蛋白質(zhì)缺乏性水腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，78歲，因“雙下肢水腫進(jìn)行性加重1月，伴乏力、食欲減退”于2025年9月10日入院。患者獨(dú)居，既往有2型糖尿病病史15年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gpobid）控制血糖，血糖控制情況尚可；有高血壓病史10年，口服硝苯地平控釋片（30mgpoqd），血壓波動(dòng)在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、慢性腎病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，從足踝部開(kāi)始逐漸向上蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，活動(dòng)后水腫加重，休息抬高下肢后可稍緩解。伴全身乏力，行走耐力下降，從原來(lái)能獨(dú)立行走500米降至100米即感疲勞。同時(shí)出現(xiàn)食欲減退，每日進(jìn)食量較前減少約1/3，主食攝入量約100-150g/天，蛋白質(zhì)攝入以少量雞蛋（約1個(gè)/2天）和豆制品為主，肉類(lèi)攝入極少（每周不足2次，每次約50g）。無(wú)惡心嘔吐、腹痛腹瀉，無(wú)胸悶氣促、呼吸困難，無(wú)皮膚黃染、尿色改變。在家未予特殊處理，水腫逐漸加重，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診以“水腫原因待查”收入老年病科。（三）身體評(píng)估入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓142/88mmHg，體重52kg，身高155-，體重x（BMI）21.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性稍差。眼瞼輕度水腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染。頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫，程度為+++（按壓脛骨前皮膚，凹陷深度約4mm，恢復(fù)時(shí)間超過(guò)30秒），足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，皮溫正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比35%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞壓積28.5%，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L。2.生化檢查：血清總蛋白50g/L，白蛋白22g/L，球蛋白28g/L，白蛋白/球蛋白比值0.79；血尿素氮5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L；總膽固醇3.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L；空腹血糖6.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%；血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.1mmol/L。3.尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（±），尿潛血（-），尿比重1.020，白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。4.糞便常規(guī)+潛血：未見(jiàn)異常，潛血陰性。5.影像學(xué)檢查：胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小正常，未見(jiàn)胸腔積液；腹部B超示肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，腹腔未見(jiàn)積液；雙下肢血管超聲示雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化，未見(jiàn)血栓形成，靜脈回流尚可。6.其他：甲狀腺功能檢查示促甲狀腺激素（TSH）2.3mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.1pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L，均在正常范圍；心功能檢查示射血分?jǐn)?shù)65%，BNP80pg/ml，未見(jiàn)心功能不全表現(xiàn)。（五）診斷與病因分析1.初步診斷：蛋白質(zhì)缺乏性水腫；輕度貧血；2型糖尿?。桓哐獕?級(jí)（很高危組）。2.病因分析：患者為老年女性，獨(dú)居，存在明顯的食欲減退和蛋白質(zhì)攝入不足（每日蛋白質(zhì)攝入量約15-20g，遠(yuǎn)低于推薦量0.8-1.0g/kg/d），結(jié)合血清白蛋白顯著降低（22g/L），雙下肢凹陷性水腫，排除了心、腎、肝、甲狀腺等疾病引起的水腫，故診斷為蛋白質(zhì)缺乏性水腫。貧血考慮與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足，尤其是蛋白質(zhì)和鐵元素缺乏有關(guān)?；颊?型糖尿病和高血壓病史明確，目前血糖、血壓控制尚可。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過(guò)多與低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，組織液回流減少有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力與水腫導(dǎo)致肢體沉重、貧血有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與水腫導(dǎo)致皮膚組織張力增加、血液循環(huán)不良有關(guān)。5.知識(shí)缺乏與對(duì)蛋白質(zhì)缺乏性水腫的病因、飲食調(diào)理及自我護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者雙下肢水腫程度減輕或消退，2周內(nèi)下肢水腫由+++降至+或消失，體重穩(wěn)定或有所下降（每日體重變化不超過(guò)0.5kg）。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，1周內(nèi)食欲明顯好轉(zhuǎn)，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到0.8-1.0g/kg/d（約42-52g），2周后血清白蛋白水平升至28g/L以上，血紅蛋白升至100g/L以上。3.患者活動(dòng)耐力提高，1周內(nèi)能獨(dú)立行走200米，2周內(nèi)能獨(dú)立行走500米，無(wú)明顯乏力感。4.患者住院期間皮膚完整性保持良好，無(wú)皮膚破損、壓瘡等發(fā)生。5.患者及家屬能掌握蛋白質(zhì)缺乏性水腫的病因、飲食調(diào)理方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，能正確描述至少3種富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物。6.患者住院期間無(wú)感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）體液過(guò)多的護(hù)理干預(yù)1.體位護(hù)理：指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)抬高雙下肢，抬高角度為15-30°，利用重力作用促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日定時(shí)協(xié)助患者更換體位，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，防止*局部壓迫加重水腫。患者坐起時(shí)，在足下墊軟枕，避免足下垂。2.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是水腫部位，擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力摩擦。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物和鞋襪，避免過(guò)緊的衣物壓迫肢體影響血液循環(huán)。觀察水腫部位皮膚的顏色、溫度、彈性及完整性，每日檢查有無(wú)皮膚破損、紅腫、瘙癢等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。指導(dǎo)患者避免搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。3.病情觀察：每日定時(shí)測(cè)量患者體重、血壓、脈搏、呼吸，記錄24小時(shí)出入量，尤其是尿量變化。每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、電解質(zhì)、腎功能等指標(biāo)。觀察雙下肢水腫的消退情況，采用按壓脛骨前皮膚的方法評(píng)估水腫程度，每日記錄水腫的范圍和程度變化。若出現(xiàn)體重短期內(nèi)迅速增加、尿量明顯減少、水腫加重或出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予白蛋白輸注治療，輸注時(shí)嚴(yán)格控制滴速，開(kāi)始時(shí)滴速宜慢（1-2ml/min），觀察15-30分鐘無(wú)不良反應(yīng)后，再根據(jù)患者情況調(diào)整滴速（一般不超過(guò)2ml/min）。輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，一旦發(fā)生立即停止輸注，報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)的抗過(guò)敏措施。同時(shí)，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予患者二甲雙胍緩釋片和硝苯地平控釋片口服，監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，確保血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)1.飲食評(píng)估與指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)師共同評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和飲食需求，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。向患者及家屬講解蛋白質(zhì)缺乏的危害及飲食調(diào)理的重要性，指導(dǎo)患者增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉（雞肉、魚(yú)肉、牛肉等）、豆制品（豆腐、豆?jié){等）。根據(jù)患者的食欲情況，逐步增加蛋白質(zhì)攝入量，初始階段每日增加5-10g蛋白質(zhì)，逐漸達(dá)到每日42-52g的目標(biāo)。同時(shí)，保證碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)的均衡攝入，鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜和水果，補(bǔ)充維生素和膳食纖維，促進(jìn)食欲和腸道蠕動(dòng)。2.飲食護(hù)理措施：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房安靜、整潔、空氣清新，進(jìn)食前協(xié)助患者洗手，整理床單位。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，合理安排膳食種類(lèi)和烹飪方法，采用蒸、煮、燉等易消化的烹飪方式，避免油炸、辛辣刺激的食物?；颊呤秤顣r(shí)，可采用少量多餐的方式，每日進(jìn)食5-6次，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多。鼓勵(lì)患者家屬參與飲食護(hù)理，為患者準(zhǔn)備可口的食物，增加患者的進(jìn)食興趣。3.營(yíng)養(yǎng)支持治療：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輔助治療，選擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加劑量。沖泡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉時(shí)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的比例配制，保證營(yíng)養(yǎng)成分的準(zhǔn)確。喂食時(shí)注意溫度適宜（38-40℃），喂食速度不宜過(guò)快，避免發(fā)生嗆咳、嘔吐等情況。若患者經(jīng)口進(jìn)食仍無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。4.營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)：每日評(píng)估患者的食欲和進(jìn)食量，記錄飲食攝入情況。每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況的改善情況。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)支持方案，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)需求得到滿足。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理干預(yù)1.活動(dòng)計(jì)劃制定：根據(jù)患者的體力狀況和活動(dòng)耐力，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。初始階段，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等，每次活動(dòng)10-15分鐘，每日2-3次。隨著患者體力的恢復(fù)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間，如坐起、床邊站立、室內(nèi)行走等，每次活動(dòng)時(shí)間逐漸增加至20-30分鐘，每日3-4次。2.活動(dòng)過(guò)程護(hù)理：在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察患者的面色、呼吸、心率等情況，若出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶氣促等不適癥狀，立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息?；顒?dòng)時(shí)給予患者必要的協(xié)助和保護(hù)，如扶著患者行走，防止跌倒。為患者提供舒適的活動(dòng)環(huán)境，地面保持干燥、平整，避免障礙物。3.休息與睡眠護(hù)理：保證患者充足的休息和睡眠，每日睡眠時(shí)間不少于8小時(shí)。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)病房溫度和濕度適宜（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品，可適當(dāng)進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，促進(jìn)睡眠。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理干預(yù)1.健康教育內(nèi)容：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、圖片展示等多種方式，向患者及家屬進(jìn)行健康教育。內(nèi)容包括蛋白質(zhì)缺乏性水腫的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后；飲食調(diào)理的重要性及具體方法，如富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的種類(lèi)、攝入量及烹飪方法；水腫