甲狀腺腫瘤患者護(hù)理查房記錄模板一、查房基本信息查房時間：____年____月____日____時查房地點(diǎn)：____病房/護(hù)理站參加人員：護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士（或護(hù)理團(tuán)隊其他成員）患者信息：床號：____床姓名：____（化名）年齡：____歲診斷：甲狀腺腫瘤（病理類型：如乳頭狀癌、濾泡狀癌/良性腫瘤等，結(jié)合實(shí)際填寫）入院時間：____年____月____日手術(shù)情況（若已手術(shù)）：____術(shù)（如甲狀腺全切術(shù)、單側(cè)葉切除術(shù)+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)），手術(shù)日期：____年____月____日二、病情匯報（責(zé)任護(hù)士匯報）1.診療經(jīng)過：患者因“發(fā)現(xiàn)頸部腫物____月/年”入院，完善甲狀腺超聲、細(xì)針穿刺活檢（或術(shù)中冰凍）等檢查后確診。于____日在全麻下行____手術(shù)，術(shù)后返回病房，目前生命體征平穩(wěn)，傷口敷料干燥，引流管（若有）在位通暢，引流量約____（描述性，如“少量淡血性液”）。2.當(dāng)前癥狀與體征：生命體征：體溫____℃，脈搏____次/分，呼吸____次/分，血壓____/____mmHg（數(shù)值用范圍或描述，避免具體4位以上）。傷口情況：頸部切口無滲血、滲液，皮膚無紅腫，縫線在位。吞咽與進(jìn)食：可進(jìn)____飲食（如溫涼流食、半流食），無明顯吞咽困難或嗆咳。聲音與呼吸：發(fā)音____（如“稍嘶啞”“正?！保瑹o呼吸困難。其他：有無頭暈、乏力，有無手足麻木（甲狀旁腺損傷可能）等。3.輔助檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功（如TSH、FT3、FT4）____（描述性，如“TSH略升高，考慮術(shù)后甲狀腺素替代不足”）；血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。影像學(xué)檢查：術(shù)前甲狀腺超聲提示“甲狀腺占位，TI-RADS分級____類”；術(shù)后超聲（若有）提示“頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)”。病理結(jié)果（若已出）：____（如“甲狀腺乳頭狀癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”）。三、護(hù)理評估（一）生理評估1.傷口與引流：切口愈合情況，引流液的量、顏色、性質(zhì)（如“引流液每日約____ml，由淡紅轉(zhuǎn)為淡黃色，量逐漸減少”）。2.吞咽與營養(yǎng)：進(jìn)食類型（流食/半流食/普食），有無吞咽疼痛、嗆咳，營養(yǎng)攝入是否充足。3.神經(jīng)功能：喉返神經(jīng)（聲音嘶啞、失音）、喉上神經(jīng)（飲水嗆咳）、甲狀旁腺（手足抽搐、麻木）的功能狀態(tài)。4.生命體征：體溫是否正常（有無術(shù)后吸收熱或感染），血壓、心率是否穩(wěn)定。（二）心理評估1.情緒狀態(tài)：患者對疾病的認(rèn)知程度，是否存在焦慮、恐懼（如擔(dān)心復(fù)發(fā)、頸部瘢痕影響外觀），睡眠質(zhì)量如何。2.應(yīng)對方式：家屬支持情況，患者是否主動參與護(hù)理計劃，對治療的依從性。（三）社會評估1.家庭支持：家屬對護(hù)理的配合度，經(jīng)濟(jì)情況是否影響后續(xù)治療（如長期服藥、復(fù)查的費(fèi)用）。2.知識掌握：對甲狀腺腫瘤術(shù)后康復(fù)、用藥及復(fù)查的了解程度，是否清楚左甲狀腺素鈉片的服用注意事項(xiàng)。四、護(hù)理問題與護(hù)理措施（一）主要護(hù)理問題1.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、頸部切口刺激有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：出血、窒息、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等3.焦慮：與對疾病預(yù)后擔(dān)憂、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)4.知識缺乏：缺乏甲狀腺腫瘤術(shù)后康復(fù)、用藥及復(fù)查相關(guān)知識（二）針對性護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理評估觀察：用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間。措施：體位指導(dǎo)：術(shù)后取半臥位，減輕頸部張力；避免頸部過度活動。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予止痛藥物（如非甾體類抗炎藥），觀察用藥效果及不良反應(yīng)。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂，分散注意力。2.并發(fā)癥預(yù)防與觀察出血：觀察切口敷料滲血情況，引流液的量（如短時間內(nèi)引流量突然增多、顏色鮮紅，提示活動性出血）。監(jiān)測生命體征，若患者面色蒼白、心率加快，及時報告醫(yī)生。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、頸部過頻活動。窒息：床旁備氣管切開包、負(fù)壓吸引裝置，保持呼吸道通暢。觀察呼吸頻率、節(jié)律，若出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸困難，立即配合醫(yī)生床邊搶救（如拆除縫線、清除血腫）。神經(jīng)損傷：觀察發(fā)音、飲水情況，指導(dǎo)患者發(fā)聲練習(xí)（如數(shù)數(shù)、讀詩），評估神經(jīng)功能恢復(fù)。嗆咳患者調(diào)整飲食為稠食，避免誤吸。甲狀旁腺功能減退：觀察手足麻木、抽搐，遵醫(yī)囑復(fù)查血鈣（如“血鈣略低，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑”）。指導(dǎo)進(jìn)食高鈣低磷食物（如牛奶、豆制品），避免高磷食物（如動物肝臟）。3.焦慮護(hù)理心理支持：主動溝通，講解疾病預(yù)后（如乳頭狀癌5年生存率高），介紹成功案例，增強(qiáng)信心。家庭支持：鼓勵家屬陪伴，了解患者需求，給予情感支持。4.健康教育指導(dǎo)飲食：術(shù)后：先溫涼流食（如米湯），逐漸過渡至半流食（如粥）、普食；避免辛辣、過熱食物。長期：根據(jù)病理類型調(diào)整碘攝入（如橋本相關(guān)腫瘤低碘飲食，乳頭狀癌術(shù)后正常飲食但避免過量海帶）；保證蛋白質(zhì)（雞蛋、魚肉）、維生素（果蔬）攝入?；顒樱盒g(shù)后當(dāng)日臥床，適當(dāng)活動四肢；1-2日坐起、下床，避免頸部劇烈轉(zhuǎn)動。出院后緩慢活動頸部（如側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)），促進(jìn)功能恢復(fù)。用藥：左甲狀腺素鈉片：晨起空腹服用，與早餐間隔30分鐘；不可自行增減藥量，遵醫(yī)囑調(diào)整。復(fù)查：出院后____時間（如1個月）復(fù)查甲功、超聲；出現(xiàn)頸部腫塊、聲音嘶啞加重及時就診。五、查房討論與總結(jié)（一）護(hù)理措施落實(shí)情況責(zé)任護(hù)士匯報：疼痛評分從____分降至____分，患者已掌握飲食及活動要點(diǎn)，焦慮情緒緩解。護(hù)士長點(diǎn)評：肯定有效措施，指出需改進(jìn)處（如甲狀旁腺觀察需更細(xì)致，健康教育需結(jié)合患者文化程度調(diào)整）。（二）下一步護(hù)理重點(diǎn)1.繼續(xù)觀察并發(fā)癥（尤其是術(shù)后48小時內(nèi)出血、窒息風(fēng)險），關(guān)注甲狀旁腺功能恢復(fù)。2.強(qiáng)化健康教育，確保患者掌握長期服藥、復(fù)查要點(diǎn)，提高依從性。3.關(guān)注心理狀態(tài)，針對焦慮情緒，聯(lián)合心理科提供支持。（三）特殊案例分享（可選）若涉及合并糖尿病、高齡患者，分享護(hù)理難點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)（如“高齡患者術(shù)后恢復(fù)慢，需加強(qiáng)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)家屬制作高蛋白流食”）。六、記錄人簽名______（責(zé)任護(hù)士）