凍傷合并肢體壞死的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般情況患者王某，男性，72歲，因“雙下肢凍傷后麻木、疼痛伴右足趾發(fā)黑壞死3天”于2025年1月15日急診入院。患者獨(dú)居，平日身體健康狀況一般，有高血壓病史10年，血壓控制情況不佳，長期自行服用“硝苯地平緩釋片”，未規(guī)律監(jiān)測血壓；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史?；颊呒覍俅V，3天前因寒潮天氣外出未做好保暖措施，戶外活動約4小時后返回家中，自覺雙下肢寒冷、麻木，當(dāng)時未予重視。次日晨起發(fā)現(xiàn)雙下肢遠(yuǎn)端腫脹明顯，右足趾皮膚顏色變紫，伴有持續(xù)性疼痛，自行涂抹“凍瘡膏”后癥狀無緩解。1天前發(fā)現(xiàn)右足第1、2趾末端出現(xiàn)發(fā)黑、干癟，疼痛加劇，遂由家屬送至我院急診。（二）?？茩z查入院時體溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓165/95mmHg。雙下肢遠(yuǎn)端皮膚溫度明顯降低，左側(cè)膝關(guān)節(jié)以下皮膚蒼白、腫脹，皮溫約32℃，觸之柔軟，足背動脈搏動減弱但可觸及，感覺遲鈍，踝關(guān)節(jié)活動輕度受限；右側(cè)膝關(guān)節(jié)以下皮膚青紫、腫脹明顯，皮溫約30℃，右足第1、2趾末端呈黑色干性壞死，范圍約2-×1.5-（第1趾）、1.5-×1-（第2趾），壞死組織與正常組織界限尚清，周圍皮膚紅腫，壓痛明顯，足背動脈搏動微弱，難以觸及，感覺喪失，踝關(guān)節(jié)活動受限。雙側(cè)大腿及臀部皮膚未見明顯異常，無破損、水皰。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比13.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間13.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.1，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.5g/L，D-二聚體0.8mg/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖5.6mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。下肢血管彩色多普勒超聲：左側(cè)gu動脈、腘動脈血流速度稍減慢，足背動脈血流信號減弱；右側(cè)gu動脈、腘動脈血流速度正常，足背動脈近段血流信號減弱，遠(yuǎn)段血流信號稀疏，右足第1、2趾動脈血流信號消失。下肢X線片：雙下肢骨骼未見明顯骨折及骨質(zhì)破壞，右足第1、2趾末端軟組織密度增高。（四）護(hù)理評估1.生理功能評估：患者體溫偏低，雙下肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)障礙，右側(cè)足趾已出現(xiàn)干性壞死，伴有明顯疼痛，疼痛評分（NRS）為7分。睡眠質(zhì)量差，因疼痛難以入睡。營養(yǎng)狀況中等，體重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。日常生活活動能力評分（Barthelx）為60分，屬于中度依賴，需他人協(xié)助完成穿衣、洗漱、如廁等日?；顒印?.心理狀態(tài)評估：患者因突發(fā)肢體壞死，擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，情緒低落，不愿與人交流，對治療缺乏信心。家屬也表現(xiàn)出焦慮不安，急于了解病情及治療方案。3.社會支持評估：患者獨(dú)居，子女均在外地工作，得知病情后已趕至醫(yī)院陪護(hù)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用，但對后續(xù)可能的手術(shù)及康復(fù)治療費(fèi)用存在擔(dān)憂。社區(qū)支持系統(tǒng)較弱，平日缺乏專業(yè)的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過低與凍傷導(dǎo)致外周血管收縮、產(chǎn)熱不足有關(guān)。2.組織灌注不足（雙下肢）與凍傷引起血管痙攣、血栓形成導(dǎo)致血液循環(huán)障礙有關(guān)。3.急性疼痛與肢體缺血壞死、炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.有感染的危險與肢體壞死組織屏障功能破壞、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。5.焦慮與擔(dān)心病情預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險及醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂與疼痛、焦慮情緒有關(guān)。7.知識缺乏與對凍傷合并肢體壞死的疾病知識、治療及護(hù)理方法不了解有關(guān)。8.潛在并發(fā)癥：敗血癥、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在入院24小時內(nèi)恢復(fù)至36.5-37.5℃正常范圍，并維持穩(wěn)定。2.雙下肢血液循環(huán)得到改善，左側(cè)下肢腫脹減輕，皮溫升高，足背動脈搏動增強(qiáng)；右側(cè)下肢壞死界限清晰，無進(jìn)一步擴(kuò)展，周圍組織紅腫減輕。3.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分（NRS）降至3分以下。4.患者住院期間無感染發(fā)生，壞死組織無異味，周圍皮膚無紅腫熱痛加重，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)維持正常。5.患者焦慮情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療護(hù)理。6.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)到6-8小時。7.患者及家屬掌握凍傷合并肢體壞死的疾病知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)，能正確配合患肢護(hù)理及功能鍛煉。8.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和有效處理。（三）護(hù)理措施1.體溫管理：給予患者保暖措施，調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，濕度50-60%。使用熱水袋保暖時，水溫控制在50℃以下，外包毛巾，避免直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。每2小時監(jiān)測體溫一次，直至體溫穩(wěn)定在正常范圍。鼓勵患者飲用溫?zé)犸嬈?，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)熱。2.改善組織灌注：遵醫(yī)囑給予抗凝、擴(kuò)血管藥物治療，如低分子肝素鈣注射液5000U皮下注射，每日一次；前列地爾注射液10μg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每日一次。密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無出血傾向、頭痛、面部潮紅等。抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。避免下肢受壓，協(xié)助患者定時翻身，每2小時一次，防止*局部組織長時間受壓加重缺血。每日觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度、足背動脈搏動情況，并做好記錄。3.疼痛管理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次；若疼痛評分仍≥4分，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50mg，必要時4-6小時重復(fù)一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況。采用非藥物止痛方法，如聽輕音樂、深呼吸放松訓(xùn)練等，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。保持病室安靜、舒適，減少不良刺激。4.感染預(yù)防：保持患肢清潔干燥，避免沾水。每日用碘伏消毒右足壞死組織周圍皮膚，觀察有無紅腫、滲液、異味等感染跡象。遵醫(yī)囑給予抗生素治療，如注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日一次。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理患肢前后洗手，更換敷料時使用無菌器械和敷料。監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。5.心理護(hù)理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向其講解病情、治療方案及預(yù)后情況，消除其顧慮。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰。介紹成功治療案例，增強(qiáng)患者治療信心。家屬陪伴患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。6.睡眠改善：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈活動。遵醫(yī)囑給予助眠藥物，如口服艾司唑侖片1mg，睡前30分鐘服用。觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時間和質(zhì)量，及時調(diào)整護(hù)理措施。7.健康教育：向患者及家屬講解凍傷合并肢體壞死的病因、發(fā)展過程、治療方法及預(yù)后。指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行患肢護(hù)理，如保暖、抬高患肢、避免受壓、觀察患肢情況等。告知患者遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者合理飲食，增加營養(yǎng)，多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)組織修復(fù)。向患者及家屬介紹功能鍛煉的方法和時間，指導(dǎo)患者在病情允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。8.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量等情況，監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、意識改變、尿量減少、皮膚黏膜出血點(diǎn)等癥狀，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。保持靜脈通路通暢，做好搶救準(zhǔn)備工作。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）復(fù)溫護(hù)理與體溫監(jiān)測患者入院時體溫36.2℃，立即給予保暖措施。病室溫度調(diào)至23℃，濕度55%，為患者加蓋棉被，雙下肢放置熱水袋（水溫45℃，外包毛巾）。每2小時監(jiān)測體溫一次，記錄體溫變化。入院4小時后患者體溫升至36.5℃，12小時后體溫穩(wěn)定在36.8℃，24小時后改為每4小時監(jiān)測體溫一次，體溫持續(xù)維持在36.5-37.2℃正常范圍。期間鼓勵患者飲用溫?zé)衢_水，每日飲水量約1500ml，患者未出現(xiàn)體溫異常波動。（二）患肢護(hù)理與組織灌注改善入院后遵醫(yī)囑抬高雙下肢，高于心臟水平25-，墊軟枕支撐，避免下肢扭曲受壓。每日上午9點(diǎn)、下午4點(diǎn)觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度及足背動脈搏動情況，并詳細(xì)記錄。入院第1天，左側(cè)下肢皮膚蒼白、腫脹，皮溫32℃，足背動脈搏動減弱；右側(cè)下肢皮膚青紫、腫脹，皮溫30℃，右足第1、2趾壞死組織界限尚清，周圍皮膚紅腫，足背動脈搏動微弱。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液5000U皮下注射（每日上午8點(diǎn)），前列地爾注射液10μg靜脈滴注（每日下午2點(diǎn)）。用藥后密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無瘀斑、牙齦有無出血等，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。入院第3天，左側(cè)下肢皮膚顏色轉(zhuǎn)為淡紅，腫脹明顯減輕，皮溫升至34℃，足背動脈搏動增強(qiáng)；右側(cè)下肢皮膚青紫程度減輕，腫脹有所緩解，皮溫升至32℃，右足壞死趾端無進(jìn)一步擴(kuò)展，周圍皮膚紅腫減輕。入院第5天，左側(cè)下肢皮膚顏色正常，腫脹基本消退，皮溫36℃，足背動脈搏動正常；右側(cè)下肢皮膚顏色基本正常，腫脹消退，皮溫34℃，右足壞死趾端界限更加清晰，周圍皮膚無紅腫。繼續(xù)給予抗凝、擴(kuò)血管藥物治療，直至入院第7天，遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣注射液，前列地爾注射液改為隔日一次。（三）疼痛管理與舒適護(hù)理患者入院時疼痛評分（NRS）為7分，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g（上午8點(diǎn)、晚上8點(diǎn)各一次）。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分，下午2點(diǎn)患者疼痛評分又升至6分，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶注射液50mg，30分鐘后疼痛評分降至3分。入院第2天，患者疼痛評分維持在3-4分，繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊，未再使用哌替啶。入院第3天，疼痛評分降至2-3分，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，患者疼痛感受明顯減輕。入院第5天，疼痛評分降至1-2分，遵醫(yī)囑將布洛芬緩釋膠囊改為0.3g，每日一次（晚上8點(diǎn)）。入院第7天，患者疼痛基本緩解，疼痛評分0-1分，停用止痛藥物。期間保持病室安靜，避免噪音干擾，患者睡眠質(zhì)量逐漸改善，從入院時每晚睡眠3-4小時，增至入院第5天每晚睡眠6-7小時。（四）感染預(yù)防與創(chuàng)面護(hù)理每日上午10點(diǎn)用碘伏消毒右足壞死組織周圍皮膚，范圍至壞死組織外5-，消毒后用無菌紗布覆蓋。觀察壞死組織有無異味、滲液，周圍皮膚有無紅腫熱痛加重。入院第1天，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，遵醫(yī)囑給予注射用頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注（每日下午3點(diǎn)）。入院第3天，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比75.6%，患者右足壞死組織無異味，周圍皮膚紅腫減輕。入院第5天，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.3%，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。入院第7天，遵醫(yī)囑停用抗生素。整個住院期間，患者右足壞死創(chuàng)面無感染發(fā)生，周圍皮膚保持清潔干燥。（五）心理護(hù)理與情緒支持入院初期，患者情緒低落，不愿與人交流。責(zé)任護(hù)士每日主動與患者溝通，耐心傾聽其擔(dān)憂，向其詳細(xì)講解病情、治療方案及預(yù)后情況，告知其右足壞死趾端界限清晰，無進(jìn)一步擴(kuò)展，經(jīng)過治療后預(yù)后較好。介紹同病房成功治療的案例，增強(qiáng)患者治療信心。家屬陪伴在旁，給予患者情感支持，鼓勵患者積極面對疾病。入院第3天，患者情緒有所好轉(zhuǎn)，能主動向護(hù)士詢問病情。入院第5天，患者能與醫(yī)護(hù)人員正常交流，積極配合治療護(hù)理。入院第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，對治療充滿信心。（六）營養(yǎng)支持與飲食指導(dǎo)評估患者營養(yǎng)狀況，BMI22.5kg/m2，營養(yǎng)狀況中等。指導(dǎo)患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素的攝入，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5g/kg，維生素攝入量約100mg/d。制定飲食計劃：早餐為雞蛋、牛奶、饅頭；午餐為瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜、米飯；晚餐為豆制品、蔬菜、面條。鼓勵患者少食多餐，避免暴飲暴食。每日評估患者飲食情況，患者能按飲食計劃進(jìn)食，食欲良好。入院第7天，患者體重?zé)o明顯變化，營養(yǎng)狀況維持良好。（七）功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)入院第3天，在患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3次；進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮運(yùn)動，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組10次，每日3組。鍛煉過程中密切觀察患者反應(yīng)，避免過度勞累。入院第5天，患者踝關(guān)節(jié)活動度有所改善，能自主完成踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。入院第7天，指導(dǎo)患者進(jìn)行下床站立訓(xùn)練，在護(hù)士協(xié)助下，患者可站立5-10分鐘，無頭暈、乏力等不適。告知患者出院后繼續(xù)堅持功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。（八）并發(fā)癥觀察與處理住院期間密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量等情況，每日監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果?；颊呱w征平穩(wěn)，意識清楚，尿量每日約1500-2000ml，無異常。血常規(guī)、生化指標(biāo)、凝血功能均在正常范圍，未出現(xiàn)敗血癥、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.復(fù)溫護(hù)理及時有效：患者入院后立即采取保暖措施，合理控制熱水袋水溫，避免燙傷，密切監(jiān)測體溫變化，使患者體溫在24小時內(nèi)恢復(fù)至正常范圍并維持穩(wěn)定，為后續(xù)治療奠定了良好基礎(chǔ)。2.患肢護(hù)理細(xì)致周到：每日定時觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度及足背動脈搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，遵醫(yī)囑給予抗凝、擴(kuò)血管藥物治療，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，避免受壓加重缺血，有效改善了患者雙下肢組織灌注，左側(cè)下肢腫脹消退，右側(cè)下肢壞死組織無進(jìn)一步擴(kuò)展。3.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛藥物劑量和種類，同時結(jié)合非藥物止痛方法，有效控制了患者疼痛，提高了患者舒適度和睡眠質(zhì)量。4.心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者的焦慮情緒，主動溝通，耐心解釋病情，介紹成功案例，給予心理支持和安慰，同時鼓勵家屬參與，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強(qiáng)了患者治療信心。（二）護(hù)理不足1.健康教育不夠全面深入：在住院初期，對患者及家屬的健康教育多集中在病情和治療方面，對凍傷的預(yù)防知識講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者及家屬對凍傷的預(yù)防措施了解不全面。2.功能鍛煉指導(dǎo)不夠具體：在功能鍛煉過程中，雖然制定了鍛煉計劃，但對患者鍛煉的動作規(guī)范性指導(dǎo)不夠詳細(xì)，患者在進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長收縮運(yùn)動時動作不夠標(biāo)準(zhǔn)，影響了鍛煉效果。3.病情觀察記錄不夠細(xì)致：在觀察患肢情況時，雖然記錄了皮膚顏色、溫度、腫脹程度等，但對足背動脈搏動的描述不夠具體