癲癇持續(xù)狀態(tài)急救的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、肢體抽搐40分鐘”于2025年6月15日14:30由家屬急診送入我院急診科?；颊呒韧邪d癇病史8年，長(zhǎng)期規(guī)律服用“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid”，近1周因自行停藥后出現(xiàn)間斷性肢體抽搐，未予重視，今日午后突發(fā)持續(xù)抽搐，家屬呼之不應(yīng)，遂緊急送醫(yī)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無煙酒不良嗜好，已婚，育有1子，家庭關(guān)系和睦。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：突發(fā)意識(shí)喪失、全身強(qiáng)直-陣攣性抽搐40分鐘，伴口吐白沫、牙關(guān)緊閉?，F(xiàn)病史：患者于今日13:50在家中看電視時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，雙眼上翻，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，四肢強(qiáng)直抽搐，持續(xù)約3分鐘后稍有緩解，但未恢復(fù)意識(shí)，隨后再次出現(xiàn)肢體抽搐，呈持續(xù)性，家屬立即撥打120。急救途中患者仍間斷抽搐，給予“地西泮10mg靜推”后抽搐未完全控制。入院時(shí)查體：T38.2℃，P112次/分，R24次/分，BP156/92mmHg，SpO?88%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)呈深昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5分（E1V1M3），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，口腔內(nèi)可見較多分泌物，舌體輕度咬傷。四肢肌張力增高，呈持續(xù)性強(qiáng)直狀態(tài)，偶有陣攣性抽搐，雙側(cè)巴氏征陽性。（三）輔助檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.5%，淋巴細(xì)胞比例12.3%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；血生化：血鉀3.4mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯98mmol/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐86μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L；血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.28，PaO?56mmHg，PaCO?52mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L；血藥濃度監(jiān)測(cè)：丙戊酸鈉濃度22μg/ml（therapeuticrange50-100μg/ml）。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT示：腦內(nèi)未見明顯出血灶，右側(cè)額葉可見小斑片狀低密度影，考慮腦缺血灶；胸部CT示：雙肺下葉可見散在模糊影，提示輕度炎癥改變。3.腦電圖檢查：入院后1小時(shí)行床旁腦電圖檢查，示：全腦彌漫性慢波，夾雜大量棘波、尖波發(fā)放，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)腦電圖表現(xiàn)。4.心電圖檢查：竇性心動(dòng)過速，心率115次/分，ST-T段未見明顯異常。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者既往癲癇病史、自行停藥史，結(jié)合持續(xù)意識(shí)喪失、全身強(qiáng)直-陣攣性抽搐超過30分鐘，腦電圖示彌漫性癇樣放電，以及血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸竞喜⒋x性酸中毒、低氧血癥，胸部CT提示肺部輕度炎癥，明確診斷為：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)（全身強(qiáng)直-陣攣性）；2.低氧血癥；3.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒；4.右側(cè)額葉腦缺血灶；5.雙肺下葉輕度炎癥；6.電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）。病情評(píng)估為極危重癥，需立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行搶救治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性意識(shí)障礙與癲癇持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致腦缺氧、腦功能紊亂有關(guān)；2.有窒息的危險(xiǎn)與抽搐時(shí)口腔分泌物增多、舌后墜、嘔吐物誤吸有關(guān)；3.氣體交換受損與抽搐導(dǎo)致呼吸肌強(qiáng)直、肺部炎癥有關(guān)；4.體溫過高與癲癇持續(xù)發(fā)作導(dǎo)致產(chǎn)熱增加、感染有關(guān)；5.有受傷的危險(xiǎn)與抽搐時(shí)肢體強(qiáng)直、意識(shí)喪失有關(guān)；6.電解質(zhì)紊亂與抽搐出汗、進(jìn)食障礙有關(guān)；7.焦慮（家屬）與患者病情危急、預(yù)后未知有關(guān)；8.知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)癲癇用藥依從性、急救知識(shí)了解不足有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理功能目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)控制癲癇持續(xù)發(fā)作，意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分每日提高1-2分；維持呼吸道通暢，SpO?維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常；體溫在24-48小時(shí)內(nèi)降至37.5℃以下；糾正低鉀血癥，維持電解質(zhì)平衡；預(yù)防窒息、受傷等并發(fā)癥發(fā)生。2.安全目標(biāo)：患者住院期間無墜床、舌咬傷、皮膚擦傷等意外傷害發(fā)生。3.心理與教育目標(biāo)：家屬焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理；患者及家屬掌握癲癇藥物的正確服用方法、停藥危害及發(fā)作時(shí)的急救措施。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.急救期護(hù)理（入院后0-24小時(shí)）：重點(diǎn)為控制癲癇發(fā)作、保持呼吸道通暢、糾正缺氧和酸堿平衡紊亂、監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化。2.穩(wěn)定期護(hù)理（入院后24-72小時(shí)）：繼續(xù)控制癲癇發(fā)作，預(yù)防并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征、電解質(zhì)及肝腎功能，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和基礎(chǔ)護(hù)理。3.恢復(fù)期護(hù)理（入院72小時(shí)后至出院）：評(píng)估意識(shí)恢復(fù)情況，進(jìn)行心理護(hù)理，開展健康指導(dǎo)，制定出院計(jì)劃。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理干預(yù)（入院后0-24小時(shí)）1.保持呼吸道通暢：立即給予患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，用壓舌板包裹紗布?jí)|于上下磨牙之間，防止舌咬傷。給予經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PSV，參數(shù)設(shè)置：潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?60%。插管后妥善固定氣管插管，做好標(biāo)記，每班測(cè)量氣管插管深度（距門齒23-），防止脫管或移位。加強(qiáng)氣道濕化，采用人工鼻濕化，每2小時(shí)聽診肺部呼吸音，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)間每次不超過15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防肺部感染。2.癲癇發(fā)作控制的護(hù)理：遵醫(yī)囑立即建立兩條靜脈通路，一條用于輸注抗癲癇藥物，另一條用于補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。首先給予地西泮注射液10mg靜脈推注（速度2mg/min），注射后觀察患者抽搐情況，15分鐘后患者仍有間斷抽搐，遵醫(yī)囑再次給予地西泮10mg靜推，隨后以地西泮50mg加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，速度為2mg/h。同時(shí)給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，每8小時(shí)一次。用藥過程中密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、抽搐頻率及幅度、生命體征變化，觀察有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)。入院后6小時(shí)患者抽搐逐漸減少，入院后12小時(shí)抽搐停止，腦電圖復(fù)查示癇樣放電明顯減少，遂將地西泮靜脈滴注速度調(diào)整為1mg/h。3.生命體征及病情監(jiān)測(cè)：給予多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、SpO?、體溫及心電圖變化，每15-30分鐘記錄一次。患者入院時(shí)體溫38.2℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，采用冰袋冷敷額頭、頸部、腋窩及腹gu溝處，每30分鐘測(cè)量體溫一次，入院后4小時(shí)體溫降至37.8℃，入院后8小時(shí)體溫降至37.3℃。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，入院時(shí)GCS5分，入院后6小時(shí)GCS6分（E1V2M3），入院后12小時(shí)GCS7分（E2V2M3），入院后24小時(shí)GCS8分（E2V3M3）。密切觀察瞳孔變化，每小時(shí)觀察瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，入院時(shí)雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，入院后12小時(shí)對(duì)光反射逐漸靈敏。4.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉注射液125ml靜脈滴注糾正酸中毒，輸注完畢后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?88mmHg，PaCO?45mmHg，BE-2mmol/L，HCO??24mmol/L。針對(duì)低鉀血癥（血鉀3.4mmol/L），給予10%氯化鉀注射液15ml加入生理鹽水500ml中靜脈滴注，速度為20滴/分，輸注過程中監(jiān)測(cè)血鉀變化，入院后12小時(shí)復(fù)查血鉀3.6mmol/L，入院后24小時(shí)復(fù)查血鉀3.8mmol/L，電解質(zhì)恢復(fù)正常。5.安全護(hù)理：將患者安置在防跌倒病房，床欄拉起并包裹軟布，防止抽搐時(shí)肢體碰撞受傷。約束帶適當(dāng)約束雙上肢（松緊以能伸入一指為宜），防止患者無意識(shí)拔除氣管插管及靜脈通路。保持病房環(huán)境安靜，光線柔和，減少聲光刺激，避免誘發(fā)癲癇發(fā)作。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院后24-72小時(shí)）1.抗癲癇藥物的調(diào)整與護(hù)理：患者入院后24小時(shí)未再出現(xiàn)抽搐，遵醫(yī)囑逐漸減少地西泮靜脈滴注劑量，由1mg/h調(diào)整為0.5mg/h，入院后48小時(shí)停用靜脈地西泮，改為口服丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid，同時(shí)繼續(xù)給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，每12小時(shí)一次。用藥前向患者家屬講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知家屬不可自行調(diào)整藥物劑量或停藥。服藥時(shí)將患者頭部抬高，緩慢喂服，防止嗆咳。入院后48小時(shí)監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度為45μg/ml，遵醫(yī)囑將丙戊酸鈉緩釋片劑量調(diào)整為0.75gbid，入院后72小時(shí)復(fù)查丙戊酸鈉血藥濃度為62μg/ml，達(dá)到治療窗。2.呼吸功能護(hù)理：患者氣管插管后48小時(shí)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分提高至9分（E3V3M3），自主呼吸平穩(wěn)，遵醫(yī)囑行脫機(jī)試驗(yàn)，給予T管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測(cè)SpO?維持在96%以上，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，脫機(jī)2小時(shí)后無呼吸困難、發(fā)紺等不適，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/min。拔管后密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及SpO?變化，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。復(fù)查胸部CT示雙肺下葉炎癥較前吸收，遵醫(yī)囑停用抗生素。3.基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水口腔護(hù)理4次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染。做好皮膚護(hù)理，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩骨隆突處，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡發(fā)生?；颊呷朐汉?4小時(shí)未解大便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，入院后36小時(shí)患者自行排便，大便性狀正常。記錄24小時(shí)出入量，維持液體平衡，入院后24小時(shí)出入量分別為2500ml和2200ml，48小時(shí)出入量分別為2300ml和2100ml，72小時(shí)出入量分別為2200ml和2000ml。4.營(yíng)養(yǎng)支持：患者意識(shí)恢復(fù)后，給予鼻飼流質(zhì)飲食，初始給予米湯50ml/次，每2小時(shí)一次，觀察患者無腹脹、腹瀉等不適，逐漸增加鼻飼量至150ml/次，鼻飼液改為營(yíng)養(yǎng)均衡的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。鼻飼前抬高床頭30°-45°，檢查胃內(nèi)殘留量，若殘留量超過100ml，暫停鼻飼，防止誤吸。每日評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。5.病情觀察：繼續(xù)每小時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、生命體征，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖，每日復(fù)查血常規(guī)、血生化及腦電圖。入院后48小時(shí)患者GCS評(píng)分10分（E3V4M3），能簡(jiǎn)單回應(yīng)問題，入院后72小時(shí)GCS評(píng)分12分（E4V4M4），意識(shí)清晰，可進(jìn)行正常交流。腦電圖復(fù)查示全腦慢波明顯減少，無棘波、尖波發(fā)放。（三）恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院72小時(shí)后至出院）1.心理護(hù)理：患者清醒后因?qū)膊“l(fā)作過程記憶模糊，擔(dān)心病情復(fù)發(fā)及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，用通俗易懂的語言向患者解釋癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因、治療過程及預(yù)后，告知患者只要規(guī)律服藥、避免誘因，病情可以得到有效控制。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，介紹成功治愈的病例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)與家屬溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。經(jīng)過心理護(hù)理后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理。2.健康指導(dǎo)：制定詳細(xì)的健康指導(dǎo)計(jì)劃，向患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教。①用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知患者丙戊酸鈉緩釋片需按時(shí)按量服用，不可自行增減劑量或停藥，講解藥物的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、肝功能損害等），指導(dǎo)患者定期復(fù)查肝腎功能及血藥濃度。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，避免飲用咖啡、濃茶等興奮性飲品。③生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，避免過度勞累、情緒激動(dòng)、睡眠不足等誘發(fā)因素，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，但避免劇烈運(yùn)動(dòng)。④急救指導(dǎo)：向患者及家屬演示癲癇發(fā)作時(shí)的急救方法，如立即讓患者平臥、頭偏向一側(cè)、清除口腔分泌物、防止舌咬傷、避免強(qiáng)行按壓肢體等，告知家屬如發(fā)作持續(xù)超過5分鐘應(yīng)立即撥打急救電hua。⑤定期復(fù)查：指導(dǎo)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查腦電圖、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，如有不適及時(shí)就診。3.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，如肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，促進(jìn)患者身體功能的全面恢復(fù)。鼓勵(lì)患者逐漸恢復(fù)日常生活能力，如自行進(jìn)食、穿衣、洗漱等，提高患者的生活質(zhì)量。4.出院計(jì)劃：患者住院10天后，病情穩(wěn)定，無癲癇發(fā)作，意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、血生化、腦電圖等檢查結(jié)果正常，遵醫(yī)囑出院。出院時(shí)為患者整理好病歷資料，開具出院帶藥（丙戊酸鈉緩釋片0.75gbid），詳細(xì)告知出院后的注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬隨時(shí)咨詢。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.急救措施及時(shí)有效：患者入院后，護(hù)士迅速采取保持呼吸道通暢、建立靜脈通路、給予抗癲癇藥物等急救措施，在短時(shí)間內(nèi)控制了癲癇持續(xù)發(fā)作，避免了腦缺氧時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管插管及時(shí)，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置合理，有效糾正了低氧血癥和酸堿平衡紊亂，為患者的搶救成功奠定了基礎(chǔ)。2.病情監(jiān)測(cè)全面細(xì)致：在護(hù)理過程中，護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、抽搐情況、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳X電圖等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了準(zhǔn)確的依據(jù)。例如，在患者使用地西泮過程中，護(hù)士密切觀察有無呼吸抑制、血壓下降等不良反應(yīng)，確保了用藥安全。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過加強(qiáng)氣道護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理措施，以及合理使用抗生素，有效預(yù)防了肺部感染、壓瘡、口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。4.心理護(hù)理與健康指導(dǎo)有效：針對(duì)患者及家屬的焦慮情緒，護(hù)士給予了及時(shí)的心理支持和安慰，緩解了患者及家屬的不良情緒。健康指導(dǎo)內(nèi)容全面、具體，患者及家屬能夠掌握癲癇的用藥方法、急救措施及注意事項(xiàng)，提高了患者的用藥依從性和自我管理能力。（二）護(hù)理不足之處1.急救期溝通不夠及時(shí)：在患者入院初期，由于病情危急，護(hù)士將主要精力放在急救措施的實(shí)施上，與家屬的溝通不夠及時(shí)，導(dǎo)致家屬對(duì)患者的病情及治療方案了解不足，出現(xiàn)焦慮情緒加重的情況。2.康復(fù)訓(xùn)練介入較晚：患者在病情穩(wěn)定后，康復(fù)訓(xùn)練的介入相對(duì)較晚，未能在早期及時(shí)開展肢體功能訓(xùn)練和語言訓(xùn)練，一定程度上影響了患者身體功能的恢復(fù)速度。3.對(duì)患者用藥依從性的評(píng)估不足：在患者住