膽囊癌膽道支架植入的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者女性，62歲，因“皮膚、鞏膜黃染伴尿色加深1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧小澳懩医Y(jié)石”病史8年，未規(guī)律治療；高血壓病史5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgqd”，血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深，呈濃茶色，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、乏力、食欲減退等不適，未予重視。3天前上述癥狀加重，皮膚黃染蔓延至全身，伴瘙癢明顯，夜間難以入睡，食欲較前下降約1/3，遂至我院就診。門診查肝功能：總膽紅素289.3μmol/L，直接膽紅素203.5μmol/L，間接膽紅素85.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L，堿性磷酸酶458U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶623U/L；腫瘤標(biāo)志物：CA19-91287U/ml，CEA15.6ng/ml；腹部彩超提示：膽囊壁增厚，腔內(nèi)可見多個強回聲光團，最大直徑約1.2-，后方伴聲影；肝內(nèi)、外膽管明顯擴張，膽總管上段直徑約2.3-，下段顯示不清，考慮膽道梗阻。門診以“膽道梗阻原因待查：膽囊癌可能”收入我科。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史5年，血壓控制穩(wěn)定；膽囊結(jié)石病史8年，偶有右上腹隱痛，未規(guī)律隨訪。個人史：無吸煙、飲酒史，無職業(yè)暴露史，否認(rèn)疫區(qū)旅居史?；橛罚阂鸦?，育有1子，配偶及子女均體健。家族史：無惡性腫瘤家族史。（四）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓145/85mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，全身皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比62.3%，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板210×10?/L。凝血功能：PT13.2s，APTT35.6s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。肝功能：總膽紅素289.3μmol/L，直接膽紅素203.5μmol/L，間接膽紅素85.8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶152U/L，堿性磷酸酶458U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶623U/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28.3g/L。腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：CA19-91287U/ml，CEA15.6ng/ml，AFP3.2ng/ml。2.影像學(xué)檢查：腹部增強CT：膽囊壁不規(guī)則增厚，最大厚度約1.5-，增強掃描動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化減退，膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石影；肝內(nèi)、外膽管顯著擴張，膽總管上段直徑約2.4-，下段見一軟組織密度腫塊，大小約2.5-×2.0-，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度增加，考慮膽囊癌侵犯膽總管下段伴膽道梗阻；肝臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胰腺、脾臟未見異常，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。MRCP：肝內(nèi)膽管及肝外膽管上段明顯擴張，膽總管下段呈截斷狀，截斷處可見軟組織信號影，考慮膽道惡性梗阻。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會評估患者文化程度為小學(xué)，對疾病認(rèn)知不足，入院后因皮膚黃染、瘙癢明顯及擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，夜間睡眠質(zhì)量差，常獨自哭泣。家屬對患者病情較為關(guān)心，但同樣對疾病x及治療方案存在擔(dān)憂，希望得到詳細的病情解釋及專業(yè)的護理指導(dǎo)。家庭經(jīng)濟狀況一般，能承擔(dān)基本醫(yī)療費用，但對后續(xù)治療費用存在顧慮。（七）護理診斷1.體液不足的風(fēng)險：與皮膚瘙癢搔抓導(dǎo)致皮膚破損滲液、食欲下降攝入減少有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與膽道梗阻致膽汁排泄障礙、消化吸收不良、食欲下降有關(guān)。3.皮膚完整性受損的風(fēng)險：與膽汁淤積引起皮膚瘙癢、患者搔抓有關(guān)。4.焦慮：與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心病情預(yù)后及治療效果有關(guān)。5.知識缺乏：與對膽囊癌疾病知識、膽道支架植入術(shù)的治療過程及術(shù)后護理要點不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：膽道感染、支架堵塞、出血、穿孔等。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.患者住院期間體液平衡得以維持，無脫水征象，尿量正常（每日1500-2000ml），皮膚彈性良好。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平逐漸恢復(fù)正常，食欲較前改善。3.患者皮膚瘙癢癥狀減輕或消失，皮膚保持完整，無破損、感染。4.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善。5.患者及家屬掌握膽囊癌及膽道支架植入術(shù)的相關(guān)知識，能配合術(shù)后護理及康復(fù)。6.患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。（二）護理措施計劃1.體液平衡維持：密切監(jiān)測生命體征、尿量、皮膚彈性及精神狀態(tài)；記錄24小時出入量；根據(jù)醫(yī)囑合理安排補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂；鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量約1500ml（無特殊禁忌情況下）。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；指導(dǎo)患者進食低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜水果等；少量多餐，避免油膩、辛辣刺激性食物；監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。3.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免搔抓皮膚，必要時給予戴手套；遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外用、氯雷他定口服等；觀察皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)皮膚破損或感染跡象。4.心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，給予心理支持；向患者及家屬詳細解釋疾病的發(fā)生發(fā)展、治療方案及預(yù)后，減輕其認(rèn)知負(fù)擔(dān)；鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持；必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。5.健康教育：向患者及家屬講解膽囊癌的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法等疾病知識；介紹膽道支架植入術(shù)的目的、手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后注意事項；指導(dǎo)患者術(shù)后正確飲食、活動及用藥；告知患者術(shù)后復(fù)查的時間及項目。6.并發(fā)癥預(yù)防與護理：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，如完善相關(guān)檢查、腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等；術(shù)后密切監(jiān)測生命體征、腹痛、發(fā)熱、黃疸變化及引流情況；遵醫(yī)囑給予抗感染、止血、抑酸等藥物治療；觀察有無膽道感染（發(fā)熱、腹痛、黃疸加重）、支架堵塞（黃疸復(fù)發(fā)、膽紅素升高）、出血（嘔血、黑便、便血）、穿孔（劇烈腹痛、腹膜刺激征）等并發(fā)癥跡象，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與評估：入院后每日監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時一次；觀察皮膚、鞏膜黃染程度及瘙癢情況，記錄瘙癢發(fā)作頻率及持續(xù)時間；監(jiān)測尿量、尿色變化，每日記錄24小時出入量；復(fù)查肝功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，評估膽道梗阻程度及病情變化。3月11日復(fù)查肝功能：總膽紅素302.1μmol/L，直接膽紅素215.3μmol/L，較入院時略有升高，考慮膽道梗阻未緩解，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。2.營養(yǎng)支持：患者入院時白蛋白32.5g/L，食欲下降，給予靜脈輸注白蛋白10gqd，同時給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳等靜脈營養(yǎng)支持。指導(dǎo)患者進食低脂流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，少量多次，每日5-6餐。3月12日患者食欲略有改善，可進食少量低脂半流質(zhì)飲食，如小米粥。3.皮膚護理：患者皮膚瘙癢明顯，夜間難以入睡，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外用，每日4次；口服氯雷他定10mgqn。每日用溫水為患者擦浴2次，更換寬松棉質(zhì)衣物，修剪指甲，避免搔抓。3月13日患者訴瘙癢癥狀略有減輕，夜間可入睡4-5小時。4.心理護理：患者因擔(dān)心病情預(yù)后，焦慮情緒明顯，責(zé)任護士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，向其講解膽道支架植入術(shù)的必要性及安全性，介紹成功案例，增強其治療信心。同時與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。3月14日患者焦慮情緒有所緩解，能主動詢問手術(shù)相關(guān)事宜。5.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸部X線片等；術(shù)前一日給予腸道準(zhǔn)備，口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道；術(shù)前禁食12小時，禁飲4小時；術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍為上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。（二）術(shù)中配合患者于3月15日在數(shù)字減影血管造影（DSA）室行膽道支架植入術(shù)。術(shù)中護理配合如下：1.患者入室后，協(xié)助患者取平臥位，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征。2.協(xié)助醫(yī)生進行*局部消毒、鋪巾，準(zhǔn)備好手術(shù)所需器械、支架、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等物品。3.術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，患者術(shù)中血壓維持在130-145/75-85mmHg，心率75-85次/分，血氧飽和度98%-99%。4.醫(yī)生行膽道造影后，明確梗阻部位及程度，選擇合適規(guī)格的膽道支架（直徑8mm，長度6-）。協(xié)助醫(yī)生將支架通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管送至梗阻部位，成功釋放支架。術(shù)中患者無明顯不適，未出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。5.手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生拔出導(dǎo)管，*局部壓迫止血15分鐘，用無菌紗布覆蓋傷口，護送患者返回病房。（三）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予患者去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。連接心電監(jiān)護儀，每30分鐘監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度一次，平穩(wěn)后改為每2小時一次，24小時后改為每4小時一次。術(shù)后24小時內(nèi)患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5-37.2℃，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓125-140/70-80mmHg。2.傷口護理：觀察手術(shù)穿刺部位（右側(cè)gu動脈）有無出血、滲血、腫脹，保持傷口敷料清潔干燥。術(shù)后6小時內(nèi)囑患者右下肢制動，避免彎曲，協(xié)助患者進行床上翻身時，注意保護穿刺部位。術(shù)后24小時拆除傷口敷料，觀察穿刺部位愈合良好，無出血、滲血及腫脹。3.癥狀觀察與護理：（1）黃疸觀察：術(shù)后每日觀察患者皮膚、鞏膜黃染程度變化，復(fù)查肝功能。3月16日（術(shù)后第1天）復(fù)查肝功能：總膽紅素215.6μmol/L，直接膽紅素142.3μmol/L，較術(shù)前明顯下降；3月18日（術(shù)后第3天）總膽紅素128.4μmol/L，直接膽紅素85.2μmol/L；3月22日（術(shù)后第7天）總膽紅素65.3μmol/L，直接膽紅素42.1μmol/L，皮膚、鞏膜黃染明顯減輕。（2）腹痛觀察：術(shù)后患者訴右上腹輕微脹痛，給予半臥位，分散注意力后癥狀緩解。告知患者術(shù)后輕微腹痛為支架擴張所致，屬正?，F(xiàn)象，如腹痛加重或出現(xiàn)劇烈腹痛，及時報告醫(yī)生。術(shù)后3天患者腹痛癥狀消失。（3）發(fā)熱觀察：術(shù)后第1天患者體溫37.8℃，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，鼓勵患者多飲水。術(shù)后第2天體溫恢復(fù)至36.8℃，未再出現(xiàn)發(fā)熱。4.飲食護理：術(shù)后6小時患者無惡心、嘔吐等不適，給予少量溫流質(zhì)飲食，如米湯；術(shù)后第1天過渡至低脂半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹；術(shù)后第3天可進食低脂軟食，如軟面條、魚肉泥等。指導(dǎo)患者少量多餐，避免油膩、辛辣、生冷食物，戒煙戒酒。術(shù)后1周患者食欲明顯改善，每日進食5-6餐，每餐食量約200-300g。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者進行床上翻身、踝泵運動；術(shù)后第1天可在床上坐起，逐漸床邊站立；術(shù)后第2天可在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次；術(shù)后第3天逐漸增加活動量，每次行走20-30分鐘，每日3-4次。指導(dǎo)患者活動時避免劇烈運動，防止支架移位。6.用藥護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0givgttq12h抗感染治療，術(shù)后使用3天；給予奧美拉唑40mgivqd抑酸治療；給予還原型谷胱甘肽1.2givgttqd保肝治療。指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥期間未出現(xiàn)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)。7.并發(fā)癥觀察與處理：術(shù)后密切觀察有無膽道感染、支架堵塞、出血、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后第4天患者訴右上腹不適，伴有惡心，無嘔吐，體溫37.5℃，復(fù)查血常規(guī)：白細胞7.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%；肝功能：總膽紅素110.3μmol/L，直接膽紅素78.5μmol/L?？紤]可能為膽道輕微炎癥，遵醫(yī)囑給予加強抗感染治療，增加補液量，密切觀察病情變化。術(shù)后第5天患者癥狀緩解，體溫恢復(fù)正常。（四）出院指導(dǎo)患者于3月25日（術(shù)后第10天）病情穩(wěn)定，皮膚、鞏膜黃染基本消退，食欲良好，體重較入院時增加1kg，復(fù)查肝功能：總膽紅素58.2μmol/L，直接膽紅素35.1μmol/L，白蛋白35.8g/L，準(zhǔn)予出院。出院時給予以下指導(dǎo)：1.飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進食低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、豆制品、新鮮蔬菜水果等；避免進食油膩、辛辣、刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等；少量多餐，規(guī)律進食，避免暴飲暴食。2.活動指導(dǎo)：適當(dāng)進行戶外活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動及重體力勞動；逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。3.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑繼續(xù)口服保肝藥物（水飛薊賓膠囊2片tid），為期1個月；如有皮膚瘙癢，可繼續(xù)外用爐甘石洗劑；避免自行服用肝損傷藥物。4.病情觀察：注意觀察皮膚、鞏膜有無黃染復(fù)發(fā)，尿色有無加深，有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適；如出現(xiàn)上述癥狀，及時就診。5.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部彩超；出院后3個月復(fù)查腹部增強CT及MRCP，評估支架位置及通暢情況；定期隨訪，如有異常及時調(diào)整治療方案。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.多學(xué)科協(xié)作護理：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科團隊溝通協(xié)作，為患者制定個性化的護理方案。如與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的營養(yǎng)支持計劃；與心理醫(yī)生協(xié)作，對患者進行心理干預(yù)，緩解焦慮情緒，提高患者治療依從性。2.精細化癥狀管理：針對患者皮膚瘙癢癥狀，采取了綜合護理措施，如溫水擦浴、外用止癢藥物、口服抗組胺藥物等，同時加強皮膚保護，避免搔抓，有效減輕了患者的瘙癢癥狀，改善了睡眠質(zhì)量。術(shù)后密切觀察黃疸、腹痛、發(fā)熱等癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)病情波動，給予相應(yīng)處理，促進患者康復(fù)。3.全程健康教育：從患者入院到出院，貫穿全程的健康教育，向患者及家屬詳細講解疾病知識、手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后護理要點，采用口頭講解、圖文資料、示范操作等多種方式，提高患者及家屬的認(rèn)知水平，使其能積極配合治療與護理，促進患者順利康復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)后疼痛管理不夠精準(zhǔn)：患者術(shù)后出現(xiàn)右上腹輕微脹痛，雖給予了體位調(diào)整、分散注意力等護理措施，但未對疼痛進行量化評估（如使用疼痛數(shù)字評分法），無法準(zhǔn)確判斷疼痛程度及護理措施的效果。在后續(xù)護理中，應(yīng)加強疼痛量化評估，根據(jù)評估結(jié)果采取更精準(zhǔn)的疼痛管理措施。2.出院隨訪機制不完善：目前僅給予患者出院后復(fù)查時間及項目的指導(dǎo)，但缺乏系統(tǒng)的出院隨訪計劃，無法及時了解患者出院后的康復(fù)情況、支架通暢情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。后續(xù)應(yīng)建