多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病術(shù)前個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張某，女性，48歲，已婚，育有1子1女，職業(yè)為教師，于202X年X月X日因“反復(fù)口渴、多尿3個(gè)月，伴腰背部疼痛1個(gè)月，加重1周”入院?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史；家族史顯示母親有“甲狀旁腺切除術(shù)”史（具體診斷不詳），妹妹因“垂體瘤”于3年前行手術(shù)治療，存在多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）家族遺傳傾向。（二）現(xiàn)病史患者3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性口渴，每日飲水量約3000-4000ml，尿量同步增多至2500-3000ml，夜間需起床排尿2-3次，未引起重視；1個(gè)月前出現(xiàn)腰背部隱痛，呈持續(xù)性，活動(dòng)后疼痛加重（如彎腰、行走時(shí)），休息后可緩解至輕度不適，伴雙下肢乏力，上下樓梯需扶扶手；1周前腰背部疼痛明顯加重，疼痛評(píng)分（NRS）升至6分，下肢乏力加劇，行走需家人攙扶，無法獨(dú)立完成日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱），遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查結(jié)果：血鈣3.2mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L），血磷0.8mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），甲狀旁腺激素（PTH）180pg/ml（正常參考值15-65pg/ml）；腹部超聲提示“胰腺頭部低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.2cm×1.0cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則”；垂體MRI示“垂體微腺瘤，直徑約0.5cm，未見明顯侵犯周圍組織”。為進(jìn)一步診治，患者轉(zhuǎn)至我院，門診以“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN1型）、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、胰腺占位性病變、垂體微腺瘤”收入內(nèi)分泌外科病房，擬完善術(shù)前檢查后行“甲狀旁腺切除術(shù)+胰腺占位活檢術(shù)”。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重52kg，BMI20.3kg/m2（正常范圍18.5-23.9kg/m2）。一般狀況：神志清楚，精神尚可，呈焦慮面容，主動(dòng)體位，查體合作；皮膚黏膜無黃染、干燥，彈性良好，無皮疹、出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。?？茩z查：頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音；胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分；腰背部壓痛（+），無反跳痛，雙下肢無水腫，肌力4級(jí)（正常5級(jí)），肌張力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射未引出。輔助檢查：入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)果示：血清白蛋白36.5g/L（正常35-50g/L），血紅蛋白120g/L（正常115-150g/L）；空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），胰島素15μU/ml（正常10-20μU/ml），C肽1.8ng/ml（正常1.1-4.4ng/ml）；垂體功能檢查：生長(zhǎng)激素（GH）1.2ng/ml（正常0.06-5ng/ml），促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），催乳素（PRL）18ng/ml（正常5.18-26.53ng/ml）；甲狀旁腺核素掃描示“右側(cè)甲狀旁腺增大，放射性攝取增高”；胰腺增強(qiáng)CT示“胰腺頭部結(jié)節(jié)，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能”。（四）心理與社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者得分為65分，屬于中度焦慮?；颊咦允觥皳?dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，怕術(shù)后恢復(fù)不好影響工作和家庭”“不知道這個(gè)病會(huì)不會(huì)遺傳給孩子”，對(duì)手術(shù)方案、術(shù)后并發(fā)癥及疾病預(yù)后存在明顯疑慮，夜間偶有失眠。社會(huì)支持：患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及子女愿意全程陪伴照顧，經(jīng)濟(jì)條件良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用；患者所在學(xué)校已批準(zhǔn)病假，同事多次電話慰問，社會(huì)支持系統(tǒng)完善。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛：腰背部疼痛與甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨膜牽拉，及高鈣血癥引起肌肉乏力有關(guān)，患者入院時(shí)NRS評(píng)分6分，活動(dòng)后疼痛加劇。（二）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與高鈣血癥導(dǎo)致腎濃縮功能受損、多尿（每日尿量2500-3000ml）有關(guān)，可能出現(xiàn)皮膚干燥、口唇黏膜皸裂、尿量減少等體液不足表現(xiàn)。（三）焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)及疾病遺傳傾向有關(guān)，SAS評(píng)分65分，患者存在失眠、情緒緊張、對(duì)治療缺乏信心等表現(xiàn)。（四）知識(shí)缺乏：缺乏多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病相關(guān)知識(shí)及術(shù)前護(hù)理知識(shí)與患者首次患病、未接受過相關(guān)健康教育有關(guān)，表現(xiàn)為患者無法說出疾病累及器官、術(shù)前禁食禁水時(shí)間及術(shù)后注意事項(xiàng)。（五）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：跌倒、骨折與高鈣血癥導(dǎo)致肌肉乏力（肌力4級(jí)）、骨質(zhì)疏松有關(guān)，患者行走需攙扶，存在跌倒及骨折風(fēng)險(xiǎn)。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：有低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與高鈣血癥影響食欲、多尿?qū)е聽I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失有關(guān)，患者近1個(gè)月體重下降2kg，血清白蛋白接近正常下限（36.5g/L），存在輕度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者入院3天內(nèi)腰背部疼痛NRS評(píng)分降至3分以下，活動(dòng)時(shí)疼痛得到有效控制，可獨(dú)立完成簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)（如穿衣、洗漱）。計(jì)劃：每4小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分，采用藥物與非藥物結(jié)合的鎮(zhèn)痛措施；根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整護(hù)理方案，疼痛評(píng)分≥4分時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥，＜4分時(shí)以非藥物干預(yù)為主。（二）體液平衡護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者住院期間24小時(shí)出入量維持在1500-2500ml，皮膚彈性正常，口唇黏膜濕潤(rùn)，無口渴加重，血鈣水平逐漸降至2.8mmol/L以下。計(jì)劃：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，調(diào)整飲水時(shí)間與飲水量；每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（血鈣、血磷），遵醫(yī)囑補(bǔ)液促進(jìn)鈣排泄。（三）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者術(shù)前SAS評(píng)分降至50分以下，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通治療方案，情緒穩(wěn)定，夜間睡眠良好（每日睡眠時(shí)間≥7小時(shí)）。計(jì)劃：每日與患者溝通1-2次，解答疑問；通過案例介紹、心理疏導(dǎo)緩解焦慮；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥物或請(qǐng)心理科會(huì)診。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者術(shù)前能復(fù)述多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的病因、累及器官及臨床表現(xiàn)，掌握術(shù)前準(zhǔn)備（禁食禁水時(shí)間、備皮范圍、導(dǎo)尿目的）及術(shù)后注意事項(xiàng)（體位、飲食、活動(dòng)時(shí)間），知曉術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如出血、低鈣血癥）及應(yīng)對(duì)措施。計(jì)劃：分3個(gè)階段開展健康教育（入院1-2天、3-4天、術(shù)前1天），采用“講解-提問-反饋”模式，結(jié)合健康手冊(cè)強(qiáng)化知識(shí)記憶。（五）安全護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者住院期間無跌倒、骨折、墜床等意外事件發(fā)生，能正確識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素。計(jì)劃：落實(shí)防跌倒措施（床頭標(biāo)識(shí)、環(huán)境改造）；協(xié)助患者活動(dòng)，避免單獨(dú)行動(dòng)；指導(dǎo)患者規(guī)避骨折風(fēng)險(xiǎn)行為（如劇烈活動(dòng)、快速轉(zhuǎn)身）。（六）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)目標(biāo)：患者術(shù)前體重維持在50-52kg，血清白蛋白≥35g/L，食欲良好（每日進(jìn)食量≥術(shù)前80%），無營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。計(jì)劃：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定低鈣、高蛋白飲食方案；每日監(jiān)測(cè)體重，每周復(fù)查血清白蛋白；根據(jù)食欲情況調(diào)整飲食或遵醫(yī)囑使用開胃藥物。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次疼痛評(píng)分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況。入院第1天，患者晨起疼痛評(píng)分6分，活動(dòng)后升至7分，休息30分鐘后降至6分；中午遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，30分鐘后疼痛評(píng)分降至5分；下午給予腰背部熱敷（溫度40-45℃）20分鐘，配合深呼吸放松訓(xùn)練（緩慢吸氣5秒，屏氣3秒，呼氣7秒，重復(fù)10次），1小時(shí)后疼痛評(píng)分降至4分。藥物干預(yù)：入院第1-2天，患者疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑口服布洛芬0.3g，每日2次；入院第3天，疼痛評(píng)分穩(wěn)定在3分，停用止痛藥，繼續(xù)非藥物干預(yù)。用藥期間觀察患者有無胃腸道不適（如惡心、胃痛），患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，仰臥時(shí)在腰背部墊軟枕（厚度5-8cm），減少骨膜牽拉；每日進(jìn)行3次腰背部熱敷（每次20分鐘），促進(jìn)局部血液循環(huán)；教患者漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，逐組肌肉緊張5秒后放松10秒，依次向上至頭部），每日2次，每次15分鐘。入院第4天，患者疼痛評(píng)分降至2分，可獨(dú)立穿衣、洗漱，行走時(shí)無需攙扶。（二）體液平衡護(hù)理干預(yù)出入量管理：使用專用護(hù)理記錄單，準(zhǔn)確記錄患者每日飲水量、進(jìn)食量、尿量、糞便量及靜脈輸液量。入院第1天，入量3200ml（飲水2500ml、靜脈輸液500ml、飲食200ml），出量2800ml（尿量2600ml、糞便200ml）；入院第2天調(diào)整飲水方案，指導(dǎo)患者分多次飲水（每次150-200ml，間隔1-2小時(shí)），睡前2小時(shí)減少飲水量（≤200ml），避免夜間多尿影響睡眠，當(dāng)日入量2800ml，出量2500ml，出入量平衡。癥狀觀察與監(jiān)測(cè)：每日觀察患者皮膚彈性、口唇黏膜濕潤(rùn)度，無干燥、皸裂表現(xiàn)；遵醫(yī)囑每日抽血查電解質(zhì)，入院第1天血鈣3.2mmol/L，第2天3.0mmol/L，第3天2.9mmol/L，第4天2.8mmol/L，血鈣逐漸下降；每日靜脈輸注生理鹽水500ml，促進(jìn)腎臟排泄鈣，輸液速度控制在40滴/分，避免加重心臟負(fù)擔(dān)，患者無胸悶、氣促等不適。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)溝通與答疑：入院當(dāng)日，主管護(hù)士與患者及家屬溝通30分鐘，詳細(xì)講解多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的遺傳特點(diǎn)（常染色體顯性遺傳，子女患病概率50%，可通過基因檢測(cè)早期篩查）、手術(shù)方案（甲狀旁腺切除術(shù)為主，胰腺占位行活檢明確性質(zhì)，創(chuàng)傷較?。┘靶g(shù)后恢復(fù)時(shí)間（術(shù)后1-2周可出院，1個(gè)月后可恢復(fù)工作），解答患者“手術(shù)會(huì)不會(huì)留疤”“術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”等疑問，緩解對(duì)疾病的未知恐懼。案例支持：向患者介紹2例同類手術(shù)患者的康復(fù)案例（隱去隱私信息），如“去年有位50歲的患者，情況和您類似，術(shù)后1周血鈣就恢復(fù)正常，3個(gè)月后完全恢復(fù)正常生活”，增強(qiáng)患者治療信心。放松與睡眠干預(yù)：指導(dǎo)患者每日聽輕音樂30分鐘（如古典音樂、自然音效），睡前用溫水泡腳15分鐘；入院第2天，患者自述夜間睡眠僅5小時(shí)，遵醫(yī)囑口服阿普唑侖0.4mg，每晚1次，用藥后睡眠時(shí)長(zhǎng)增至7小時(shí)；入院第4天，患者SAS評(píng)分降至48分，情緒明顯穩(wěn)定，主動(dòng)與護(hù)士交流術(shù)后飲食計(jì)劃。（四）知識(shí)缺乏護(hù)理干預(yù)第一階段（入院1-2天）：講解疾病知識(shí)，發(fā)放圖文健康手冊(cè)（含MEN1型累及器官示意圖、高鈣血癥癥狀圖）。告知患者“多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病是遺傳疾病，主要累及甲狀旁腺、胰腺、垂體，您目前的高鈣血癥、胰腺結(jié)節(jié)、垂體微腺瘤都是疾病表現(xiàn)，手術(shù)切除病變甲狀旁腺后，高鈣血癥和骨痛會(huì)緩解”。講解后提問，患者能說出“累及甲狀旁腺、胰腺、垂體”，但對(duì)“胰腺結(jié)節(jié)是否為腫瘤”仍有疑問，再次解釋“目前考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，需活檢明確良惡性，多數(shù)為良性，無需過度擔(dān)心”，患者理解后點(diǎn)頭確認(rèn)。第二階段（入院3-4天）：講解術(shù)前檢查目的與配合方法。告知患者“甲狀旁腺核素掃描需空腹4小時(shí)，檢查時(shí)需保持體位不動(dòng)15分鐘，便于定位病變甲狀旁腺；胰腺CT需口服造影劑，可能會(huì)有輕微腹脹，屬正常反應(yīng)”?；颊咛釂枴霸煊皠?huì)不會(huì)過敏”，護(hù)士解答“檢查前會(huì)做皮試，過敏概率很低，若出現(xiàn)皮疹、頭暈及時(shí)告知醫(yī)生”，患者表示愿意配合。第三階段（術(shù)前1天）：講解術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后注意事項(xiàng)。詳細(xì)說明“術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，避免術(shù)中嘔吐誤吸；術(shù)區(qū)備皮范圍是頸部至劍突下，目的是減少感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前留置導(dǎo)尿管是為了監(jiān)測(cè)尿量，避免術(shù)中膀胱充盈影響手術(shù)操作”；告知術(shù)后體位“全麻術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，6小時(shí)后改半臥位，利于呼吸和引流”；講解術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)對(duì)“若出現(xiàn)手足抽搐（如手指發(fā)麻、口角抽動(dòng)），是低鈣血癥表現(xiàn)，及時(shí)按呼叫器，護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑補(bǔ)鈣”。講解后通過提問確認(rèn)，患者能準(zhǔn)確復(fù)述“術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水”“術(shù)后手足抽搐要叫護(hù)士”，知識(shí)掌握良好。（五）安全護(hù)理干預(yù)環(huán)境與標(biāo)識(shí)管理：在患者床頭懸掛“防跌倒”紅色標(biāo)識(shí)，告知患者及家屬“地面剛拖完時(shí)較滑，下床前先坐起30秒，再站立30秒，無頭暈再行走”；清理病房障礙物（如電線、雜物），床旁安裝扶手，呼叫器放在患者右手邊（患者習(xí)慣用右手），確保伸手可及?；顒?dòng)協(xié)助與指導(dǎo)：患者雙下肢肌力4級(jí)，每日協(xié)助下床活動(dòng)2次（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)），活動(dòng)時(shí)使用助行器，家屬在旁陪伴；指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，如“不要彎腰搬重物、快速轉(zhuǎn)身，起床時(shí)動(dòng)作要慢，防止骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折”；每日評(píng)估平衡能力，患者未出現(xiàn)頭暈、站立不穩(wěn)，住院期間無跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)事件。（六）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)飲食方案制定：與營(yíng)養(yǎng)師共同評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定低鈣、高蛋白、高維生素飲食計(jì)劃。具體為：①低鈣飲食：避免高鈣食物（牛奶、酸奶、豆制品、蝦皮），每日鈣攝入量≤400mg；②高蛋白飲食：每日攝入蛋白質(zhì)62-78g（1.2-1.5g/kg），選擇瘦肉、魚肉、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白，如早餐雞蛋1個(gè)+粥1碗，午餐魚肉100g+米飯1碗+青菜200g，晚餐瘦肉50g+面條1碗+冬瓜200g；③高維生素飲食：每日蔬菜300-500g（如菠菜、芹菜，避免西蘭花等高鈣蔬菜）、水果200-350g（蘋果、香蕉）。食欲與體重監(jiān)測(cè)：入院第2天，患者自述食欲差，僅進(jìn)食平時(shí)70%，遵醫(yī)囑口服多潘立酮10mg，每日3次（餐前30分鐘），用藥后食欲改善，進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)80%；每日晨起空腹測(cè)體重，入院第1天52kg，第3天51.5kg，第5天51kg，體重穩(wěn)定在目標(biāo)范圍；術(shù)前復(fù)查血清白蛋白36g/L，無營(yíng)養(yǎng)不良。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院6天（術(shù)前5天），通過系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：腰背部疼痛NRS評(píng)分從6分降至1分，可獨(dú)立活動(dòng)；24小時(shí)出入量平衡，血鈣從3.2mmol/L降至2.7mmol/L（術(shù)前1天）；SAS評(píng)分從65分降至45分，情緒穩(wěn)定；能完整復(fù)述疾病知識(shí)、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)；住院期間無跌倒、骨折等意外，體重與白蛋白維持正常，為手術(shù)順利開展奠定良好基礎(chǔ)。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)疼痛護(hù)理個(gè)體化：根據(jù)NRS評(píng)分動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，藥物與非藥物結(jié)合，避免過度依賴止痛藥，同時(shí)通過熱敷、放松訓(xùn)練改善局部癥狀，鎮(zhèn)痛效果顯著。體液管理精細(xì)化：準(zhǔn)確記錄出入量，調(diào)整飲水時(shí)間（睡前少飲），既保證鈣排泄所需飲水量，又不影響