通路用于激素及抗生素等藥物輸注。2.生命體征監(jiān)測：每15-30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度一次，病情穩(wěn)定后改為每1-2小時監(jiān)測一次。密切觀察體溫變化，當(dāng)體溫超過38.5℃時，予溫水擦浴、冰袋物理降溫（避免使用阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥，因可能加重腎上腺皮質(zhì)功能減退），并記錄降溫效果。監(jiān)測心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生。關(guān)注血壓變化，若血壓持續(xù)低于90/60mmHg，遵醫(yī)囑加快補(bǔ)液速度或使用升壓藥物（如多巴胺），并觀察用藥后反應(yīng)。3.意識狀態(tài)監(jiān)測：每30分鐘評估患者意識狀態(tài)，使用Glasgow昏迷評分x（GCS）進(jìn)行評分并記錄，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)。當(dāng)GCS評分較前提高時，說明病情好轉(zhuǎn)；若評分下降，提示病情加重，及時報告醫(yī)生處理。4.出入量監(jiān)測：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、靜脈輸液量、尿量、嘔吐量、糞便量等。保持尿量在30ml/h以上，若尿量過少，警惕腎功能衰竭或血容量不足；若尿量過多，注意監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止低鉀、低鈉血癥加重。5.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每4-6小時復(fù)查血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)，每日復(fù)查血生化、激素水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。密切關(guān)注血糖變化，避免血糖過高或過低，維持血糖穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。監(jiān)測血鈉、血鉀水平，及時糾正電解質(zhì)紊亂。觀察白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比變化，評估感染控制情況。（二）激素配伍與用藥護(hù)理1.糖皮質(zhì)激素使用護(hù)理：遵醫(yī)囑予氫化可的松琥珀酸鈉100mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每6小時一次。用藥前嚴(yán)格核對藥物名稱、劑量、有效期，確保用藥準(zhǔn)確。靜脈滴注時控制滴速，避免過快引起心悸、頭暈等不適。用藥后密切觀察患者意識狀態(tài)、血壓、血糖變化，以及有無胃腸道反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛）、精神癥狀（如興奮、失眠）等不良反應(yīng)。待患者病情穩(wěn)定后，逐漸減少氫化可的松用量，改為口服氫化可的松片，遵循“先快后慢、先多后少”的減量原則，避免突然停藥導(dǎo)致病情反跳。2.甲狀腺激素使用護(hù)理：在糖皮質(zhì)激素使用后2小時，遵醫(yī)囑予左甲狀腺素鈉片50μg鼻飼（因患者意識模糊，無法口服），每日一次。鼻飼前檢查胃管位置是否正確，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止管道堵塞。用藥后觀察患者體溫、心率、意識狀態(tài)變化，以及有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀（如心悸、手抖、多汗、煩躁等）。根據(jù)甲狀腺激素水平檢測結(jié)果，逐漸調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量，避免劑量過大導(dǎo)致不良反應(yīng)。3.激素配伍注意事項(xiàng)：嚴(yán)格遵循“先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素，后補(bǔ)甲狀腺激素”的原則，因?yàn)榧谞钕偌に乜杉铀偬瞧べ|(zhì)激素的代謝，若先使用甲狀腺激素而未及時補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，可能誘發(fā)或加重腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。密切觀察兩種激素聯(lián)用后的效果及不良反應(yīng)，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥方案。（三）對癥支持護(hù)理1.低體溫護(hù)理（患者入院后12小時出現(xiàn)體溫降至35.2℃）：立即予保暖措施，調(diào)高室溫至24-26℃，使用熱水袋（水溫50-60℃，外包毛巾，避免燙傷）置于患者四肢、腹部，予毛毯覆蓋全身。密切監(jiān)測體溫變化，每30分鐘測量一次，記錄體溫回升情況。同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食鼻飼，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱。避免使用電熱毯等高溫保暖設(shè)備，防止皮膚燙傷。2.低血糖護(hù)理：除入院時緊急糾正低血糖外，后續(xù)每2-4小時監(jiān)測血糖一次。若血糖低于4.4mmol/L，遵醫(yī)囑予5%葡萄糖注射液靜脈滴注或口服葡萄糖水（患者意識清醒后）。告知患者及家屬低血糖的臨床表現(xiàn)（如頭暈、心慌、出冷汗、意識模糊等），一旦出現(xiàn)及時報告醫(yī)護(hù)人員?；颊咭庾R清醒后，指導(dǎo)其規(guī)律進(jìn)食，避免空腹時間過長。3.電解質(zhì)紊亂護(hù)理：針對低鈉血癥，遵醫(yī)囑在補(bǔ)液中加入適量生理鹽水，根據(jù)血鈉水平調(diào)整補(bǔ)鈉速度，避免補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征。每日監(jiān)測血鈉水平，當(dāng)血鈉逐漸回升至正常范圍時，減少生理鹽水用量。針對低鉀血癥，遵醫(yī)囑予10%氯化鉀注射液加入補(bǔ)液中靜脈滴注，補(bǔ)鉀速度控制在20-40mmol/h以下，濃度不超過0.3%。補(bǔ)鉀過程中密切觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等低鉀表現(xiàn)，以及有無高鉀血癥癥狀（如四肢麻木、心電圖T波高尖等），定期復(fù)查血鉀水平，確保血鉀在正常范圍。4.意識障礙護(hù)理：患者意識模糊期間，予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。保持呼吸道通暢，定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時予吸痰?？谇蛔o(hù)理每日兩次，使用生理鹽水擦拭口腔，防止口腔感染。眼部護(hù)理：若患者眼瞼不能閉合，予紅霉素眼膏涂抹，并用無菌紗布覆蓋，防止角膜干燥、潰瘍。安全護(hù)理：加床檔，防止墜床；約束帶適當(dāng)約束（若患者煩躁不安），避免自行拔除管道；保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。5.肺部感染護(hù)理：遵醫(yī)囑予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時一次。給藥前嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，確保藥物現(xiàn)配現(xiàn)用。密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質(zhì)、量。指導(dǎo)患者有效咳嗽（意識清醒后），協(xié)助其翻身、拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。必要時予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日兩次，稀釋痰液，促進(jìn)排出。監(jiān)測體溫變化及血常規(guī)結(jié)果，評估感染控制效果。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘，室內(nèi)濕度保持在50-60%。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：患者長期臥床，意識障礙，皮膚彈性差，易發(fā)生壓瘡。予氣墊床使用，每2小時翻身一次，記錄翻身時間及體位。翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)?、污染的衣物及床單。觀察皮膚情況，特別是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，有無紅腫、破損等壓瘡先兆，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素飲食，促進(jìn)皮膚修復(fù)。2.靜脈血栓預(yù)防：患者臥床期間，活動減少，血流緩慢，易發(fā)生靜脈血栓。指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢主動或被動活動，如踝泵運(yùn)動（每小時10-15次）、膝關(guān)節(jié)屈伸等。必要時予下肢氣壓治療，每日兩次，每次30分鐘，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等血栓形成跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，行下肢血管超聲檢查明確診斷。3.消化道出血預(yù)防：糖皮質(zhì)激素可能刺激胃腸道黏膜，導(dǎo)致消化道出血。密切觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便等消化道出血癥狀。遵醫(yī)囑予奧美拉唑腸溶膠囊20mg鼻飼，每日兩次，保護(hù)胃黏膜。飲食宜溫涼、細(xì)軟、易消化，避免辛辣、刺激性食物。若出現(xiàn)黑便或嘔吐咖啡色液體，及時報告醫(yī)生，予止血、補(bǔ)液等治療。（五）心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患者病情危重，意識清醒后可能出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒；家屬因擔(dān)心患者病情也會產(chǎn)生緊張、不安心理。護(hù)理人員應(yīng)主動與患者及家屬溝通，用溫和、易懂的語言解釋病情及治療方案，告知患者目前病情的好轉(zhuǎn)情況，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。耐心傾聽患者及家屬的訴求，給予心理支持和安慰。在護(hù)理過程中，操作輕柔、熟練，讓患者及家屬感受到護(hù)理人員的專業(yè)和關(guān)懷。2.健康指導(dǎo)：（1）激素替代治療指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解氫化可的松片和左甲狀腺素鈉片的作用、劑量、用法（氫化可的松片10mg每日兩次，分別于7:00和15:00服用；左甲狀腺素鈉片50μg每日一次，于早餐前30分鐘空腹服用）。告知患者激素替代治療需長期堅持，不可自行停藥、減量或增量，否則可能誘發(fā)垂體危象。指導(dǎo)患者漏服藥物的處理方法：若漏服氫化可的松片，距離下次服藥時間較近時，無需補(bǔ)服，按原計劃服用下次劑量；若漏服時間較長，咨詢醫(yī)生后補(bǔ)服。若漏服左甲狀腺素鈉片，當(dāng)天想起可補(bǔ)服，第二天按原劑量服用，不可一次服用雙倍劑量。（2）垂體危象預(yù)防指導(dǎo)：告知患者垂體危象的常見誘因，如感染、發(fā)熱、手術(shù)、創(chuàng)傷、勞累、情緒激動、自行停用激素藥物等。指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防感冒；避免過度勞累，保證充足睡眠；保持情緒穩(wěn)定，避免精神緊張；如需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)傷時，應(yīng)提前告知醫(yī)生自己的垂體瘤病史及激素替代治療情況，以便醫(yī)生調(diào)整激素劑量。（3）自我監(jiān)測與緊急處理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會自我監(jiān)測體溫、血壓、血糖等指標(biāo)，注意觀察自身有無乏力、頭暈、心慌、意識模糊、低體溫等垂體危象的早期表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即臥床休息，及時服用激素藥物，并撥打急救電hua送往醫(yī)院就診。（4）飲食與生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免生冷、辛辣、刺激性食物。注意補(bǔ)充鈉鹽，每日食鹽攝入量可適當(dāng)增加（約6-8g），避免低鈉血癥。保持規(guī)律作息，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動。定期復(fù)查：告知患者出院后定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、血生化、激素水平等指標(biāo)，一般每3-6個月復(fù)查一次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整激素劑量。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.緊急搶救及時有效：患者入院后，護(hù)理人員迅速采取搶救措施，建立靜脈通路、糾正低血糖、補(bǔ)充電解質(zhì)、給予激素治療等，為患者贏得了寶貴的治療時間，有效穩(wěn)定了患者的生命體征。2.病情監(jiān)測全面細(xì)致：通過密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，如低體溫、電解質(zhì)紊亂加重等，并及時報告醫(yī)生處理，防止了病情進(jìn)一步惡化。3.激素配伍護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格遵循激素使用原則，先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，后補(bǔ)充甲狀腺激素，密切觀察激素聯(lián)用后的效果及不良反應(yīng)，確保了激素治療的安全性和有效性。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過采取壓瘡預(yù)防、靜脈血栓預(yù)防、消化道出血預(yù)防等措施，患者住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。5.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)個性化：針對患者及家屬的心理狀態(tài)，給予了及時的心理支持；健康指導(dǎo)內(nèi)容具體、實(shí)用，患者及家屬能夠理解和掌握，為患者出院后的長期管理奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.護(hù)理不足：（1）激素替代治療宣教的深度不足：雖然向患者及家屬講解了激素藥物的用法、注意事項(xiàng)等，但對于激素治療的長期安全性監(jiān)測（如