膽結(jié)石合并膽囊炎的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，因“反復(fù)右上腹疼痛3年，加重伴發(fā)熱2天”于2025年10月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈間歇性，進(jìn)食油膩食物后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治。2天前患者進(jìn)食油炸食品后再次出現(xiàn)右上腹疼痛，疼痛較前明顯加劇，呈持續(xù)性脹痛，向右肩部放射，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次，量約200ml，無咖啡樣物及鮮血。同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫最高達(dá)38.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無黃疸、腹瀉及黑便。為求進(jìn)一步治療，來我院急診就診，急診以“膽結(jié)石合并膽囊炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3年無明顯變化。（二）既往史與個(gè)人史既往有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。（三）身體評估入院時(shí)體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg，身高158-，體重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，鞏膜無黃染。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，右上腹壓痛明顯，伴肌緊張，Murphy征陽性，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L。肝功能：總膽紅素19.5μmol/L，直接膽紅素6.8μmol/L，間接膽紅素12.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）62U/L，堿性磷酸酶（ALP）98U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）110U/L。血淀粉酶55U/L，尿淀粉酶80U/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.6mmol/L，血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：腹部B超（2025-10-15急診）：膽囊大小約9.5-×4.2-，壁增厚毛糙，最厚處約0.8-，膽囊內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大直徑約1.5-，后方伴聲影，可隨體位改變移動，膽總管內(nèi)徑約0.6-，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。腹部CT（2025-10-15）：膽囊增大，壁增厚，膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石影，胰腺形態(tài)大小正常，胰周脂肪間隙清晰，肝脾未見明顯異常。（五）入院診斷1.慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作2.高血壓病2級（很高危組）二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與膽囊炎癥、結(jié)石刺激有關(guān)。2.體溫過高：與膽囊急性炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、消化吸收功能下降有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏膽結(jié)石合并膽囊炎的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理知識。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽道出血、急性胰腺炎、感染性休克等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕或消失，視覺模擬評分（VAS）≤3分。2.患者體溫恢復(fù)正常，波動在36.0-37.2℃。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。4.患者能夠復(fù)述膽結(jié)石合并膽囊炎的疾病知識、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握飲食、用藥等注意事項(xiàng)。5.患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。6.患者未發(fā)生膽囊穿孔、膽道出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（三）護(hù)理措施制定1.疼痛護(hù)理：①評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素，每2小時(shí)采用VAS評分法評估疼痛一次，并記錄。②指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半坐臥位，以減輕腹壁張力，緩解疼痛。③遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，如硫酸阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射，或鹽酸哌替啶注射液50mg肌內(nèi)注射（必要時(shí)），用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物，防止疼痛加重。⑤采用分散注意力的方法，如聽音樂、與家屬聊天等，緩解患者疼痛感受。2.發(fā)熱護(hù)理：①密切監(jiān)測患者體溫變化，每4小時(shí)測量體溫一次，體溫超過38.5℃時(shí)每1-2小時(shí)測量一次，并記錄體溫變化趨勢。②體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷額頭等，擦拭部位主要為頸部、腋窩、腹gu溝等大血管豐富處，避免冷敷心前區(qū)、腹部及足底。③遵醫(yī)囑給予抗感染藥物及退熱藥物，如注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注每12小時(shí)一次，布洛芬混懸液10ml口服（體溫超過38.5℃時(shí)），用藥后觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進(jìn)散熱和毒素排出。⑤保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。⑥及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：①急性期遵醫(yī)囑給予禁食水，通過靜脈輸液補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及能量，如5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2.0g+維生素B6注射液0.2g靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜脈滴注，復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，脂肪乳注射液250ml靜脈滴注等。②病情緩解后，逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，觀察患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹等不適。③再逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、軟面條、蒸蛋羹等，最后過渡到低脂普通飲食。④指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽。⑤飲食以清淡、易消化、低脂為主，避免食用肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟、辛辣刺激性食物等。⑥定期監(jiān)測患者血清白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等營養(yǎng)指標(biāo)，根據(jù)指標(biāo)變化調(diào)整營養(yǎng)支持方案。4.知識宣教護(hù)理：①采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬講解膽結(jié)石合并膽囊炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后及常見并發(fā)癥等知識。②指導(dǎo)患者掌握疼痛、發(fā)熱等癥狀的自我觀察方法，如出現(xiàn)疼痛加劇、體溫持續(xù)升高、黃疸等情況時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。③向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，如硝苯地平緩釋片可能引起面部潮紅、頭痛等，頭孢類藥物可能引起過敏反應(yīng)等，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。④指導(dǎo)患者掌握飲食護(hù)理要點(diǎn)，如低脂飲食的具體要求、避免食用的食物種類等。⑤向患者講解術(shù)后康復(fù)知識，如術(shù)后活動、傷口護(hù)理等（若患者行手術(shù)治療）。⑥定期評估患者知識掌握情況，對于掌握不佳的內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行重復(fù)講解。5.心理護(hù)理：①主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴和擔(dān)憂，了解患者的心理狀態(tài)。②向患者介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。③鼓勵患者家屬給予患者心理支持和安慰，多陪伴患者，緩解患者的孤獨(dú)感和焦慮情緒。④為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠，有助于緩解焦慮情緒。⑤必要時(shí)請心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①密切觀察患者生命體征變化，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸急促等休克早期表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。②觀察患者腹痛情況，若腹痛突然加劇，呈持續(xù)性刀割樣疼痛，范圍擴(kuò)大，伴腹肌緊張、反跳痛，提示可能發(fā)生膽囊穿孔，立即報(bào)告醫(yī)生。③觀察患者有無嘔血、黑便等膽道出血表現(xiàn)，定期監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能等指標(biāo)。④觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛加劇等急性胰腺炎表現(xiàn)，定期監(jiān)測血淀粉酶、尿淀粉酶等指標(biāo)。⑤保持靜脈輸液通暢，遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗感染、解痙止痛等藥物，預(yù)防感染擴(kuò)散。⑥指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動，防止膽囊收縮加劇。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025-10-15）患者于10:00入院，入院后立即安置于普通病房，協(xié)助患者臥床休息，采取半坐臥位。測量體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg，VAS疼痛評分7分。遵醫(yī)囑給予禁食水，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿（必要時(shí)）。建立靜脈通路，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，同時(shí)遵醫(yī)囑給予硫酸阿托品注射液0.5mg肌內(nèi)注射解痙止痛，注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注抗感染。給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫38.2℃。向患者及家屬進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及住院注意事項(xiàng)。密切觀察患者腹痛情況，12:00時(shí)患者VAS疼痛評分降至5分，腹痛較前有所緩解。14:00時(shí)體溫38.0℃，繼續(xù)給予物理降溫。16:00時(shí)復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，CRP58mg/L。18:00時(shí)患者VAS疼痛評分4分，體溫37.8℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，20:00時(shí)復(fù)測體溫37.2℃。夜間加強(qiáng)巡視，每2小時(shí)觀察患者生命體征及腹痛情況，患者夜間睡眠尚可，未再出現(xiàn)明顯疼痛加劇及體溫升高。（二）入院第2天護(hù)理（2025-10-16）患者晨起體溫36.8℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓135/80mmHg，VAS疼痛評分3分。腹痛明顯緩解，無惡心、嘔吐。遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓，停止禁食水，給予流質(zhì)飲食米湯50ml，患者進(jìn)食后無不適。上午遵醫(yī)囑繼續(xù)給予注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注抗感染，5%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2.0g+維生素B6注射液0.2g靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)。復(fù)查肝功能：ALT72U/L，AST55U/L，較入院時(shí)略有下降。向患者講解流質(zhì)飲食的注意事項(xiàng)，鼓勵患者少量多次進(jìn)食。下午患者進(jìn)食米湯100ml，無腹痛、腹脹等不適。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢活動等，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。晚間患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好。（三）入院第3天護(hù)理（2025-10-17）患者體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓130/78mmHg，VAS疼痛評分2分?；颊邿o腹痛，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。遵醫(yī)囑過渡到半流質(zhì)飲食，給予小米粥100ml，蒸蛋羹50g，患者進(jìn)食后無不適。繼續(xù)給予抗感染、營養(yǎng)支持治療。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，CRP25mg/L，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)明顯下降。向患者及家屬進(jìn)行疾病知識宣教，講解膽結(jié)石合并膽囊炎的飲食禁忌及自我護(hù)理要點(diǎn)，患者及家屬表示理解并掌握。鼓勵患者適當(dāng)增加活動量，如在病房內(nèi)緩慢行走。（四）入院第4-5天護(hù)理（2025-10-18至2025-10-19）患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.0-37.0℃，無腹痛、發(fā)熱等不適。飲食逐漸過渡到低脂普通飲食，如軟米飯、清蒸魚、炒青菜等，患者進(jìn)食后消化良好，無腹脹、腹痛。遵醫(yī)囑停用靜脈輸液，改為口服藥物治療，如頭孢克肟膠囊0.2gbid抗感染，硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，告知藥物的作用及不良反應(yīng)。患者活動量逐漸增加，可在病區(qū)內(nèi)自由活動。期間監(jiān)測血壓每日2次，均在130-140/75-85mmHg范圍內(nèi)。（五）入院第6天護(hù)理（2025-10-20）患者一般情況良好，無不適癥狀。復(fù)查肝功能：ALT45U/L，AST38U/L，恢復(fù)正常。血脂：總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，較入院時(shí)略有下降。向患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①飲食指導(dǎo)：繼續(xù)堅(jiān)持低脂飲食，避免食用肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟等，少食多餐，避免暴飲暴食。②用藥指導(dǎo)：按時(shí)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，定期監(jiān)測血壓；若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。③活動指導(dǎo)：適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動。④定期復(fù)查：出院后1個(gè)月復(fù)查腹部B超、肝功能、血脂等指標(biāo)，如有不適及時(shí)就診。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，辦理出院手續(xù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次護(hù)理個(gè)案中，通過對患者實(shí)施系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。患者入院時(shí)疼痛明顯，VAS評分7分，經(jīng)過解痙止痛、體位護(hù)理等措施后，疼痛逐漸緩解，出院時(shí)VAS評分降至2分以下；體溫在入院當(dāng)日最高達(dá)38.8℃，經(jīng)過物理降溫及藥物治療后，次日體溫恢復(fù)正常并維持穩(wěn)定；患者急性期禁食水，通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，病情緩解后逐漸過渡飲食，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況，出院時(shí)營養(yǎng)指標(biāo)基本正常；通過反復(fù)的知識宣教，患者及家屬能夠熟練掌握膽結(jié)石合并膽囊炎的疾病知識、飲食及用藥注意事項(xiàng)；患者入院時(shí)因疾病反復(fù)發(fā)作存在焦慮情緒，經(jīng)過心理護(hù)理及家屬支持，情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理；整個(gè)護(hù)理過程中，患者未發(fā)生膽囊穿孔、膽道出血等并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。（二）存在問題1.疼痛評估不夠精準(zhǔn)：在患者入院初期，雖然采用了VAS評分法評估疼痛，但對疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解因素的詢問不夠詳細(xì)，導(dǎo)致在制定護(hù)理措施時(shí)針對性有待進(jìn)一步提高。2.健康宣教深度不足：雖然向患者及家屬進(jìn)行了疾病知識、飲食、用藥等方面的宣教，但對于患者長期的血脂管理、血壓控制與膽結(jié)石合并膽囊炎的關(guān)系講解不夠深入，患者對疾病的遠(yuǎn)期預(yù)防認(rèn)識不足。3.患者活動指導(dǎo)不夠個(gè)性化：在患者病情緩解后，給予的活動指導(dǎo)較為籠統(tǒng)，未根據(jù)患者的年齡、身體狀況制定個(gè)性化的活動