癲癇合并骨質(zhì)疏松的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，65歲，因“反復(fù)肢體抽搐20余年，腰背部疼痛3月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)意識喪失、四肢強(qiáng)直抽搐，伴口吐白沫、牙關(guān)緊閉，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解，此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，平均每年發(fā)作3-4次，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇”，長期規(guī)律服用“丙戊酸鈉緩釋片0.5gbid”治療，近5年癲癇發(fā)作頻率降至每年1-2次。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性鈍痛，活動后加重，休息后可稍緩解，未予特殊處理。1周前患者彎腰整理衣物時突發(fā)腰背部疼痛加劇，呈刺痛感，伴活動受限，無法獨(dú)立站立及行走，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“癲癇、骨質(zhì)疏松癥”收入骨科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲減退，睡眠差，大小便正常，體重近3月下降約2kg。（二）既往史既往高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期服用“硝苯地平控釋片30mgqd”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。無吸煙、飲酒史，無家族性遺傳病史。（三）身體評估T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高155-，體重52kg，BMI21.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，被動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，L1-L3椎體棘突壓痛（+）、叩擊痛（+），腰部活動明顯受限，前屈約10°，后伸約5°，左右側(cè)彎約10°。四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動良好，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.05mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），磷1.15mmol/L。甲狀旁腺激素（PTH）55pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）。維生素D：25-羥維生素D18ng/ml（正常參考值≥30ng/ml）。骨代謝指標(biāo)：骨鈣素18ng/ml（正常參考值11-43ng/ml），β-膠原特殊序列0.5ng/ml（正常參考值＜0.58ng/ml），堿性磷酸酶85U/L（正常參考值40-150U/L）。2.影像學(xué)檢查：腰椎MRI示：L1椎體壓縮性骨折（新鮮性），L2-L3椎體骨質(zhì)增生，腰椎間盤輕度突出。骨密度檢查（DXA）：腰椎（L1-L4）骨密度T值為-2.8SD，gu骨頸骨密度T值為-2.5SD，符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。頭顱CT未見明顯異常。腦電圖檢查：可見散在尖波、棘波發(fā)放，提示癲癇樣放電。（五）診斷與病情分析1.診斷：①癲癇（全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作型）；②骨質(zhì)疏松癥（重度）；③L1椎體壓縮性骨折；④高血壓病2級（很高危組）。2.病情分析：患者老年女性，長期服用丙戊酸鈉緩釋片抗癲癇治療，丙戊酸鈉可能影響鈣磷代謝，導(dǎo)致骨量丟失；同時患者年齡較大，女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，也是骨質(zhì)疏松的重要危險因素。此次因彎腰動作誘發(fā)L1椎體壓縮性骨折，出現(xiàn)腰背部疼痛及活動受限?；颊哐}略低于正常，25-羥維生素D缺乏，進(jìn)一步支持骨質(zhì)疏松診斷。目前患者癲癇病情相對穩(wěn)定，但存在骨折后疼痛、活動受限，且有再次癲癇發(fā)作及骨折的風(fēng)險，護(hù)理重點(diǎn)需圍繞疼痛管理、癲癇發(fā)作預(yù)防、骨折護(hù)理及骨質(zhì)疏松綜合干預(yù)展開。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.急性疼痛與L1椎體壓縮性骨折有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險與癲癇發(fā)作、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆弱有關(guān)。3.活動無耐力與疼痛、骨折后活動受限有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、鈣及維生素D攝入不足有關(guān)。5.焦慮與疾病遷延、擔(dān)心預(yù)后及生活自理能力下降有關(guān)。6.知識缺乏與對癲癇及骨質(zhì)疏松的疾病知識、治療護(hù)理方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：①患者腰背部疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）；②癲癇未發(fā)生發(fā)作；③患者能在協(xié)助下完成床上翻身、坐起等簡單活動；④患者食欲改善，每日鈣攝入量達(dá)到800mg以上；⑤患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通。2.長期目標(biāo)（出院前）：①患者腰背部疼痛基本緩解，NRS評分≤2分；②掌握癲癇發(fā)作時的自我保護(hù)及緊急處理方法；③能獨(dú)立完成床上活動，在助行器輔助下可短距離行走；④營養(yǎng)狀況改善，血鈣、維生素D水平趨于正常；⑤患者及家屬掌握癲癇與骨質(zhì)疏松的疾病知識及自我護(hù)理方法；⑥無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理1.疼痛評估：入院后每4小時采用NRS疼痛評分法評估患者疼痛程度，并記錄于疼痛護(hù)理單上。入院時患者NRS評分7分，呈持續(xù)性刺痛。2.體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，平臥時在腰部下方墊一薄軟枕，維持腰椎生理曲度，減輕椎體壓力；側(cè)臥時在兩腿之間夾一軟枕，避免腰部扭曲。告知患者避免彎腰、負(fù)重、劇烈活動，翻身時采用軸線翻身法，即一手托住患者肩部，另一手托住臀部，使身體整體翻轉(zhuǎn)，防止腰部旋轉(zhuǎn)加重疼痛。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。入院第2天患者疼痛評分降至5分，遵醫(yī)囑調(diào)整為氟比洛芬酯注射液50mgivgttqd，聯(lián)合碳酸鈣D3片600mgpoqd補(bǔ)充鈣劑。入院第4天患者疼痛評分降至3分，改為布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h維持。4.物理止痛：給予*局部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。同時配合紅外線照射治療，距離皮膚30-50-，每次20分鐘，每日1次，注意觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷。5.心理干預(yù)：疼痛易導(dǎo)致患者情緒煩躁，護(hù)理人員主動與患者溝通，傾聽其主訴，給予心理安慰與支持，指導(dǎo)患者采用深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等方法分散注意力，減輕疼痛感知。經(jīng)過上述護(hù)理，入院第7天患者NRS疼痛評分降至2分，疼痛得到有效控制。（二）癲癇發(fā)作的預(yù)防與護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者意識、生命體征及癲癇發(fā)作先兆癥狀，如頭暈、頭痛、煩躁、幻覺等，做好記錄。告知患者及家屬癲癇發(fā)作的誘因，如情緒激動、勞累、睡眠不足、突然停藥等，指導(dǎo)其盡量避免。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉緩釋片0.5gpobid，告知患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝功能異常等，定期復(fù)查肝功能。入院后每周監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能1次，結(jié)果均正常。3.安全護(hù)理：病房內(nèi)保持安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光、噪音刺激。床旁設(shè)置床欄，防止患者癲癇發(fā)作時墜床。床旁備齊急救物品，如壓舌板、開口器、吸引器、氧氣等。告知患者穿著寬松衣物，避免佩戴首飾，防止發(fā)作時受傷?；颊呋顒訒r需有家屬或護(hù)理人員陪同，避免單獨(dú)外出。4.發(fā)作時護(hù)理：若患者突發(fā)癲癇發(fā)作，立即將其平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)、腰帶，保持呼吸道通暢。用壓舌板包裹紗布墊于上下臼齒之間，防止舌咬傷。抽搐時不可強(qiáng)行按壓肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼。密切觀察發(fā)作持續(xù)時間、意識狀態(tài)、瞳孔變化及生命體征，記錄發(fā)作情況。發(fā)作后協(xié)助患者休息，避免打擾，觀察患者意識恢復(fù)情況。住院期間患者未發(fā)生癲癇發(fā)作。（三）活動與康復(fù)護(hù)理1.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者骨折愈合情況及疼痛程度，制定個體化活動計劃。入院1-3天，指導(dǎo)患者臥床休息，進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動、gu四頭肌收縮訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。入院4-7天，疼痛緩解后，協(xié)助患者在床上坐起，逐漸過渡到床邊坐立，每次5-10分鐘，每日2-3次，根據(jù)患者耐受情況逐漸延長時間。2.康復(fù)訓(xùn)練：入院2周后，在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點(diǎn)支撐法（仰臥位，雙腿屈膝，以足掌、雙肘、頭部當(dāng)支點(diǎn)，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關(guān)節(jié)抬平，堅(jiān)持2-3秒，然后緩慢放下，每次10-15個，每日2-3次）。鍛煉時注意動作緩慢、輕柔，避免過度用力。同時指導(dǎo)患者使用助行器輔助行走，從短距離開始，逐漸增加行走距離和時間，行走時保持身體平衡，避免彎腰、扭轉(zhuǎn)。3.并發(fā)癥預(yù)防：長期臥床易發(fā)生壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。定時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，翻身時按摩骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部等，保持皮膚清潔干燥。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，每日給予霧化吸入2次，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。住院期間患者未發(fā)生上述并發(fā)癥。（四）營養(yǎng)護(hù)理1.營養(yǎng)評估：采用微型營養(yǎng)評定法（MNA）對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，入院時MNA評分10分，存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者營養(yǎng)需求，制定高蛋白、高鈣、高維生素D的飲食計劃。增加富含鈣的食物攝入，如牛奶（每日500ml）、豆制品（如豆腐、豆?jié){）、魚蝦、綠葉蔬菜（如菠菜、油菜）等。富含維生素D的食物如蛋黃、動物肝臟、深海魚類（如三文魚、鱈魚）等，促進(jìn)鈣的吸收。同時保證蛋白質(zhì)攝入，如瘦肉、雞蛋、牛奶等，每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2-1.5g/kg。指導(dǎo)患者少食多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物，改善食欲。3.營養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片600mgpoqd，骨化三醇膠丸0.25μgpoqd，補(bǔ)充鈣劑和維生素D。每周監(jiān)測血鈣水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。入院2周后復(fù)查血鈣2.2mmol/L，較前升高。同時給予復(fù)方氨基酸注射液250mlivgttqd，改善營養(yǎng)狀況。入院3周后復(fù)查MNA評分13分，營養(yǎng)不良風(fēng)險解除。（五）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，入院時SAS評分65分，存在中度焦慮。2.溝通與支持：護(hù)理人員主動與患者及家屬溝通，了解患者焦慮的原因，如擔(dān)心疾病預(yù)后、生活自理能力下降等。向患者講解疾病的治療過程及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、冥想等放松療法，每日1次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.社交互動：鼓勵患者與同病房患者交流，參加醫(yī)院組織的健康講座等活動，轉(zhuǎn)移注意力，豐富住院生活。入院2周后復(fù)查SAS評分50分，焦慮情緒降至輕度。出院前SAS評分40分，焦慮情緒基本緩解。（六）健康教育1.疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文手冊、視頻等多種方式，向患者及家屬介紹癲癇和骨質(zhì)疏松的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。告知患者癲癇需長期規(guī)律服藥，骨質(zhì)疏松需長期管理，提高患者對疾病的認(rèn)知。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者各類藥物的用法、用量、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。丙戊酸鈉緩釋片需整片吞服，不可咀嚼或掰開；碳酸鈣D3片宜隨餐服用，以利于吸收；骨化三醇膠丸服用期間需定期監(jiān)測血鈣，防止高鈣血癥。指導(dǎo)患者建立用藥日記，記錄用藥情況及不良反應(yīng)。3.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足睡眠，避免勞累、情緒激動、熬夜等癲癇誘發(fā)因素。避免吸煙、飲酒，減少咖啡因攝入。骨質(zhì)疏松患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動、彎腰、負(fù)重、跳躍等動作，防止骨折。注意居家安全，地面保持干燥，避免滑倒；家具擺放整齊，避免碰撞。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持腰背肌功能鍛煉和下肢功能鍛煉，循序漸進(jìn)，持之以恒。定期到醫(yī)院康復(fù)科復(fù)查，根據(jù)康復(fù)情況調(diào)整鍛煉計劃。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能1次，每3個月復(fù)查血鈣、維生素D及骨代謝指標(biāo)1次，每6個月復(fù)查骨密度1次，每年復(fù)查腦電圖1次。如出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻繁、腰背部疼痛加重、肢體麻木無力等癥狀，應(yīng)及時就診。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.多學(xué)科協(xié)作：本例患者同時患有癲癇和骨質(zhì)疏松，涉及骨科、神經(jīng)內(nèi)科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多個學(xué)科。護(hù)理過程中，積極與各科室溝通協(xié)作，制定個體化的護(hù)理方案，如與神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同調(diào)整抗癲癇藥物劑量，與營養(yǎng)科醫(yī)生制定營養(yǎng)計劃，與康復(fù)師共同指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)同護(hù)理，提高了護(hù)理質(zhì)量。2.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分變化，及時調(diào)整止痛藥物及護(hù)理措施，采用藥物止痛與物理止痛相結(jié)合的方法，同時配合心理干預(yù)，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。3.安全護(hù)理到位：針對患者癲癇發(fā)作和骨質(zhì)疏松易骨折的風(fēng)險，采取了一系列安全防護(hù)措施，如床旁加床欄、備急救物品、指導(dǎo)患者安全活動等，住院期間患者未發(fā)生癲癇發(fā)作及跌倒、骨折等意外事件。（二）存在問題1.健康教育深度不足：雖然對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上仍有欠缺，如對癲癇發(fā)作時的緊急處理細(xì)節(jié)講解不夠詳細(xì)，患者家屬對如何正確使用壓舌板、保持呼吸道通暢等操作掌握不夠熟練。2.康復(fù)訓(xùn)練依從性有待提高：患者在康復(fù)訓(xùn)練初期因疼痛存在抵觸情緒，訓(xùn)練積極性不高，需護(hù)理人員反復(fù)督促和指導(dǎo)，影響了康復(fù)訓(xùn)練的效果。3.出院隨訪機(jī)制不完善：目前尚未建立完善的出院隨訪機(jī)制，患者出院后可能出現(xiàn)用藥不規(guī)律、康復(fù)訓(xùn)練不到位等情況，無法及時得到指導(dǎo)和干預(yù)。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)