新生兒血液凈化治療的臨床應(yīng)用及進(jìn)展2026血液凈化治療可應(yīng)用于多種疾病危重狀態(tài)，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有重要地位。由于新生兒血容量與血液凈化體外循環(huán)容量之比較小，循環(huán)功能儲備不足，新生兒開展血液凈化治療面臨較大風(fēng)險(xiǎn)

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。為提高新生兒血液凈化治療的安全性并驗(yàn)證其有效性，日本早產(chǎn)兒新生兒學(xué)會曾于2013年發(fā)布《新生兒體外循環(huán)急性血液凈化療法》

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，日本兒童腎臟病學(xué)會于2022年11月從臨床實(shí)踐角度進(jìn)行了更新

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。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組于2021年4月發(fā)布了《連續(xù)性血液凈化治療新生兒急性腎損傷專家共識》

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及其解讀

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。2025年2月，《歐洲兒童體外循環(huán)血液凈化專家共識》在JAMA上發(fā)表

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。本文綜合國內(nèi)外新生兒血液凈化治療專家共識，立足于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)探討操作要點(diǎn)，旨在為我國新生兒急性血液凈化治療的規(guī)范化臨床應(yīng)用提供參考。一、相關(guān)概念1.血液凈化：是連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水和溶質(zhì)的方法總稱，主要包括腎臟替代治療（renalreplacementtherapy，RRT）、血漿置換和血液灌流等

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，除腹膜透析技術(shù)外，其它血液凈化治療均需要建立血管通路，將血液引出體外進(jìn)行。2.連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）：根據(jù)技術(shù)原理，RRT有血液透析、血液濾過和血液透析濾過3種核心機(jī)制，通常將單次持續(xù)24h以上的RRT稱為CRRT。CRRT是新生兒最常用的腎臟替代治療技術(shù)，基本模式有連續(xù)血液透析（continuoushemodialysis，CHD）、連續(xù)血液濾過（continuoushemofiltration，CHF）和連續(xù)血液透析濾過（continuoushemodiafiltration，CHDF）3類

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。通常所述的連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）指CRRT，血液凈化的其他技術(shù)是在RRT的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。3.血管通路：通過靜脈插管置入雙腔導(dǎo)管或分別置入動脈、靜脈導(dǎo)管，血液透析儀的動脈端連接引血導(dǎo)管，靜脈端連接回血導(dǎo)管，形成體外循環(huán)。描述治療模式時(shí)常采用循環(huán)旁路+基本模式，如連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過。目前，體重較大的新生兒及兒童通常采用靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流模式。二、新生兒血液凈化技術(shù)的歷史、適應(yīng)證與禁忌證1977年，德國學(xué)者Kramer等

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在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，首次以連續(xù)動-靜脈血液濾過的方法成功治療一批腎衰竭患者，因治療效果明顯優(yōu)于舊方案，這種新的治療方法得到迅速推廣。1982年，Ronco等

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首次將連續(xù)動-靜脈血液濾過應(yīng)用于急性腎衰竭的新生兒，隨后不斷改進(jìn)器材使其更符合新生兒的循環(huán)特點(diǎn)。1986年，Samoni等

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采用雙腔導(dǎo)管技術(shù)顯著降低了置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，靜脈-靜脈循環(huán)的CRRT模式成為新生兒最常用的腎臟替代治療方法。此后，隨著對血液凈化理論及疾病病理生理研究的深入，特別是國際急性透析質(zhì)量倡議組織成立后，新生兒CRRT的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展到膿毒癥等多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）

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。新生兒血液凈化的適應(yīng)證廣泛，包括系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)與多器官功能障礙、腎功能障礙、代謝紊亂、液體與電解質(zhì)紊亂、中毒及藥物清除等。近年研究顯示，兒童血液凈化治療前3位的病種依次是敗血癥、炎性反應(yīng)綜合征和肝衰竭

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，這些患兒啟動血液凈化治療的最常見原因是原發(fā)病進(jìn)展到MODS狀態(tài)，治療結(jié)局顯示，血液凈化治療可有效減輕炎性因子風(fēng)暴、改善血流動力學(xué)狀態(tài)。新生兒血液凈化治療的相對禁忌證包括顱內(nèi)出血和先天性凝血因子缺乏癥等。三、血液凈化準(zhǔn)備1.建立血管通路：對于體重2000g以上的新生兒，CRRT的臨床應(yīng)用相對成熟，技術(shù)實(shí)施較為可行

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。推薦這部分新生兒選擇6~7F雙腔靜脈導(dǎo)管，備選型號15~17G、全長10~15cm的單腔導(dǎo)管。穿刺血管首選右頸內(nèi)靜脈或股靜脈，生后3~4d內(nèi)的臍靜脈可作為備選血管

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。對于體重2000g以下的新生兒，建立穩(wěn)定的血管通路仍是開展CRRT的難點(diǎn)，理想的穿刺血管應(yīng)符合“粗、短、直”的特點(diǎn)。在沒有其他血管選擇的情況下，生后數(shù)天內(nèi)的新生兒可以嘗試臍動脈導(dǎo)管引血，臍靜脈導(dǎo)管回血，或使用22G、甚至24G留置針通過外周動脈引血/回血，但此時(shí)血流阻力極大，血液轉(zhuǎn)流不穩(wěn)定。為建立穩(wěn)定的血管通路，Noh等

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實(shí)施全麻下經(jīng)皮穿刺/切開術(shù)，頸內(nèi)靜脈置入6.5F雙腔導(dǎo)管，接受該手術(shù)的新生兒最低體重為1250g；Wu等

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在體重1500~1800g的新生兒中選擇右頸內(nèi)靜脈或臍靜脈為穿刺血管進(jìn)行CRRT。臨床實(shí)踐中，建議應(yīng)用超聲評估血管條件并引導(dǎo)完成個(gè)體化血管通路建立。2.血液凈化設(shè)備與濾器：血液凈化設(shè)備的創(chuàng)新與技術(shù)的革新相互促進(jìn)，共同發(fā)展。早期的連續(xù)動-靜脈血液濾過是以動靜脈之間的壓力差作為血液轉(zhuǎn)流動力。隨著醫(yī)學(xué)工業(yè)的發(fā)展，以滾壓泵驅(qū)動的現(xiàn)代血液凈化設(shè)備成為主流。隨著智能化控制平臺的升級，具備更復(fù)雜調(diào)控能力的復(fù)合治療模式也逐步出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。目前市場上的血液凈化設(shè)備是在原設(shè)備基礎(chǔ)上改進(jìn)以適用于低體重兒童，但對于新生兒，其在精度和預(yù)充量方面仍不理想。我國市場上常見用于新生兒的血液凈化儀及CRRT血液管道容量見

表1

。近年來，幾款專為新生兒設(shè)計(jì)的血液凈化儀相繼用于臨床，如意大利CARPEDIEM

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、英國NIDUS

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等，有力促進(jìn)了新生兒血液凈化治療的臨床應(yīng)用。濾器是RRT的核心部件，理想的濾器應(yīng)能有效清除毒物，同時(shí)最大限度保留蛋白質(zhì)、維生素等成分。目前常見的濾器多采用中空纖維狀半透膜設(shè)計(jì)，每個(gè)濾器包含10000~17000根纖維

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，這些纖維半透膜的材質(zhì)與特點(diǎn)決定了濾器的主要性能。雙醋酸及三醋酸纖維素膜清除水的效率較高，同時(shí)具有抗壓、抗血栓形成的特點(diǎn)，常用于低血流速度的濾器；聚砜膜在穩(wěn)定性、抗血栓形成方面表現(xiàn)優(yōu)異，可用于條件復(fù)雜的濾器，是目前常用的改良纖維素膜和合成膜

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。半透膜上的孔徑大小和膜面積是影響超濾速度的主要因素，以超濾系數(shù)表示，通常將超濾系數(shù)20~40ml/（h·mmHg）的血濾器稱為高通量血濾器，新生兒應(yīng)選擇高通量、高效能、生物相容性好、血室容量小的中空纖維型血濾器

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。3.沖洗與預(yù)充：組裝完成后的血液凈化管路要先后用無菌生理鹽水、肝素化無菌生理鹽水等充分沖洗，目的是清除致熱源及生產(chǎn)過程中的化學(xué)物殘留，避免發(fā)生溶血反應(yīng)

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。沖洗過程中要排凈管路中的可見氣泡，這些氣泡可能導(dǎo)致局部形成血栓，降低透析效率。當(dāng)預(yù)充容量超過預(yù)估患兒總血量的10%時(shí)，建議使用血制品預(yù)充以避免血液成分急劇變化。推薦以濃縮紅細(xì)胞與新鮮冰凍血漿（或5%白蛋白）以（1~3）∶1的比例混合，目標(biāo)紅細(xì)胞壓積30%~40%。預(yù)充后以CHD模式運(yùn)行5~15min，清除血制品中的枸櫞酸鈉以預(yù)防低鈣血癥。四、血液凈化轉(zhuǎn)流1.轉(zhuǎn)流時(shí)機(jī)：原則上，在判斷常規(guī)方案治療腎損傷和膿毒癥無效時(shí)即可啟動血液凈化治療。致命的電解質(zhì)紊亂、頑固的代謝紊亂和液體失衡需要及時(shí)啟動血液凈化，我國專家共識對CRRT的啟動時(shí)機(jī)提出了界線性標(biāo)準(zhǔn)

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。診斷明確的先天性氨基酸代謝障礙性疾病，當(dāng)出現(xiàn)癥狀性高氨血癥時(shí)應(yīng)盡快啟動CBP清除積蓄的代謝毒物以改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后

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。2.轉(zhuǎn)流速度：為預(yù)防轉(zhuǎn)流相關(guān)性低血壓，新生兒血泵流速從1~2ml/（kg·min）起始，最低5ml/min，待循環(huán)穩(wěn)定后以階梯式增量模式逐漸提高血泵及透析液流速。治療過程中如出現(xiàn)雙腔導(dǎo)管引血困難、流速下降，可嘗試將引血端與回血端互換連接。血泵流速的設(shè)置需綜合考慮患兒耐受程度、血流動力學(xué)狀態(tài)、血管通暢度及治療模式等，在可耐受的前提下選擇偏高的流速有利于維持設(shè)備穩(wěn)定運(yùn)行，通常最高10ml/（kg·min）。調(diào)節(jié)透析液流速可以調(diào)控小分子物質(zhì)的清除速度

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，當(dāng)需要快速清除小分子物質(zhì)時(shí)，透析液初始流速設(shè)置宜高，但不應(yīng)超過血泵流速的2倍，待目標(biāo)代謝物濃度接近正常值范圍后再逐漸降低至與置換液流速相近。3.液體管理：目標(biāo)包括提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)、藥物及血液制品，維持液體穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。第26屆急性透析質(zhì)量倡議組織會議

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建議使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語“日液體平衡”“累積液體平衡”“體重百分比液體平衡”描述液體狀態(tài)，“液體超載”則強(qiáng)調(diào)液體正平衡與臨床不良事件的相關(guān)性。新生兒通?；隗w重變化和容量評估進(jìn)行液體管理，而年長兒更依賴于出入量計(jì)算。鑒于新生兒的生理特點(diǎn)，液體管理需要考慮不顯性失水和干體重增長的影響，建議每次評估前稱量體重并根據(jù)營養(yǎng)供給估算干體重增長，尤其是處于快速增長期的早產(chǎn)兒。建議多維度評估患兒狀態(tài)，整合血流動力學(xué)監(jiān)測、組織氧飽和度及微循環(huán)灌注指數(shù)的變化趨勢，以更好地進(jìn)行液體管理。4.透析液和置換液：血液凈化使用透析液與置換液調(diào)節(jié)血液離子濃度，兩種溶液的配制根據(jù)患兒病情個(gè)體化調(diào)整，以達(dá)到糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的目的。除Ports方案改良配方

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外，我國臨床上常用的新生兒血液凈化基礎(chǔ)液離子生理濃度及配方濃度見。5.抗凝管理：目的是維持體外循環(huán)順利轉(zhuǎn)流，控制出血風(fēng)險(xiǎn)，減少容量丟失，優(yōu)化治療。血液與異物表面接觸會激活凝血系統(tǒng)并觸發(fā)炎癥反應(yīng)，繼而誘發(fā)血小板聚集形成血栓，縮短濾器使用壽命。抗凝策略包括無抗凝（高出血風(fēng)險(xiǎn)患者）、肝素抗凝、萘莫司他抗凝

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和枸櫞酸體外局部抗凝等，具體方案需根據(jù)患兒凝血功能、出血風(fēng)險(xiǎn)、原發(fā)疾病狀態(tài)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，以全血活化凝血時(shí)間為監(jiān)測指標(biāo)時(shí)，通常目標(biāo)范圍為150~200s。6.治療模式：新生兒常用血液凈化治療模式和推薦置換液劑量見。新生兒急性腎損傷經(jīng)內(nèi)科治療病情仍持續(xù)進(jìn)展應(yīng)首選操作簡單、相對安全的腹膜透析，當(dāng)存在腹膜透析禁忌證或循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)選擇CRRT

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。CRRT是新生兒重癥膿毒癥伴MODS有效可行的治療措施

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，也是新生兒高氨血癥安全有效的治療方法

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。歐洲尿毒癥工作組將相對分子量500道爾頓以下的尿毒癥毒素稱為小分子毒素

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，以彌散為主要清除方式的CHD模式有較高的清除效率；相對分子量500~12000道爾頓的中分子毒素以多肽類為主，以對流為主要清除方式的CHF模式對水、中小分子毒素清除效率高；CHDF兼具CHD和CHF兩種模式的優(yōu)勢，是新生兒最常用的治療模式，血液轉(zhuǎn)流方式見

圖2

。接受CRRT的患兒通常處于代謝不穩(wěn)定狀態(tài)，為其確定理想的處方劑量非常困難，需要充分考慮基礎(chǔ)疾病、體重、生理特點(diǎn)、血流動力學(xué)狀態(tài)、毒素清除需求與代謝耐受性等因素，

表4

推薦的置換液劑量作為參考，采用前稀釋模式時(shí)，治療劑量可增加5%~10%。2016年，美國血液凈化協(xié)會以1A級證據(jù)推薦將高容量血漿置換應(yīng)用于兒童急性肝衰竭

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，血漿置換在治療重癥新生兒Rh溶血病等重度高膽紅素血癥中同樣有顯著效果

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。現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，血液灌流聯(lián)合CHDF模式在膿毒癥急性期的病情控制中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，然而，關(guān)于血液灌流聯(lián)合免疫吸附模式在膿毒癥治療中的療效，相關(guān)臨床研究結(jié)果尚不一致

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。目前的研究證據(jù)仍不足以支持將血漿置換或單純血液灌流作為膿毒癥治療的常規(guī)手段

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。7.更換濾器/終止轉(zhuǎn)流：血液凈化治療中需要更換濾器的常見原因包括：（1）濾器內(nèi)血栓形成導(dǎo)致壓力異常升高；（2）濾器性能下降；（3）高感染風(fēng)險(xiǎn)。更換濾器后需要重新沖洗體外循環(huán)管道與預(yù)充。終止血液凈化治療的情況包括病情改善主動終止轉(zhuǎn)流和因不可逆意外因素被迫終止轉(zhuǎn)流。腎功能恢復(fù)到足以滿足患兒需求是終止CRRT的前提，最常見且安全可靠的預(yù)測指標(biāo)是尿量和肌酐清除率

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。建議采取逐步降低血液流速的策略以減少血壓波動。更換濾器和終止轉(zhuǎn)流時(shí)，經(jīng)血制品預(yù)充的體外循環(huán)均不需要進(jìn)行回血操作。五、常見并發(fā)癥與預(yù)防1.低血壓：開始轉(zhuǎn)流后60min內(nèi)平均動脈壓下降20mmHg或10%以上稱為血液轉(zhuǎn)流相關(guān)性低血壓，在體重3000g以下的新生兒中發(fā)生率為25%~55%

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，年長兒中發(fā)生率為17%~25%

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。在動物模型中，即使在血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)下，低速啟動血液轉(zhuǎn)流仍會出現(xiàn)血壓和心搏量的下降，提示這種低血壓的機(jī)制較復(fù)雜

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。低血壓的預(yù)防依賴于啟動前對原發(fā)病及疾病狀態(tài)的充分評估，包括基礎(chǔ)血壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、白蛋白水平等，血制品預(yù)充管路和使用升壓藥都是有效的預(yù)防措施。具體預(yù)防措施包括：（1）轉(zhuǎn)流時(shí)血泵速度從較低的速度開始，待循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定后再逐步提高并維持血泵速度；（2）持續(xù)監(jiān)測血壓，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物；（3）床旁備用白蛋白、紅細(xì)胞、血漿等血制品。2.低體溫：通常將核心體溫低于36℃定義為低體溫，成人重癥監(jiān)護(hù)室的數(shù)據(jù)顯示低體溫嚴(yán)重程度與死亡率呈正相關(guān)

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。新生兒的體表面積與體重之比較大，且血液凈化治療時(shí)血流速度較低，因此經(jīng)肢體及管路丟失熱量更多，保溫措施必須貫穿始終。具體保溫措施包括：（1）保持室溫在26~28℃，設(shè)備目標(biāo)溫度設(shè)定取偏高值；（2）置換液、透析液使用加溫設(shè)備；（3）使用的物品先經(jīng)預(yù)熱；（4）對靜脈回路進(jìn)行保暖；（5）連續(xù)監(jiān)測核心體溫。3.血小板減少：血液凈化導(dǎo)致血小板減少的原因可能包括血小板與濾器半透膜附著

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