多發(fā)傷個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，45歲，建筑工人，既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。于2025年7月10日14時30分因車禍?zhǔn)軅?，?20急救車送入我院急診科。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)時駕駛電動三輪車與一輛小型貨車在交叉路口發(fā)生碰撞，患者被甩出車外，頭部、胸部及四肢等處受傷?，F(xiàn)場急救人員給予傷口簡單包扎、建立靜脈通路等處理后送往我院。（三）入院病情評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。意識狀態(tài)：患者神志尚清，精神萎靡，對答基本切題，但有輕度煩躁。受傷部位情況：頭部：額部可見一長約5cm的裂傷，傷口有活動性出血，周圍皮膚有挫傷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。胸部：胸部有壓痛，左側(cè)尤為明顯，可聞及雙肺呼吸音粗，左側(cè)呼吸音較右側(cè)減弱。腹部：腹部平坦，有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱。四肢：左股骨中段畸形，有反?；顒樱植磕[脹、壓痛明顯；左脛腓骨下段開放性骨折，傷口有大量血性液體滲出，可見骨端外露；右上肢尺骨骨折，局部腫脹、壓痛。（四）輔助檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，紅細(xì)胞3.2×1012/L，血紅蛋白90g/L，血小板150×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間13.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉130mmol/L。影像學(xué)檢查：頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)出血及顱骨骨折。胸部X線：左側(cè)第4-6肋骨骨折，左側(cè)血氣胸。腹部B超：肝脾未見明顯破裂，腹腔內(nèi)未見明顯積液。左股骨、左脛腓骨及右上肢尺骨X線：左股骨中段骨折，左脛腓骨下段開放性骨折，右上肢尺骨骨折。二、護(hù)理問題與診斷（一）體液不足：與創(chuàng)傷后出血有關(guān)患者血壓85/55mmHg，血紅蛋白90g/L，提示存在低血容量狀態(tài)，由于多處創(chuàng)傷導(dǎo)致大量出血，引起體液丟失。（二）急性疼痛：與多處骨折、軟組織損傷有關(guān)患者頭部、胸部、四肢均有損傷，左股骨中段畸形、左脛腓骨下段開放性骨折等，會產(chǎn)生劇烈疼痛，患者表現(xiàn)出輕度煩躁。（三）氣體交換受損：與左側(cè)血氣胸有關(guān)患者左側(cè)第4-6肋骨骨折，左側(cè)血氣胸，導(dǎo)致左側(cè)呼吸音減弱，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)），存在氣體交換障礙。（四）有感染的風(fēng)險：與開放性傷口有關(guān)左脛腓骨下段為開放性骨折，傷口暴露，易受到細(xì)菌污染，增加感染的可能性。（五）軀體移動障礙：與多處骨折有關(guān)患者左股骨、左脛腓骨及右上肢尺骨骨折，肢體活動受限，無法正常移動。（六）焦慮：與創(chuàng)傷、疼痛及對預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)突如其來的創(chuàng)傷和劇烈疼痛，使患者對自身病情及預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出精神萎靡和煩躁。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對體液不足護(hù)理計劃：迅速建立有效的靜脈通路，補(bǔ)充血容量，密切監(jiān)測生命體征及尿量，觀察出血情況。目標(biāo)：在入院后6小時內(nèi)，使患者血壓維持在90/60mmHg以上，尿量達(dá)到30ml/h以上，血紅蛋白水平不再繼續(xù)下降。（二）針對急性疼痛護(hù)理計劃：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采取舒適的體位，分散患者注意力。目標(biāo)：在入院后2小時內(nèi)，將患者的疼痛評分（采用數(shù)字評分法）控制在4分以下。（三）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：遵醫(yī)囑給予吸氧，密切觀察呼吸情況，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流等治療，監(jiān)測血氧飽和度。目標(biāo)：在入院后12小時內(nèi)，使患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率控制在12-20次/分。（四）針對有感染的風(fēng)險護(hù)理計劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對開放性傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)、換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。目標(biāo)：住院期間，患者傷口無感染跡象，體溫維持在正常范圍，白細(xì)胞計數(shù)在正常水平。（五）針對軀體移動障礙護(hù)理計劃：協(xié)助患者保持舒適體位，定期翻身，預(yù)防壓瘡，在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉。目標(biāo)：住院期間，患者未發(fā)生壓瘡，肢體功能得到一定的維護(hù)，為后續(xù)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。（六）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其擔(dān)憂，給予心理支持和安慰，向患者介紹病情及治療方案，增強(qiáng)其治療信心。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護(hù)理立即建立兩條靜脈通路，選用18G靜脈留置針，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及給藥。遵醫(yī)囑快速輸入平衡液1500ml，同時交叉配血，輸入紅細(xì)胞懸液400ml。密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸，并記錄。觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚黏膜顏色及溫度，評估末梢循環(huán)情況。準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量，使用留置導(dǎo)尿管，每小時觀察并記錄尿量，若尿量少于30ml/h，及時報告醫(yī)生。觀察傷口出血情況，對于額部裂傷，配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合，并用無菌敷料加壓包扎，定期查看敷料是否滲血。（二）急性疼痛的護(hù)理入院后采用數(shù)字評分法評估患者疼痛程度，評分為7分。遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，用藥30分鐘后再次評估疼痛程度，評分為4分。協(xié)助患者采取舒適的體位，避免骨折部位受壓，在移動患者時，動作輕柔，避免加重疼痛。與患者聊天，講解疾病相關(guān)知識，播放其喜歡的音樂，分散其注意力，減輕疼痛感受。觀察止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。（三）氣體交換受損的護(hù)理給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量為4L/min，監(jiān)測血氧飽和度，每30分鐘記錄一次。協(xié)助醫(yī)生在局麻下行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，每小時記錄一次。定期擠壓引流管，防止堵塞。觀察患者呼吸情況，注意呼吸頻率、節(jié)律及深度的變化，有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。聽診雙肺呼吸音，特別是左側(cè)呼吸音的變化。鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，協(xié)助其翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。（四）預(yù)防感染的護(hù)理對于左脛腓骨下段開放性骨折傷口，立即用無菌生理鹽水沖洗，清除傷口內(nèi)的異物和污垢，然后用碘伏消毒傷口周圍皮膚，并用無菌敷料覆蓋。協(xié)助醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行徹底清創(chuàng)縫合術(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在換藥、靜脈穿刺等操作時，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免交叉感染。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時一次，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察白細(xì)胞計數(shù)的變化。（五）軀體移動障礙的護(hù)理協(xié)助患者保持平臥位，在左下肢下方墊一軟枕，使肢體處于功能位，避免關(guān)節(jié)畸形。每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時注意保護(hù)骨折部位，避免加重?fù)p傷。翻身后檢查皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、足跟等，給予按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)上肢及雙下肢未骨折部位的主動活動，如握拳、伸指、踝關(guān)節(jié)的屈伸等，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。協(xié)助患者進(jìn)行日常生活護(hù)理，如進(jìn)食、洗漱、排便等，滿足患者的基本生活需求。（六）焦慮的護(hù)理主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予心理支持和安慰。向患者介紹醫(yī)院的環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員的情況，減輕其陌生感和恐懼感。向患者講解病情及治療方案，說明各項檢查和治療的目的、過程及注意事項，讓患者了解自己的病情，增強(qiáng)治療信心。鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。觀察患者的情緒變化，若焦慮情緒明顯加重，及時報告醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體液不足的改善情況入院6小時后，患者血壓升至100/65mmHg，脈搏95次/分，呼吸20次/分。血紅蛋白升至95g/L，尿量達(dá)到40ml/h。說明補(bǔ)充血容量的治療和護(hù)理措施有效，患者體液不足的狀況得到改善。（二）疼痛緩解情況入院2小時后，患者疼痛評分降至3分，4小時后降至2分?；颊邿┰昵榫w明顯減輕，能安靜休息。表明止痛藥物及非藥物止痛措施有效，患者的疼痛得到有效控制。（三）氣體交換功能的恢復(fù)情況入院12小時后，患者血氧飽和度維持在96%-98%（吸氧狀態(tài)下），呼吸頻率為18次/分，呼吸平穩(wěn)。左側(cè)胸腔閉式引流管引流通暢，引流出暗紅色血性液體約300ml。聽診左側(cè)呼吸音較前增強(qiáng)。說明氣體交換受損的狀況得到改善，胸腔閉式引流術(shù)及吸氧等措施有效。（四）感染預(yù)防效果住院期間，患者體溫一直維持在36.2℃-37.3℃之間，血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)逐漸降至9.0×10?/L。左脛腓骨下段開放性傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象。表明預(yù)防感染的護(hù)理措施有效，患者未發(fā)生感染。（五）軀體移動及并發(fā)癥預(yù)防情況住院期間，患者未發(fā)生壓瘡，皮膚完好。右側(cè)上肢及雙下肢未骨折部位的活動功能良好，無肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的跡象。說明軀體移動障礙的護(hù)理措施有效，預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。（六）焦慮情緒的改善情況通過心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，與醫(yī)護(hù)人員溝通良好，對治療充滿信心。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點及時建立有效的靜脈通路，快速補(bǔ)充血容量，為患者的搶救贏得了時間。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對開放性傷口的處理及時、規(guī)范，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并報告醫(yī)生，采取相應(yīng)的處理措施，確保了患者的安全。（二）存在的問題與不足在疼痛護(hù)理方面，雖然患者的疼痛得到了一定程度的緩解，但在疼痛評估的及時性和準(zhǔn)確性上還有待提高，有時未能在患者疼痛加重的第一時間給予處理。在軀體移動障礙的護(hù)理中，患者主動活動的積極性不高，需要醫(yī)護(hù)人員反復(fù)督促，缺乏有效的激勵措施。與患者的溝通交流還不夠深入，有時未能完全了解患者的內(nèi)心需求，心理護(hù)理的針對性還不夠強(qiáng)。（三）改進(jìn)措施與建議加強(qiáng)疼痛評估培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對疼痛評估的重視程度和技能水平，采用多種評估方法，如數(shù)字評分法、面部表情評分法等，及時、準(zhǔn)確地評估患者的疼痛程度，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整止痛措施。制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，根據(jù)患者的病情和身體狀況，制定適合患者的康復(fù)訓(xùn)練方案，增加訓(xùn)練的趣味